Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
risultati Normali
tassi di Morbilità e mortalità
Alternative
Definizione
La storia di salute è una raccolta organizzata di informazioni uniche per un individuo. Aspetti rilevanti della storia includono biografico, demografico,
TERMINI CHIAVE
Olistico— Relativi a tutti gli aspetti del paziente, compresi i fattori biologici, psicosociali e culturali.
Soggettivo-Influenzato dalla prospettiva del fornitore di informazioni; potenzialmente distorto.
dati fisici, mentali, emotivi, socioculturali, sessuali e spirituali.
Scopo
La storia sanitaria aiuta sia gli individui che gli operatori sanitari fornendo informazioni essenziali che aiuteranno con la diagnosi, le decisioni di trattamento e la creazione di fiducia e rapporto tra laici e professionisti medici. Le informazioni aiutano anche a determinare la linea di base di un individuo, o ciò che è normale e previsto per quella persona.
Demografia
Ogni persona dovrebbe avere una storia di salute approfondita registrata come componente di un esame fisico periodico. Questi si verificano frequentemente (mensilmente all’inizio) nei neonati e raggiungono gradualmente una frequenza di una volta all’anno per adolescenti e adulti.
Descrizione
L’intervista clinica è il metodo più comune per ottenere una storia di salute. Quando una persona o un rappresentante designato può comunicare in modo efficace, il colloquio clinico è un mezzo prezioso per ottenere informazioni.
Le informazioni che comprendono la storia di salute possono essere ottenute da precedenti record di una persona, l’individuo, o, in alcuni casi, altri significativi o custodi. La profondità e la lunghezza del processo di anamnesi sono influenzate da fattori quali lo scopo della visita, l’urgenza del reclamo o della condizione, la volontà o la capacità della persona di fornire informazioni e l’ambiente in cui vengono richieste le informazioni. Quando le circostanze lo consentono, una storia può essere olistica e completa, ma a volte è possibile solo una rapida revisione dei fatti più pertinenti. Nei casi in cui il processo di raccolta della storia deve essere abbreviato, la storia si concentra sulle esperienze mediche di una persona.
Le storie di salute possono essere organizzate in vari modi. Spesso un ospedale o una clinica fornirà un modulo, un modello o un database informatico che funge da guida e strumento di documentazione per la cronologia. Generalmente, il primo aspetto coperto dalla storia è l’identificazione dei dati.
L’identificazione o i dati demografici di base includono fatti come:
- nome;
- sesso;
- età;
- data di nascita;
- occupazione;
- struttura familiare o modalità di vita; e
- fonte di riferimento.
Una volta raccolti i dati identificativi di base, la cronologia affronta il motivo della visita corrente in dettaglio. Il motivo della visita è talvolta indicato come il reclamo principale o il reclamo che presenta. Una volta stabilito il motivo della visita, vengono richiesti ulteriori dati chiedendo dettagli che forniscano un quadro più completo della situazione clinica attuale. Ad esempio, nel caso del dolore, devono essere registrati aspetti come posizione, durata, intensità, fattori precipitanti, fattori aggravanti, fattori di alleviamento e sintomi associati. Il quadro completo o la storia che accompagna la denuncia principale è spesso indicato come la storia della malattia attuale (HPI).
La revisione dei sistemi è un metodo utile per raccogliere informazioni mediche in modo ordinato. Questa recensione è una serie di domande sulle esperienze mediche attuali e passate della persona. Di solito procede da informazioni generali a specifiche. Una registrazione approfondita delle date rilevanti è importante nel determinare la rilevanza di malattie o eventi passati alla condizione attuale. Una revisione dei sistemi segue tipicamente un ordine testa a piedi.
I nomi delle categorie nella revisione dei sistemi può variare, ma generalmente consiste in variazioni nell’elenco riportato di seguito:
- testa, occhi, orecchie, naso, gola (HEENT);
- cardiovascolari;
- respiratorio;
- gastrointestinale;
- genito-urinario;
- tegumentaria (pelle);
- muscolo-scheletrico, compresi i giunti;
- endocrino;
- sistema nervoso, inclusi componenti centrali e periferici; e
- mentale, inclusi problemi psichiatrici.
La storia medica passata e attuale include dettagli sui farmaci assunti dalla persona, nonché allergie, malattie, ricoveri, procedure, gravidanze, fattori ambientali come l’esposizione a sostanze chimiche, tossine o agenti cancerogeni e abitudini di mantenimento della salute come l’autoesame mammario o testicolare o immunizzazioni.
Un esempio di una serie di domande potrebbe includere quanto segue:
- Come stanno le orecchie?
- Hai problemi di udito?
- Hai mai avuto problemi con le orecchie o con l’udito?
Se un individuo indica una storia di difficoltà uditive, questo richiederebbe ulteriori domande su farmaci, interventi chirurgici, procedure o problemi associati relativi alla condizione attuale o passata.
Oltre a identificare i dati, la denuncia principale e la revisione dei sistemi, una storia sanitaria completa include anche fattori come la vita familiare e sociale di una persona, la storia medica familiare, malattie mentali o emotive o fattori di stress, abitudini dannose o benefiche come il fumo o l’esercizio fisico e aspetti della cultura, della sessualità e della spiritualità I medici adattano anche il loro stile di intervista all’età, alla cultura, al livello di istruzione e agli atteggiamenti delle persone intervistate.
Diagnosi / Preparazione
Le informazioni ottenute dall’intervista sono soggettive, quindi è importante che l’intervistatore valuti il livello di comprensione, istruzione, capacità comunicative, potenziali pregiudizi o altre informazioni che possono influenzare una comunicazione accurata. Formazione approfondita e la pratica in tecniche di intervistare come porre domande a risposta aperta, ascoltare in modo efficace, e si avvicina argomenti sensibili come l “abuso di sostanze, dipendenza chimica, violenza domestica, o pratiche sessuali assiste un medico per ottenere la massima quantità di informazioni senza sconvolgere la persona in discussione o interrompere l” intervista. L’intervista dovrebbe essere preceduta da una revisione del grafico e da un’introduzione del clinico. Il professionista sanitario dovrebbe spiegare la portata e lo scopo del colloquio e fornire privacy per la persona intervistata. Altri dovrebbero essere presenti solo con il consenso della persona.
Aftercare
Una volta completata una cronologia dello stato di salute, la persona interrogata e l’esaminatore dovrebbero rivedere i risultati pertinenti. Un professionista della salute dovrebbe
CHI ESEGUE LA PROCEDURA E DOVE VIENE ESEGUITA?
Una storia di salute è meglio ottenuto da un medico che ha la formazione per apprezzare sfumature e dettagli che possono essere trascurati da quelli con meno formazione. Altri operatori sanitari come assistenti medici e infermieri hanno una formazione simile ma un po ‘ limitata. Le storie di salute sono di solito ottenute in studi professionali o ospedali. Occasionalmente, sono ottenuti in case private o sul campo.
discutere eventuali raccomandazioni per il trattamento o visite di follow-up. Suggerimenti o istruzioni speciali dovrebbero essere messi per iscritto. Questa è anche un’opportunità per le persone di porre domande rimanenti sui propri problemi di salute.
Rischi
Non ci sono praticamente rischi associati con l’ottenimento di una storia di salute. Solo le informazioni vengono scambiate. Il rischio è potenziale imbarazzo se i dettagli riservati sono distribuiti in modo inappropriato. Occasionalmente, un pezzo utile di informazioni o dati possono essere trascurati. In un certo senso, le complicazioni possono derivare dai risultati di una storia di salute. Questi di solito innescano ulteriori indagini o iniziano il trattamento. Di solito sono molto più vantaggiosi che negativi in quanto spesso iniziano un processo di trattamento e recupero.
Risultati normali
I risultati normali di una storia di salute corrispondono all’aspetto e al normale funzionamento del corpo. I risultati anormali di una storia di salute includono tutti i risultati che indicano la presenza di un disordine, di una malattia, o di una circostanza di fondo.
Tassi di morbilità e mortalità
La malattia e la disabilità sono identificate durante il corso di ottenere una storia di salute. Non ci sono praticamente rischi associati allo scambio verbale di informazioni.
Alternative
Non ci sono alternative che sono efficaci come ottenere una storia completa di salute. L’unica vera alternativa è saltare la cronologia. Ciò consente alla malattia
DOMANDE DA PORRE AL MEDICO
- Quali sono le tue interpretazioni della mia storia, sia normale che anormale?
- Cosa è cambiato da quando è stata ottenuta l’ultima storia di salute?
- Cosa consiglia come risultato della sua interpretazione delle informazioni ottenute in questa storia di salute?
- Quando si desidera ripetere la cronologia della salute?
e altri processi patologici o degenerativi per passare inosservati. A lungo termine, questo non è favorevole alla salute ottimale.
Risorse
LIBRI
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ALTRO
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