Sfondo

L’aterosclerosi si sviluppa più spesso gradualmente e lentamente, a partire dall’infanzia e procedendo verso l’età adulta con velocità variabile e suscettibilità alle complicanze. Il primo cambiamento strutturale che può essere rilevato nell’aterosclerosi è un aumento dell’IMT.
Spessore intima-media è un importante marcatore di rischio aterosclerotico. Tuttavia, questo aumento non è sinonimo di aterosclerosi subclinica, ma è correlato ad esso. Infatti, l’aumento dell’IMT è anche il risultato di processi non aterosclerotici come l’iperplasia delle cellule muscolari lisce e l’ipertrofia fibrocellulare che portano all’ipertrofia mediale e al rimodellamento arterioso compensativo. Pertanto questo processo può essere una risposta adattativa ai cambiamenti nel flusso, nella tensione della parete o nel diametro del lume.
L’ispessimento uniforme progredisce nei segmenti arteriosi diritti man mano che il paziente invecchia e tutti i noti fattori di rischio vascolare accelerano questo processo. Pertanto l’IMT è un importante marcatore di rischio aterosclerotico, ma non può essere accettato come fattore di rischio e non deve essere sottoposto a trattamento. (1)

I – Cosa valutare e in quali pazienti – Linee guida

Lo screening per le malattie delle arterie multisito è importante negli adulti asintomatici a rischio cardiovascolare moderato, così come nei pazienti ipertesi. (2, 3) Il clinico cerca prove di danno d’organo asintomatico, che possono determinare ulteriormente il rischio cardiovascolare e portare alla riclassificazione dei pazienti a rischio intermedio in categorie a basso o alto rischio. (4-6)

A) The European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: SCORE chart (2012)

Who: Soggetti con un rischio di malattia cardiovascolare fatale a 10 anni tra l ‘ 1% e il 5%, cioè quelli a moderato rischio cardiovascolare. Una grande percentuale di adulti di mezza età asintomatici appartiene a questa categoria.

Cosa: Per un’ulteriore valutazione del rischio cardiovascolare, questi pazienti devono essere considerati per la misurazione IMT e / o lo screening per le placche aterosclerotiche mediante ecografia dell’arteria carotide. Classe di indicazione IIa, livello di evidenza B.

B) The European Society of Cardiology (ESC)/European Society of Hypertension (ESH) guidelines (2013) SCORE Chart

Who: Hypertensive individuals at moderate risk.

Cosa: la misurazione IMT è consigliata in una ricerca di danni agli organi bersaglio; il danno vascolare asintomatico potrebbe essere rilevato con la scansione ad ultrasuoni delle arterie carotidi alla ricerca di ipertrofia vascolare o aterosclerosi asintomatica. Il danno è definito come la presenza di IMT >0,9 mm o placca. Gli altri marcatori di danno vascolare asintomatico (organo bersaglio) sono: pressione di impulso ≥ 60 mmHg, velocità dell’onda di impulso carotide-femorale > 10 m / s e indice caviglia-brachiale< 0.9.

Perché: Ci sono prove che il danno asintomatico dell’organo bersaglio predice la morte cardiovascolare indipendentemente dal PUNTEGGIO. Classe di indicazione IIa, livello di evidenza B.

C) L’American Society of Ecocardiography (ASE) (2012); Framingham Risk Score

Oms: Pazienti a rischio intermedio: 6-20% rischio a 10 anni di infarto miocardico o morte per malattia coronarica senza malattia coronarica accertata o suoi equivalenti, quelli con una storia familiare di malattia cardiovascolare prematura in un parente di primo grado, individui di età inferiore a 60 anni con gravi anomalie in un singolo fattore di rischio che altrimenti non sarebbero candidati alla farmacoterapia e donne di età inferiore a 60 anni con almeno due fattori di rischio. (7)

Cosa: Scansione ad ultrasuoni carotidea utile per affinare la valutazione del rischio di malattie cardiovascolari.

D) Le linee guida ACC/AHA sulla valutazione del rischio cardiovascolare (2013)

L’ecografia vascolare (misurazione IMT) non è raccomandata per la misurazione di routine nella pratica clinica per la valutazione del rischio per un primo evento di malattia cardiovascolare aterosclerotica. (8) Non sono raccomandati studi seriali di IMT per valutare la progressione o la regressione in singoli pazienti. (9)

II – Intima-media thickness measurement

L’esame della parete carotidea offre ad ogni clinico l’opportunità di valutare le alterazioni subcliniche nella struttura della parete che precedono e prevedono futuri eventi clinici cardiovascolari. L’ecografia B-mode è un metodo non invasivo, sicuro, facilmente eseguibile, riproducibile, sensibile, relativamente economico e ampiamente disponibile per il rilevamento delle prime fasi dell’aterosclerosi ed è accettato come uno dei migliori metodi per la valutazione della struttura della parete arteriosa.
IMT è definito come un modello a doppia linea visualizzato da echo 2D su entrambe le pareti dell’arteria carotide comune (CCA) in una vista longitudinale. Due linee parallele (bordi anteriori di due confini anatomici) lo formano: interfacce lumen-intima e media-avventizia – Fig. 1.

Figura 1. Spessore intima-media (IMT) definizione – IMT è misurata come la distanza tra le interfacce lumen-intima (linea gialla) e media-avventizia (linea rosa).

Figura 2. Posizione corretta per la misurazione IMT.

III – Sfide e raccomandazioni attuali per la misurazione IMT

Uno dei principali problemi nell’interpretazione dei risultati IMT degli studi clinici è rappresentato dalle differenze nella metodologia di misurazione. Queste discrepanze possono riferirsi a uno o più di questi parametri: la definizione precisa del segmento carotideo indagato, l’uso di IMT medio o massimo, la misurazione della parete vicina e lontana o solo IMT della parete lontana, l’insonazione ad una singola o diversa angolazione, utilizzando il tracciamento manuale o un software automatizzato, comprese placche carotidee o meno e misure uni o bilaterali. (10-12)
Per evitare questo problema sono stati sviluppati standard per la misurazione IMT.

Tipo di apparecchiatura

• Sistema B-mode ad alta risoluzione (l’imaging B-mode è preferito rispetto all’imaging M-mode), dotato di un trasduttore lineare>7 MHz con compressione minima (<10:1) e ingombro di almeno 3 cm.

Impostazioni dell’apparecchiatura

• Profondità di messa a fuoco (30-40 mm), frame rate (>15-25 Hz) e impostazioni di guadagno regolate in modo ottimale per facilitare il rilevamento dei bordi;
• Chiaro segnale elettrocardiografico a 3 conduttori;
• L’uso di una funzione di zoom è scoraggiato (la maggior parte degli studi relativi all’IMT agli eventi cardiovascolari non ha utilizzato immagini ingrandite).

Cosa includere nell’osservazione

• Inclusione della biforcazione carotidea nel piano dell’immagine che funge da punto di riferimento per fornire misurazioni seriali accurate;
• Misurazione IMT lungo un segmento dell’arteria privo di placca aterosclerotica con interfacce lumen-intima e media-avventizia chiaramente definite (Fig. 2);
• è richiesto un segmento arterioso dritto di 10 mm di lunghezza;
• IMT misurato in triplice copia;
• La parete più lontana dell’arteria carotide comune è preferita. (13)

Come condurre l’osservazione

• parete Arteriosa segmenti valutato in senso longitudinale e perpendicolare al fascio di ultrasuoni;
• Laterale posizione della sonda (migliore risoluzione per l’acquisizione di immagini per la IMT di misura) e si è preferito;
• Insonation da più angolazioni non è raccomandato;
• posizione Orizzontale dell’arteria con l’immagine del settore per ottimizzare la visualizzazione del lume-intima interfaccia;
• Misurazione IMT ad una distanza di almeno 5 mm al di sotto dell’estremità distale della CCA (l’IMT potrebbe anche essere misurata alla biforcazione carotidea e al bulbo dell’arteria carotide interna, ma i valori dovrebbero essere forniti separatamente).

Come misurare

• Misurazione automatica o semiautomatica IMT, online o offline (il programma di rilevamento dei bordi semiautomatico consente al lettore di modificare i bordi tracciati se necessario);
• La misurazione punto a punto di IMT non è raccomandata;
• Deve essere misurato anche il diametro CCA (inter-avventiziale e intraluminale) (si correla in modo significativo con l’IMT);
• IMT misurato all’estremità-diastole (onda R).

trattamento

• IMT valori mediati;
• Media IMT valori sono preferiti (più riproducibili, di massimo valori; massima IMT può riflettere fasi più avanzate con focale ispessimento o di una targa o di rappresentare un errore di campionamento);
• Maggiore riproducibilità di IMT misura in cui i valori da destra e sinistra CCA combinati (14); la maggior parte dei punti di dati per i valori più alti sul lato sinistro. (15)

Manutenzione dell’apparecchiatura

• US phantom deve essere utilizzato ogni sei mesi o anno e dopo qualsiasi modifica del sistema per determinare la precisione e la risoluzione assiale e laterale del trasduttore;
• Memorizzazione di immagini digitali direttamente su supporti digitali dal sistema ad ultrasuoni.

IV – Valori normali rispetto a valori anormali

I valori IMT normali e gli intervalli di riferimento dipendono dall’età e dal sesso – c’è un significativo aumento costante dell’IMT con l’avanzare dell’età in tutti i segmenti carotidei (16-18) e valori IMT significativamente più alti negli uomini rispetto alle donne-Tabella 1.

Tabella 1. Valori IMT normali-mediana (P50), 25 ° e 75 ° percentile (P) Valori IMT per uomini e donne in diverse categorie di età, separatamente per destra (A) e sinistra (B) CCA. (1)

destra

Età	P25	P50	P75
Uomini <30	0.39	0.43	0.48
Uomini 31-40	0.42	0.46	0.50
Uomini 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. La relazione di IMT con il rischio cardiovascolare è continua e la dicotomizzazione di questo parametro (cioè la determinazione di un valore IMT di soglia) sarebbe errata. Tuttavia, va notato che nelle ultime linee guida sull’ipertensione ESH/ESC (2013), la carotide IMT > 0,9 mm è stata riconfermata come marker di danno d’organo asintomatico, sebbene sia stato dimostrato che nei pazienti di mezza età e anziani i valori soglia che indicano un alto rischio cardiovascolare sono più alti. (19,20)
L’American Society of Echography (ASE) task force raccomanda che IMT ≥ 75th percentile è considerato alto e indicativo di un aumento del rischio cardiovascolare. I valori dal 25 ° al 75 ° percentile sono considerati medi e indicativi di rischio cardiovascolare invariato. I valori ≤ 25 ° percentile sono considerati bassi e indicano un rischio cardiovascolare inferiore al previsto.
Ci sono anche suggerimenti di cut-off più conservativi: valori IMT ≥ 97,5 ° percentile aggiustato per età da definire come anormali (e predittivi di aumento del rischio vascolare). Il motivo è che in un ampio studio trasversale, l’associazione di CCA-IMT con rischio vascolare è stata trovata presente solo per valori che rientrano nel quintile più alto dei valori di popolazione.

Conclusioni

Lo spessore intima-media è accettato come marker di aterosclerosi subclinica e lo screening IMT può aiutare il clinico a riclassificare una percentuale sostanziale di pazienti a rischio cardiovascolare intermedio in una categoria di rischio inferiore o superiore. Al fine di implementare lo screening IMT nella nostra pratica quotidiana, tuttavia, dovremmo essere consapevoli degli standard di misurazione, come sono descritti qui.