Cura intrapartum e esito della gravidanza

Chiswick e Denison (Capitolo 24) osservano che le donne obese hanno maggiori probabilità di richiedere l’induzione del travaglio per una serie di motivi. Istituto Nazionale per la salute e l’eccellenza clinica (NICE) raccomanda l’uso di membrana spazzare e prostaglandina vaginale E2 seguita da rottura artificiale delle membrane e aumento syntocinon dove necessario. Tuttavia, nessuno studio finora ha esaminato specificamente l’idoneità di questi vari metodi in relazione al BMI materno. La dose e il metodo di somministrazione della prostaglandina utilizzata per la maturazione cervicale variano da paese a paese, ma ancora una volta nessuno studio ha esaminato in modo specifico se sia necessaria una dose variabile a seconda del peso.

È stato riportato che le donne obese con BMI>30 kg/m2 e BMI estremamente obesi> 40 kg/m2 le donne avevano maggiori probabilità di richiedere ossitocina pre-parto per l’aumento del travaglio dopo prostaglandina. Anche la dose totale di ossitocina richiesta era proporzionale al BMI. Pertanto, è stato ipotizzato che un aumento del fabbisogno di ossitocina possa essere spiegato da una ridotta contrattilità miometriale nelle donne obese e dal relativo aumento del volume di distribuzione nelle donne obese che può avere un effetto diluitivo sia sull’agente di maturazione delle prostaglandine che sull’ossitocina. Questo è davvero biologicamente plausibile .

Questioni circa la cura intrapartum e luogo di nascita sono state completamente esplorate da Edwards e Lim (Capitolo 25), suggerendo che, in linea con le linee guida stabilite, una dettagliata valutazione del rischio di ogni donna con BMI>30 kg/m2, deve essere effettuato e di un team multidisciplinare dovrebbe essere coinvolto nella cura di queste donne. Una politica di pianificazione del parto in un centro regionale o terziario, piuttosto che in piccole unità di maternità rurali, dovrebbe essere considerata in quanto non tutte le strutture di parto dispongono delle attrezzature per consentire agli operatori sanitari di prendersi cura in modo appropriato e sicuro delle donne obese in travaglio. L’attuazione di un”protocollo bariatrico”per identificare e mobilitare le attrezzature e le risorse necessarie per le donne con BMI>50 kg/m2 è suggerita per le unità di maternità che si prendono cura del partoriente obeso .

Richens et al. (Capitolo 26) fornire un resoconto dettagliato sul ruolo delle ostetriche nel sostenere queste donne del gruppo ad alto rischio che forniscono continuità di assistenza durante il periodo prenatale, intrapartum e la fase post-natale. Fondamentale per un’efficace assistenza alla maternità è la comprensione delle donne che ricevono assistenza e dei loro bisogni. I loro punti di vista e le loro convinzioni sono essenziali e dovrebbero essere adottate misure per garantire che ogni punto chiave sia loro comunicato. Ogni visita clinica prenatale dovrebbe avere un obiettivo chiaramente definito. Ostetriche sono in posizione unica per impegnarsi con le donne e guadagnare la loro fiducia per quanto riguarda la gestione del peso, smettere di fumare e mangiare sano. Il ruolo dell’ostetrica dovrebbe continuare durante il travaglio e l’assistenza post-natale. Durante quella fase, possono essere in grado di aiutare le donne a perdere peso incoraggiando l’allattamento al seno.

Milne e Lee (Capitolo 27) sottolineano che l’obesità è associata ad un aumento della mortalità materna ed è un fattore di rischio specifico per le morti associate all’anestesia. L’obesità è associata ad un aumentato rischio di malfunzionamento del sistema cardiovascolare a causa di comorbilità associate (pre-eclampsia, diabete, ecc.), difficoltà delle vie aeree, rischio di aspirazione e sfide tecniche alle tecniche anestetiche regionali. Ci dovrebbero essere linee guida chiaramente concordate tra le squadre ostetriche e anestetiche per garantire che tutte le donne ad alto rischio siano identificate prenatalmente e che siano state adeguatamente valutate dal team anestetico il prima possibile durante la gravidanza e un piano chiaro per la cura intrapartum. Il coinvolgimento precoce dell’anestesia nel travaglio può consentire il tempo per le tecniche epidurali o combinate spinale/epidurale che possono richiedere molto tempo nella situazione di emergenza. L’anestesia generale è potenzialmente pericolosa e deve essere effettuata solo da personale esperto e di alto livello. Devono essere disponibili attrezzature specializzate. La gestione nell’immediato periodo post-operatorio successivo al CS dovrebbe essere presa in considerazione in anticipo. C’è il rischio di una ventilazione inadeguata o di compromissione delle vie aeree dopo l’intervento chirurgico che porta a ipossiemia. Dovrebbe esserci una soglia bassa per ammettere queste donne in un’area ad alta dipendenza in grado di gestire i pazienti obesi. Il mantenimento dell ‘analgesia epidurale nel periodo post-operatorio può limitare la depressione respiratoria dovuta all’ uso di oppioidi e consentire una rapida instaurazione dell ‘ anestesia .

Quasi 3 milioni di nati morti accadono in tutto il mondo ogni anno . Dopo aver escluso le anomalie cromosomiche, le associazioni materne includono obesità, fumo e malattie del sistema endocrino, renale, cardiaco ed ematologico. Le infezioni rappresentano anche alcune perdite fetali. Black e Bhattacharya (Capitolo 28) chiariscono le prove intorno ai nati morti e all’obesità. Nei paesi economicamente ricchi, l’obesità dà il maggior contributo come è stato confermato dalla recente meta-analisi delle pubblicazioni di cinque paesi ad alto reddito con i più alti tassi di natimortalità che rivelano sovrappeso e obesità come i fattori di rischio modificabili più alti con un rischio attribuibile alla popolazione dell ‘ 8-18%. Le prove pubblicate più di recente suggeriscono che le donne obese hanno almeno due volte più probabilità di sperimentare un parto morto rispetto a quelle di peso normale. È plausibile che l’obesità sia una potenziale spiegazione per il recente aumento dei tassi di natimortalità poiché i livelli di obesità in aumento coincidono con questa tendenza. Inoltre, data la variazione delle strategie adottate per identificare il diabete gestazionale e la causa dei nati morti, è possibile che il diabete gestazionale non diagnosticato possa formare una percentuale significativa di quei nati morti che sono classificati come inspiegabili. Recenti ricerche sono indicative del ruolo della disfunzione placentare in una percentuale considerevole di nati morti nei paesi ad alto reddito con un rischio attribuibile alla popolazione del 23% nella prole, piccolo per l’età gestazionale e del 15% nella rottura della placenta. Poiché l’età media materna alla prima gravidanza è in aumento, questo fattore di rischio insieme all’obesità diventa sempre più importante nel tempo. Alti tassi di obesità possono parzialmente spiegare i più alti tassi di natimortalità associati alla privazione, che è ulteriormente complicata da cattive abitudini alimentari con attività fisica non ottimale che sono comuni sia nelle donne obese che in quelle di bassa classe socio-economica. Questo capitolo delinea chiaramente diverse strategie preventive per affrontare questa sfida.

L’esame della placenta è molto importante per chiarire l’impatto dei cambiamenti biochimici durante la gravidanza e come influisce sulla struttura placentare e sul benessere fetale. Evans (Capitolo 29) fornisce la prospettiva di un patologo in questo dibattito. Descrive le caratteristiche specifiche della placenta e le anomalie fetali osservate in associazione con il diabete, riconoscendo che questa è la singola presentazione più comune della donna obesa e sovrappeso durante la gravidanza. Ci sono evidenti marcatori di funzione alterata placentare visto nelle placente di donne obese con GDM. Più lavoro è necessario per migliorare la nostra comprensione del ruolo della placenta nei casi di nati morti inspiegabili.

Bick e Beake (Capitolo 30) ribadiscono che è importante considerare come essere sovrappeso o obesi durante la gravidanza può avere un impatto sulla salute post-natale di una donna e del suo bambino. Il più recente rapporto triennale sulle morti materne nel Regno Unito ha evidenziato in termini netti perché l’obesità è un problema di salute pubblica così cruciale: l’obesità è rimasta un fattore comune tra le donne decedute durante il 2006-2008 ed è stata associata a decessi per tromboembolia, sepsi e malattie cardiache; il 78% delle donne decedute in seguito a un evento tromboembolico erano sovrappeso o obese . È importante non trascurare questi fattori di rischio durante il periodo post-natale. Inoltre, le donne obese sono più a rischio di sperimentare problemi di salute comunemente sperimentati dopo il parto, come mal di schiena, affaticamento, incontinenza urinaria o fecale e depressione, e il dolore perineale è equivoco. L’eccessivo aumento di peso e la persistente ritenzione di peso durante il primo anno post-natale sono forti predittori di sovrappeso un decennio più tardi. Sono urgentemente necessarie strategie mirate per consigliare alle donne come ottenere una graduale perdita di peso e programmi di esercizio graduali potrebbero avere un impatto sui risultati successivi della gravidanza.