Parole chiave

Femorale, aneurisma, complicazione

Obiettivo di apprendimento

Per diagnosticare e gestire aneurismi dell’arteria femorale che sono raramente visti aneurismi periferici.

Introduzione

Gli aneurismi dell’arteria femorale sono entità non comuni che possono portare a complicazioni come embolia, trombosi, rottura e causare un aumento della mortalità e della morbilità . Sebbene l’aterosclerosi sia la causa più comune di aneurismi dell’arteria femorale, la precedente chirurgia ricostruttiva vascolare come l’endarterectomia e/o la patch plasty può portare alla progressione dell’aneurisma nel territorio dell’arteria femorale .

Riportiamo un vero aneurisma dell’arteria femorale comune sinistra che coinvolge la profonda biforcazione dell’arteria femorale in un paziente con una storia di tromboendarterectomia femorale sinistra e cerotto venoso plasty cinque anni fa.

Case Report

Un uomo di 57 anni con angina pectoris stabile è stato ammesso all’angiografia coronarica poiché il test dello stress da esercizio ha rivelato risultati elettrocardiografici ischemici. Il diabete mellito di tipo 2 e l’ipertensione esistevano oltre al fumo attivo. Aveva una storia di tromboendarterectomia dell’arteria femorale sinistra più cerotto plasty per claudicatio intermittente cinque anni fa. Una massa pulsatile è stata palpata nell’inguine sinistro nel nostro attuale esame fisico, per questo motivo è stata eseguita un’ecografia duplex arteriosa e un aneurisma dell’arteria femorale comune sinistra (CFA) (1.7 cm di larghezza) è stato rilevato. Quindi è stata eseguita un’angiografia coronarica transradiale destra che ha indicato una stenosi del 75% dell’arteria circonflessa sinistra distale. Nella stessa procedura, è stata eseguita un’arteriografia degli arti inferiori che ha rivelato un aneurisma CFA sinistro di tipo 2 che coinvolge l’ostio dell’arteria femorale profonda (DFA) (Figura 1). L’aneurisma CFA era nel sito della precedente endarterectomia e della patch plasty che indicava un’eziologia iatrogena. È stata eseguita un’angiografia a tomografia computerizzata multidetector (MSCT) per scansionare altri aneurismi arteriosi e confermare la relazione tra aneurisma e biforcazione DFA. L’angiografia MSCT ha rivelato che l’aneurisma CFA (1,7 cm di larghezza e 3,0 cm di lunghezza) copriva l’ostio della DFA e l’arteria femorale superficiale (Figura 2a e figura 2b). Non c’erano altri aneurismi nelle viste dell’angiografia MSCT. Dopo aver consultato il paziente con i chirurghi cardiovascolari, è stato pianificato il follow-up ecografico duplex e la lesione CX è stata trattata con stenting diretto tramite accesso transradiale. Al paziente è stata somministrata una doppia terapia anti-piastrinica con aspirina e clopidogrel, atorvastatina 40 mg, ramipril 2,5 mg e metoprololo 50 mg una volta al giorno. L’esame ecografico duplex è stato pianificato per 6 mesi dopo.

Discussione

I veri aneurismi dell’arteria femorale sono i secondi aneurismi arteriosi periferici più comuni dopo gli aneurismi dell’arteria poplitea. Anche se questi aneurismi sono rari, hanno il potenziale di trombosi, embolizzazione o rottura soprattutto nei casi di dilatazione aneurismatica progressiva . L’incidenza accurata della malattia è sconosciuta poiché gli articoli pubblicati riguardanti l’incidenza di veri aneurismi dell’arteria femorale sono casi segnalati . L’arteria femorale comune è il sito più colpito anche se le arterie femorali superficiali e profonde isolate sono raramente coinvolte . I veri aneurismi dell’arteria femorale sono spesso bilaterali e associati ad altri aneurismi nell’aorta addominale o nelle arterie poplitee . Gli aneurismi CFA sono classificati come tipo 1 e tipo 2 in base alla relazione tra l’aneurisma e la biforcazione CFA . L’aneurisma di tipo 2 CFA coinvolge l’ostio dell’arteria femorale profonda e la biforcazione dell’arteria femorale come si vede nel presente caso che complica le opzioni di terapia.

Gli aneurismi CFA sono solitamente asintomatici in circa il 50% dei pazienti. Una massa pulsatile nell’inguine interessato può essere l’unica scoperta nei casi asintomatici. L’ischemia acuta degli arti causata da trombosi acuta è riportata nel 15% dei casi mentre l’embolizzazione distale si verifica nello 0-26% dei pazienti con un’ampia gamma di incidenza. La rottura è una complicazione fatale di aneurismi CFA tuttavia è raramente visto con un’incidenza variabile tra il 10-14% . Il dolore all’inguine o alla coscia anteriore e la paresi nei gruppi muscolari correlati possono manifestarsi a causa della compressione delle strutture nervose adiacenti. La vena femorale comune può anche essere colpita che causerebbe l’edema degli arti inferiori e la stasi venosa in aneurismi estremamente grandi .

L’aterosclerosi è l’eziologia principale nella maggior parte dei casi con fattori di rischio predisponenti come il fumo, il sesso maschile e l’età avanzata . La micosi cronica e la sifilide possono anche coinvolgere la parete arteriosa e dare origine alla dilatazione aneurismatica nell’arteria. Allo stesso modo, i disturbi del tessuto connettivo come la malattia di Behçet e il lupus eritematoso sistemico possono indurre arterite cronica che successivamente progredisce verso la malattia aneurismatica . I veri aneurismi dell’arteria femorale sono anche associati all’eziologia iatrogena a seguito di procedure chirurgiche vascolari. La rottura della sutura, il distacco di un innesto anastomizzato, l’impianto di innesto di dimensioni inadeguate, le infezioni perioperatorie, l’ematoma e il danno dell’innesto perioperatorio possono portare alla formazione di un vero aneurisma iatrogeno. La patch venosa e la tromboendarterectomia possono provocare una dilatazione aneurismatica dell’arteria femorale come abbiamo osservato nel nostro paziente cinque anni dopo l’intervento chirurgico . Anche se gli aneurismi CFA con eziologia iatrogena di solito compaiono circa cinque anni dopo l’intervento chirurgico, possono essere visti in qualsiasi momento sul follow-up a lungo termine . Gli aneurismi veri CFA sintomatici e gli aneurismi CFA asintomatici con una larghezza superiore a 2,5 cm devono essere trattati con la ricostruzione chirurgica . Gli aneurismi più piccoli asintomatici con un’eziologia iatrogena devono essere seguiti da ultrasuoni duplex e/o angiografia MSCT da vicino.

In conclusione, i pazienti con una storia di chirurgia ricostruttiva vascolare inclusa tromboendarterectomia femorale e patch plasty devono essere sottoposti a screening per la vera formazione di aneurisma a fine periodo. Sebbene questi aneurismi iatrogeni si vedano raramente, possono verificarsi complicazioni pericolose per gli arti come trombosi acuta ed embolizzazione se non vengono trattate o non seguite.

Conflitto di interessi

Nessuno.

1. Kolde E, Rocha MF, Franco FC, Ornato SJTA (1998) Rottura dell’aneurisma dell’arteria femorale. Cir Vasc Angiol 14: 40-42.
2. Harbuzariu C, Duncan AA, Bower TC, Kalra M, Gloviczki P (2008) Profonda aneurisma dell’arteria femorale: associazione con malattia aneurismatica e ischemia degli arti. J Vasc Surg 47: 31-34.
3. Levi N, Schroeder TV (1997) Aneurismi arteriosclerotici dell’arteria femorale: una breve recensione. J Cardiovasc Surg 38: 335-338.
4. Gaylis H, Dewar G (1990) Aneurismi anastomotici: fatti e fantasia. Surg Annu 22: 317-341.
5. Mitchell ME, Carpenter JP (2001) Aneurisma dell’arteria poplitea. Terapia corrente in chirurgia vascolare. (4th edn), Mossby, Missouri, Stati Uniti d’America, 341-345.
6. Cutler BS, Darling RC (1973) Gestione chirurgica degli aneurismi arteriosclerotici femorali. Chirurgia 74: 764-773.Arroyo-Bielsa A, Rodríguez-Montalbán AI, Sáinz-González F (1995) Aneurismi aterosclerotici dell’arteria femorale comune. Angiologia 5: 251-256.
7. Koç Y, Güllü I, Akpek G, Akpolat T, Kansu E, et al. (1992) Coinvolgimento vascolare nella malattia di Behçet. J Reumatol 19: 402-410.Rigdon EE, Monajjen N (1992) Aneurismi dell’arteria femorale superficiale: una relazione di due casi e revisione della letteratura. J Vasc Surg 16: 790-793.