Articolo di Recensione – la Ricerca Biomedica (per il 2017), Volume 28, numero 9

Sviluppi nei trattamenti di ulnare coronoid frattura del processo

Hongwei Chen* e Guolin Wu

Dipartimento di Ortopedia, Yiwu Ospedale Centrale di Yiwu, Provincia di Zhejiang, Cina

*Autore Corrispondente: Hongwei Chen
Dipartimento di Ortopedia
Ospedale centrale di Yiwu, PR Cina

Accettato l ‘ 11 gennaio 2017

Abstract

La frattura del processo coronoide ulnare (UCP) è una frattura intraarticolare complessa, ma non comune nella pratica clinica. Durante gli interventi chirurgici, è difficile esporre il processo coronoide a causa di complicate strutture anatomiche circostanti. Inoltre, la frattura UCP ha anche una varietà di complicanze cliniche. Pertanto, i suoi trattamenti sono stati una sfida e un focus negli studi clinici. Allo stato attuale, è ampiamente accettato che sia necessario un trattamento chirurgico precoce per la frattura UCP. Sono stati proposti diversi approcci chirurgici e tecniche di fissazione. Tuttavia, l’approccio/tecnica ottimale rimane ancora poco chiaro. In questo studio, la classificazione delle fratture UCP, gli approcci chirurgici, le tecniche di fissazione interna e altre questioni rilevanti sono state riviste con l’obiettivo di migliorare l’efficacia terapeutica della frattura UCP e ridurre le sue complicanze.

Parole chiave

Processo coronoide ulnare, Frattura, Complicazione, Terapia.

Introduzione

La frattura del processo coronoide ulnare (UCP), un tipo di frattura non comune nella pratica clinica, è una frattura intraarticolare complessa. Il meccanismo patogeno della frattura UCP è molto complicato e quindi di solito viene diagnosticato erroneamente o trascurato. Inoltre, è difficile esporre UCP durante gli interventi chirurgici a causa delle complicate strutture anatomiche circostanti e di solito ha molte complicazioni cliniche. A causa dei fattori di cui sopra, frattura UCP è stato un focus negli ultimi anni. UCP è la struttura ossea più importante responsabile del mantenimento della stabilità dell’articolazione del gomito e cruciale per la stabilità dell’asse dell’articolazione del gomito, la rotazione posteromediale e posterolaterale e la prevenzione del cubito varo . La perdita funzionale di UCP a causa di una frattura spesso causa instabilità articolare. Difetti ossei nella frattura UCP significano la perdita di stabilità dei tessuti molli circostanti . Attualmente, è ben riconosciuto che UCP svolge un ruolo importante nella stabilità del gomito. Tuttavia, c’è ancora polemica sul trattamento chirurgico della frattura UCP. È dannoso per i pazienti con instabilità dell’articolazione del gomito se non viene condotto un trattamento definito. I medici hanno riconosciuto l’importanza del processo coronoide nella stabilità del gomito articolare e quindi sono state sviluppate strategie crescenti per i suoi trattamenti che raggiungono un’efficacia favorevole . In questa recensione, abbiamo brevemente riassunto gli studi sui trattamenti della frattura UCP.

Classificazione della frattura UCP

I trattamenti sono distinti tra diversi tipi di frattura UCP. È importante selezionare il metodo di trattamento e fissazione ossea per il recupero della stabilità dell’articolazione del gomito, che richiede la comprensione accurata della classificazione della frattura UCP e dei meccanismi della lesione dell’articolazione del gomito.

Il sistema di classificazione della frattura UCP di Regan-Morrey è comunemente usato . Si basa sulla dimensione dei frammenti di frattura per classificare le fratture UCP in tipo I (avulsione della punta coronoide), tipo II (frattura singola o fratture multiple, meno del 50% del coronoide coinvolto) e tipo III (frattura di oltre il 50% del coronoide) frattura UCP. Ogni tipo è ulteriormente suddiviso in sottotipi A e B in base alla presenza di spostamento della frattura. Questa classificazione si basa sull’altezza del frammento. Sottolinea l’importanza dell’altezza coronoide nella stabilità dell’articolazione del gomito, ma il meccanismo della frattura UCP e la posizione della frattura coronoide non vengono presi in considerazione. Considerando che la frattura coronoide potrebbe coinvolgere la punta, la faccetta anteromediale e basale del coronoide, O ‘ Driscoll et al. proposto un nuovo sistema di classificazione che classifica la frattura UCP in tre tipi in base alla posizione anatomica delle fratture. Ogni tipo è ulteriormente suddiviso in diversi sottotipi. La frattura di tipo I si riferisce alla frattura della punta coronoide, che non supera il tubercolo sublime o il corpo coronoide in generale, ed è per lo più attaccata alla capsula articolare e associata a una terribile triade di gomito. In base alle dimensioni dei frammenti di frattura della punta coronoide, le fratture di tipo I sono suddivise in due sottotipi (≥ 2 mm e >2 mm). Il tipo II si riferisce alle fratture anteromediali e spesso presenta lesioni del legamento collaterale laterale e instabilità rotatoria posteromediale dell’articolazione del gomito. Il sottotipo IIa non coinvolge la punta e coinvolge l’area che va dalla punta mediale al tubercolo sublime anteriore. La linea di frattura del sottotipo 2 si estende dalla frattura del sottotipo IIa alla punta coronoide. Sottotipo IIC coinvolge il bordo anteromediale e il tubercolo sublime (dove è attaccato il fascio anteriore del legamento collaterale mediale MCL). Il tipo III si riferisce ad una frattura del basalto che comprende l’altezza più di 50% del corpo coronoide e generalmente non ha lesione del tessuto molle. Sottotipo IIIa coinvolge solo il processo coronoide, di solito presentando frattura sminuzzata; Il sottotipo IIIb è complicato con frattura olecranica che si estende al corpo coronoide o alla base. La classificazione di O’Driscoll sottolinea il significato della faccetta mediale del processo coronoide e collega anche le morfologie delle fratture coronoidi al tipo di lesione, che fornisce una migliore guida per la selezione clinica dell’approccio chirurgico appropriato e del metodo di fissazione, e quindi offre istruzioni per il trattamento del trauma dell’articolazione del gomito. Reichel et al. misurato i processi coronoidi in 8 campioni freschi e identificato tre creste (mediale, intermedio e laterale) per quanto riguarda l’anatomia del processo coronoide nativo. Hanno anche scoperto che la frattura di tipo I di Regan-Morrey e la frattura della punta o anteromediale nel sistema di classificazione di O’Driscoll sono generalmente correlate alle lesioni di una cresta. La frattura di tipo I di Regan-Morrey è principalmente associata a lesioni della cresta intermedia accompagnate da lesioni alla cresta mediale o laterale, causando una maggiore instabilità dell’articolazione del gomito. La frattura di tipo Regan-Money III è spesso associata a lesioni a tre creste che causano grave instabilità. Hanno ipotizzato che le lesioni a diverse creste siano associate a diversi meccanismi di lesioni. Reichel et al. proposto un concetto sulla lesione alla cresta superficiale coronoide, che fornisce ulteriori informazioni alla classificazione O’Driscoll. Ciò dimostra anche che vi è una limitazione nella classificazione Regan-Morrey. Tuttavia, c’è ancora differenza tra modelli sperimentali e lesioni reali. Attualmente, la classificazione O’Driscoll è accettata e riconosciuta come una nuova guida. Ipotizziamo che i medici dovrebbero anche considerare il tipo di fratture, la dimensione dei frammenti e il meccanismo della lesione, nonché le lesioni tissutali associate all’articolazione del gomito per le analisi complete e il processo decisionale clinico.

Trattamenti conservativi

La frattura UCP è causata principalmente da gravi lesioni ad alta energia e spesso accompagnata da fratture dei raggi del capitulum e dell’olecroanon, lussazione posteriore dell’articolazione del gomito e lesioni dei legamenti collaterali mediali e laterali. È più comune nei giovani adulti. La frattura UCP ha spesso un coinvolgimento concomitante di ossa e legamenti. Pertanto, è meno probabile impiegare trattamenti conservativi per la frattura UCP. Tuttavia, Pugh et al. proposto che i trattamenti conservativi sono fattibili per i pazienti che hanno seguenti presentazioni radiografiche: 1) Il movimento dell’articolazione humeroulnar e humeroradial raggiunge la riduzione centrale concentrica. 2) La gamma di estensione del gomito raggiunge i 30°; l’articolazione ha una stabilità adeguata; i pazienti possono eseguire esercizi funzionali 2-3 settimane dopo la fissazione; 3) La frattura della testa radiale non presenta dislocazione o ha una lieve dislocazione (<25%), che non influisce sull’attività funzionale dell’avambraccio. 4) Il frammento di frattura coronoide è piccolo. Beingessner et al. ha condotto uno studio autoptico e ha scoperto che la frattura coronoide di tipo I di Regan-Morrey ha avuto un impatto limitato sull’articolazione del gomito e non è stata necessaria una fissazione.

Guitton et al. descritto terribile triade lesione del gomito in 4 pazienti che sono stati trattati con riduzione chiusa seguita da fissazione stecca, e tre di loro hanno avuto buoni risultati. Hanno concluso che i trattamenti conservativi erano fattibili in pazienti con lesioni a bassa energia o insistendo su trattamenti conservativi. Per piccoli frammenti coronoidi isolati, i trattamenti conservativi sono adatti a pazienti senza lesioni legamentose concomitanti quando l’articolazione del gomito può flettersi ed estendersi stabilmente. Tuttavia, è meglio limitare la fissazione esterna dell’articolazione del gomito entro 3 settimane perché una fissazione lunga può causare una riduzione dell’intervallo di movimento del gomito e una grave rigidità.

Trattamenti chirurgici

Attualmente esistono diverse strategie per il trattamento chirurgico della frattura UCP. La maggior parte dei medici postula che la riduzione e la fissazione sono necessarie quando i frammenti di frattura UCP coinvolgono il 50% del processo coronoide . Con l’aumento delle dimensioni dei frammenti, aumentano le possibilità di dislocazione del gomito, fallimento del trattamento e rigidità articolare . Tuttavia, ci sono molte controversie riguardanti il trattamento per la frattura coronoide di tipo I di Regan-Morrey. Cohen ha proposto che non vi era alcuna necessità di riparare Regan-Morrey tipo I frattura coronoide se la stabilità della testa radiale e legamento collaterale laterale potrebbe essere raggiunto. Ad oggi, nessuno studio ha dimostrato che la riparazione della capsula articolare anteriore e la frattura coronoide di tipo I possono aumentare la stabilità dell’articolazione del gomito. O’Driscoll et al. trovato che le articolazioni con isolato Regan-Morrey tipo I frattura coronoide erano simili alla normale articolazione del gomito nella stabilità. Quando sono presenti concomitanti fratture della testa radiale e lesioni del legamento collaterale laterale, il restauro non ha quasi alcun impatto sulla stabilità dell’articolazione del gomito. Ulteriori indagini biomeccaniche rivelano che la fissazione è necessaria per la frattura UCP indipendentemente dalla dimensione del frammento della frattura coronoide . Anello et al. valutato retrospettivamente 11 pazienti con terna lesioni del gomito: sette hanno mostrato gomito ri-dislocazione, dopo che l’intonaco della fissazione; cinque sono stati trattati con fissazione interna della testa radiale; quattro ricevuto la resezione della testa radiale; tre ricevute di riparazione del legamento collaterale laterale; nessuno ha ricevuto la fissazione della coronoid frattura; tutti i pazienti hanno mostrato ri-dislocazione in seguito a trattamenti chirurgici. Zeiders e Patel hanno proposto che la riparazione delle fratture coronoidi di tipo I di Regan-Morrey fosse importante quanto la riparazione delle fratture di tipo II e III. Un trattamento deve essere effettuato e determinato in base al meccanismo della lesione, al tipo di lesioni, alla stabilità delle articolazioni e ad altre lesioni rilevanti. Per i pazienti che non possono eseguire esercizi funzionali precoci e non rispondono a trattamenti conservativi, devono essere impiegati il trattamento chirurgico e la fissazione.

Selezione dell’approccio chirurgico

Approccio al gomito laterale

Pugh et al. trovato che la maggior parte delle strutture danneggiate nelle terribili lesioni triade del gomito potrebbe essere riparato da un intervento chirurgico con approccio laterale da solo. L’intervento chirurgico con approccio laterale può riparare la frattura coronoide, la frattura della testa radiale e la lesione legamentosa laterale, che ripristinano i risultati funzionali favorevoli e gli intervalli di movimento articolare postoperatorio. Come descritto da Ring e Jupiter, era molto difficile eseguire una fissazione anteriore-posteriore con viti usando l’approccio laterale, anche se poteva esporre il processo coronoide quando l’estensore carpi radialis e il brachiale venivano sollevati dall’omero distale e la testa radiale veniva allungata o spostata in caso di sublussazione dell’articolazione del gomito. Un approccio laterale per la frattura coronoide ha ancora una limitazione nell’esposizione di un campo chirurgico adeguato. Pertanto, è necessario condurre un’analisi adeguata e una valutazione completa prima dell’intervento chirurgico, e il piano chirurgico individualizzato dovrebbe essere effettuato in base alla condizione della malattia preoperatoria.

Approccio al gomito anteriore

Han et al. utilizzato un approccio anteriore nel trattamento di 11 pazienti che avevano frattura coronoidea di tipo Regan e Morrey III senza instabilità del valgo o del varo. Il periodo mediano di follow-up è stato di 21 mesi. La guarigione delle fratture è stata soddisfacente e il punteggio medio di Mayo è stato di 92,3. Reichel et al. trattati 6 pazienti con terribile triade con approccio arco anteriore modificato per Regan-Morrey tipo II e III fratture coronoidi, in combinazione con un approccio laterale per fissare la testa radiale e legamento collaterale laterale. Risultati favorevoli sono stati ottenuti dopo l’intervento. L’intervallo medio di estensione e flessione era superiore a 30°-130° e l’intervallo di pronazione e supinazione era superiore a 50°/50°. L’instabilità dell’articolazione del gomito e l’ossificazione ectopica non sono state osservate durante il follow-up di 15 settimane. L’approccio anteriore è l’approccio più diretto al processo coronoide con cui è possibile eseguire la riduzione anatomica aperta e la fissazione. L’approccio anteriore è più adatto per la frattura UCP con processo coronoide isolato. Nelle lesioni reali del gomito, la frattura coronoide isolata non è comune e spesso accompagnata dalla frattura della testa radiale e dalle lesioni dei legamenti collaterali mediali e laterali. È una lesione complessa dell’osso e del legamento. Oltre all’approccio anteriore, altri approcci chirurgici sono spesso combinati per il trattamento delle fratture coronoidi.

Approccio al gomito mediale

O’Driscoll et al. ha riferito che la riduzione e la fissazione interna attraverso l’approccio mediale era necessaria per le fratture delle faccette anteriore e mediale coronoide, perché le faccette anteriore e mediale del processo coronoide sono attaccate al fascio anteriore del legamento collaterale mediale e svolgono un ruolo importante nella prevenzione contro il varo. In uno studio su Taylor e Scham, il processo coronoide è stato esposto elevando l’intero pronatore flessore dell’ulna interna, sebbene necessitasse di un’ampia dissezione. Huh et al. proposto che questo approccio richiesto dissezione del flessore ulnare carpi tra due teste, nonché adeguata decompressione e dissociazione del nervo ulnare. Nella maggior parte delle articolazioni del gomito, i rami del fascio dovrebbero essere tagliati. Il suo nome deriva da usato più anteriore “over the top” approccio per esporre il processo coronoide. Il pronatore teres, flessore carpi radialis e palmaris longus erano allungati sul lato radiale, e il flessore carpi radialis era allungato sul lato ulnare. Chen et al. fratture coronoidi trattate allungando il pronatore teres al lato radiale e il flessore carpi radialis e palmaris longus al lato ulnare. Questo approccio fornisce una migliore esposizione dei tubercoli sublimi e del legamento collaterale mediale. L’approccio del gomito mediale è un approccio affidabile per fissare le fratture coronoidi, in particolare quando le fratture anteriori e mediali coronoidi presentano lesioni del legamento collaterale mediale, che consente un trattamento individualizzato per diversi tipi di lesioni.

Approccio al gomito posteriore

Marchessault et al. ha condotto uno studio autoptico e ha effettuato un’incisione cutanea sulla linea mediana posteriore attraverso l’osteotomia mediale per fissare le fratture coronoidi. Questo approccio fornisce una visualizzazione diretta per il funzionamento delle fratture coronoidi e conserva anche gli attacchi del pronatore all’omero e al flessore carpi ulnare. Rispetto agli approcci mediali e laterali, l’approccio posteriore può aumentare la possibilità di essudazione ed ematoma e le complicanze della necrosi cutanea . A nostro avviso, solo il nervo ulnare è la struttura importante coinvolta quando si utilizza l’approccio del gomito posteriore, e quindi le fratture coronoidi possono essere direttamente esposte, il che ha un impatto limitato sui tessuti del gomito. Fissazioni multiple possono essere eseguite con l’aiuto di approcci posteromediali e laterali, che è particolarmente adatto per le terribili lesioni triadiche del gomito e fratture coronoidi con varo e instabilità rotatoria posteromediale.

Selezione del metodo di fissazione per le fratture coronoidi

La selezione della fissazione interna deve essere basata sulla dimensione dei frammenti, sulla forma delle fratture e sulle masse ossee. I metodi di fissazione comuni includono fissazioni con filo, kirschner, viti lag, piastre, ancore e lazo di sutura. La sutura o ancora non assorbibile viene utilizzata per la fissazione di piccole fratture della punta coronoide. Pai e Pai hanno utilizzato l’ancora di sutura per fissare il processo coronoide, la capsula articolare anteriore e il legamento collaterale laterale e hanno sostituito le teste radiali per il trattamento della terribile lesione della triade del gomito in 6 pazienti e sono stati ottenuti risultati soddisfacenti. Zeiders e Patel hanno scoperto che la riparazione delle fratture coronoidi di tipo I di Regan-Morrey potrebbe essere eseguita utilizzando un dispositivo di trasmissione della sutura in cui è stato praticato un foro nella punta coronoide dalla parte posteriore dell’ulna per suturare la capsula articolare anteriore e un piccolo frammento con sutura non assorbibile. La sutura attraversava il foro ed era fissata alla parte posteriore dell’ulna per la fissazione. Le viti lag possono essere utilizzate per fratture coronoidee di grandi dimensioni. Spencer e Regan hanno raccomandato la vite cannulata per le fissazioni posteriore-anteriore in questi tipi di fratture coronoidi. Beingessner et al. trovato varo angolazione così come varo e valgo lassità aumentata con l’aumento della dimensione del frammento di tipo II e III fratture coronoidi. Hanno raccomandato che fosse meglio riparare le fratture coronoidi di tipo II e III con piastre a vite. Chen et al. trovato che la fissazione interna con micro-piastre o microscrew più micro-piastre potrebbe ottenere un risultato migliore (Figura 1). Reichel et al. ha indicato che l’approccio anteriore con una fissazione anteriore-posteriore con piastre a vite e contrafforti consentiva una riduzione anatomica e una forte fissazione. Le grandi fratture della base coronoide sono rare e possono essere fissate all’ulna prossimale anteromediale o mediale usando piastre . Garrigues et al. proposto che una migliore stabilità con un minor numero di complicazioni potrebbe essere raggiunto con l’uso di tecniche di sutura lazo rispetto ad altre tecniche di fissazione (viti cannulate e ancoraggi di sutura) per la fissazione di terribili lesioni triade.

Figura 1: frattura UCP. A, B: L’immagine a raggi X laterale preoperatoria di P e di A indica la frattura di UCP; C, D: L’immagine TC preoperatoria indica una notevole dislocazione nella frattura UCP; E, F: l’immagine a raggi X laterale postoperatoria A e P indica una frattura UCP dopo la fissazione interna.

Per alcuni pazienti con fratture coronoidee sminuzzate o incapaci di ricevere fissazioni interne a causa dell’instabilità del gomito, il trasporto con ulna olecrano, testa radiale e ileo può essere utilizzato per ripristinare le altezze del processo coronoideo e dei supporti anteriori. Per i pazienti con fratture della testa radiale, una testa radiale con tessuti molli trattenuti come innesto è più coerente con una composizione dell’articolazione ulnoumerale. Durante il ripristino del processo coronoide, i tessuti molli attaccati al processo coronoide devono anche essere riparati per ripristinare la stabilità dell’articolazione del gomito . Nel frattempo, il processo coronoide dovrebbe essere ripristinato utilizzando le ossa morbide della punta omolaterale dell’olecrano. Quando è accompagnato da fratture di olecrano e l’osteotomia di olecrano è irrealizzabile, l’ili con tre lati dell’osso corticale può essere innestato per ripristinare il processo coronoide . Sebbene ci siano molti autotrapianti impiegati per il ripristino del processo coronoide, alcuni ricercatori concordano sul fatto che gli autotrapianti per il ripristino del processo coronoide possono essere utilizzati nelle fratture sminuzzate e nell’instabilità del gomito. Tuttavia, la sua efficacia rimane indefinita a causa della mancanza di casi che utilizzano questo metodo. Alolabi et al. proposto la sostituzione protesica per fratture coronoidee sminuzzate che non potevano essere riparate. Dopo l’intervento chirurgico, i pazienti con sostituzioni protesiche per il processo coronoide hanno avuto risultati migliori rispetto a quelli con altri approcci.

In particolare, un impianto esteso potrebbe garantire la stabilità delle articolazioni del gomito quando la stabilità dei tessuti molli inclusi i legamenti del gomito non era buona, ma il gomito rimaneva meno stabile di un gomito intatto . Tuttavia, questo studio era in una fase iniziale e la progettazione di modelli protesici era basata sul difetto del processo coronoide del 40%. Sono necessari ulteriori studi.

I trattamenti per la frattura UCP rimangono controversi nella pratica clinica. La maggior parte degli investigatori ipotizza che siano necessari trattamenti attivi precoci. Inoltre, è necessario effettuare analisi complete e determinare i protocolli di trattamento individualizzati basati sul meccanismo della lesione del gomito, sul tipo di fratture e sulla stabilità dell’articolazione del gomito. Per i pazienti che non sono in grado di eseguire esercizi funzionali precoci e non rispondono ai trattamenti conservativi e quelli che richiedono trattamenti chirurgici, i primi trattamenti chirurgici devono essere somministrati per riparare le strutture anatomiche ossee e i tessuti molli feriti, ripristinare la stabilità dell’articolazione del gomito durante il movimento al massimo e aiutare i pazienti a eseguire esercizi funzionali precoci. Nel frattempo, la selezione di approcci chirurgici e metodi di fissazione richiede una considerazione completa del tipo di frattura coronoide e della lesione del gomito pertinente. Sebbene ci sia ancora controversia sul trattamento clinico della frattura UCP, i risultati delle fratture coronoidi saranno ulteriormente migliorati e l’incidenza delle complicanze sarà ridotta con lo sviluppo di biomeccanica e studi clinici.

Ringraziamenti

Questa recensione è stata supportata dal Progetto del Ministero della Scienza e della Tecnologia di Zhejiang (), dal Programma provinciale di Zhejiang per la coltivazione di talenti sanitari innovativi di alto livello, dal progetto del Dipartimento della Salute di Zhejiang (2014KYB296) e dai programmi di Yiwu per lo sviluppo scientifico e tecnologico (2013-G3-02).

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