Fino al 90% dei nuotatori sperimenterà dolore alla spalla ad un certo punto della loro carriera di nuoto. Andrew Hamilton esamina le raccomandazioni per la riabilitazione degli infortuni e, in particolare, la necessità di un adeguato ritorno a un programma di nuoto in piscina.

Il rifugiato siriano e nuotatore olimpico Yusra Mardini è raffigurato durante una sessione di allenamento, 2018

Sebbene il nuoto sia uno sport relativamente a basso rischio di lesioni, il dolore alla spalla è sorprendentemente comune nei nuotatori. Vari studi dimostrano che nel corso di una carriera, tra il 40% e il 91% dei nuotatori subirà una lesione alla spalla correlata al nuoto1 2 3 4. Tuttavia, se si considera che i nuotatori d’élite possono accumulare oltre 10 km in piscina ogni giorno, e che le braccia sono i generatori principali della spinta in avanti, forse non dovremmo essere sorpresi. Un allenamento ad alto volume può portare ad affaticamento muscolare della cuffia dei rotatori, della parte superiore della schiena e dei muscoli pettorali, che a sua volta può provocare microtraumi a causa della diminuzione della stabilizzazione dinamica della testa omerale5 6.

Eziologia della lesione alla spalla nei nuotatori

Per apprezzare la vulnerabilità della spalla di un nuotatore alle lesioni, aiuta a comprendere la biomeccanica del ciclo dell’ictus. Poiché il freestyle è il tratto più comunemente usato (ad esempio, il tratto di scelta negli sport correlati come il triathlon) ci concentreremo su questo stile. La corsa freestyle consiste in quattro fasi distinte, che sono mostrate nelle figure 1-4.

Nel nuoto freestyle, ciascuna di queste fasi ha il potenziale per aumentare il rischio di lesioni alla spalla se eseguita in modo errato. Alcuni degli errori più comuni sono i seguenti:

• Ingresso della mano-la mano del nuotatore entra nell’acqua sia mediale che laterale fino alla linea ideale(con la testa del nuotatore che rappresenta le ore 12, una mano destra dovrebbe entrare nell’acqua all’una circa e una mano sinistra alle ore 11). Una deviazione in entrambi i casi aumenta lo stress sulla cuffia dei rotatori.
• Tirare presto-un “gomito caduto” (dove il gomito è più basso della mano mentre il braccio tira sotto il corpo) non riuscirà a impegnare completamente i muscoli gran dorsale, il che può aumentare il rischio di impingement. Inoltre inibisce un rotolo liscio e simmetrico del corpo, che è necessario per diminuire lo stress sui muscoli della cuffia dei rotatori e per mantenere la scapola adeguatamente ancorata al torace.
• Recupero braccio dritto-un gomito completamente esteso mentre il braccio è fuori dall’acqua nella fase di recupero è un altro errore comune. Durante questa fase, un gomito piegato è molto preferito perché riduce la quantità di stress sulla cuffia dei rotatori.

Figura 1: Inserimento manuale

Figura 2: Passaggio anticipato

Figura 3: Late pull through

In termini più generali, è importante apprezzare che la spalla è un’articolazione intrinsecamente instabile e che un corretto equilibrio delle forze muscolari è fondamentale per mantenere la stabilità, il corretto movimento e la funzione indolore. Poiché la maggior parte della forza propulsiva nel nuoto è generata dall’adduzione e dalla rotazione interna del braccio superiore che comportano la contrazione del pettorale maggiore e del gran dorsale, gli alti volumi di allenamento tendono a favorire una maggiore adduzione e forza di rotazione interna, che può portare a uno squilibrio e una ridotta stabilità gleno-omerale 78. Vale anche la pena notare che le nuotatrici, in media, hanno colpi di braccio più corti rispetto a quelli dei loro colleghi maschi e sono, da una prospettiva biomeccanica, a maggior rischio di subire un infortunio da uso eccessivo, a causa del requisito di più giri del braccio per lap9.

Prevenzione e riabilitazione a terra

Gli studi suggeriscono che un allenamento di resistenza e un programma di rafforzamento per la spalla e i muscoli periscapolari, con enfasi posta sul serrato anteriore, sui romboidi, sul trapezio inferiore e sulla sottoscapolare, possono aiutare a prevenire lesioni e accelerare il recupero quando si verifica un ferimento10 11. Ci sono anche prove che il rafforzamento muscolare addominale e scapolare eseguito nell’allenamento a secco può produrre benefici; in particolare, l’obiettivo del nucleo e del rafforzamento addominale è quello di sviluppare un maggiore controllo del bacino evitando un’eccessiva inclinazione pelvica anteriore e la lordosi lombaria12 13. La tabella 1 mostra alcuni esempi di alcuni esercizi di allenamento sulla terraferma comunemente usati che soddisfano questi criteri.

Quando si verifica un infortunio alla spalla, si raccomanda la valutazione clinica e la diagnosi (vedere i numeri SIB 128 e 136 per una discussione più completa), insieme al riposo completo o relativo e all’uso giudizioso di esercizi di riabilitazione sulla terraferma. Durante i periodi di riposo relativo, il ghiaccio può essere usato e brevi corsi (fino a 1 settimana) di farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere utili. L’iniezione di corticosteroide nella borsa subacromiale tuttavia è un’opzione più controversa e dovrebbe essere limitata ai nuotatori con dolore costante. È difficile determinare la durata ottimale del riposo relativo, ma in tutti i casi la ripresa dell’allenamento dovrebbe essere graduale e attentamente monitorata. Se il dolore persiste, si consiglia un periodo di riposo assoluto di tre giorni e il nuotatore deve essere rivalutato prima di riprendere l’allenamento in acqua. Se il dolore persiste alla ripresa dell’allenamento, viene indicata una valutazione da parte di un medico14.

Tabella 1: Terraferma forza di formazione

Scatola 1: L’uso di attrezzature

L’uso di ausili per il nuoto per sviluppare forza e potenza è comune nell’ambiente competitivo. Tuttavia, quando si torna in piscina dopo un infortunio alla spalla, alcuni aiuti sono controindicati:

• Kickboards — usato per concentrarsi solo sui calci. Questi sono più comunemente usati con le braccia estese davanti al corpo, che aumenta il carico sulla spalla e quindi meglio evitare in tutti i casi di lesioni;
• Pull boe — usato per concentrarsi solo sulla corsa del braccio. La boa di trazione è posizionata tra le gambe superiori per evitare calci, fornendo galleggiabilità alla parte inferiore del corpo. Poiché il carico di lavoro eseguito dalla parte superiore del corpo è aumentato, pull boe può essere controindicato nei casi di tendinite spalla / tendinosi;
• Pagaie-venendo in una varietà di dimensioni, pagaie sono indossati sulle mani per aumentare la superficie della mano, che rallenta la trazione e aumenta il ‘sentire’ dell’acqua, mentre la costruzione di forza. L’aumento del carico con le pagaie li rende inadatti in tutti i casi di dolore e lesioni alla spalla, specialmente dove la tecnica dell’ictus è meno che perfetta.

Tornando all’allenamento di nuoto

Molto è stato scritto sulla gestione del dolore e sull’allenamento di riabilitazione sulla terraferma dopo un infortunio alla spalla. Tuttavia, il ritorno di successo all’allenamento di nuoto senza dolore in acqua presenta una sfida importante. Troppo spesso, i sintomi migliorano o si risolvono dopo il riposo e l’allenamento sulla terraferma solo per ripresentarsi una volta che il nuotatore è tornato in piscina. I particolari ostacoli che devono essere superati in questa fase sono la stiratura di eventuali imperfezioni del tratto mentre si aumenta gradualmente il volume dell’allenamento di nuoto e senza sovraccarico.

Ci sono due criteri chiave che devono essere raggiunti prima che un nuotatore possa iniziare un programma di nuoto di ritorno: in primo luogo, il nuotatore dovrebbe essere quasi privo di dolore nel complesso della spalla ed essere in grado di ottenere la piena estensione attiva e la rotazione esterna dell’articolazione gleno-omerale. In secondo luogo, la forza della cuffia dei rotatori e dei muscoli stabilizzatori scapolari dovrebbe essere valutata a 5/5 quando viene testata utilizzando il tradizionale test muscolare manuale15 16.

L’allenamento sulla terraferma eseguito regolarmente è generalmente molto efficace per portare il nuotatore a questo punto. Tuttavia, è importante per i fisioterapisti apprezzare che semplicemente riconsegnare il nuotatore all’allenatore senza ulteriore supporto o consiglio rischia ulteriori battute d’arresto in quanto i fattori predisponenti alle lesioni possono ancora essere presenti. Un approccio preferito è la collaborazione con l’allenatore per garantire che la formazione successiva sia misurata e appropriata.

In un articolo pubblicato di recente su questo argomento, Spigelman et al suggeriscono un approccio a due fasi17:

• Fase 1-inizialmente si concentra sulle esercitazioni con la tecnica del colpo per impedire al nuotatore di tornare a cattive abitudini che potrebbero ferire nuovamente la spalla. Durante questa fase, la distanza coperta in piscina aumenta solo in piccoli incrementi per prevenire l’uso eccessivo e per consentire la valutazione di come la spalla sta affrontando la ripresa dell’allenamento;
• Fase 2 – una volta che il nuotatore ha completato con successo la fase 1, la messa a fuoco passa al lavoro a intervalli, progettato per aiutare a costruire i livelli di fitness muscolare e cardiovascolare del nuotatore. Durante questa fase, la distanza settimanale aumenta con incrementi maggiori per aiutare a costruire la resistenza, ma solo se il nuotatore può dimostrare che può tollerare pratiche più lunghe.

Ciò che è importante tenere a mente è che l’obiettivo di un programma di ritorno al nuoto è quello di riportare gradualmente il nuotatore alla pratica; concentrarsi sulla corsa o sulla distanza della specialità del nuotatore non è importante in questo momento. Solo quando il nuotatore può nuotare volumi di allenamento ragionevoli con tecnica corretta e senza dolore dovrebbe essere considerato un allenamento specifico per eventi.

Parlami!

Da quanto sopra risulta che è necessaria una buona comunicazione, sia tra il nuotatore e l’allenatore, sia tra l’allenatore e il fisioterapista. L’allenatore deve comunicare con il nuotatore l’importanza di fornire un feedback costante su come la loro spalla sta rispondendo al crescente carico di allenamento. Va sottolineato che eventuali sintomi di dolore o disagio devono essere segnalati immediatamente in modo che l’allenatore possa sospendere l’allenamento se necessario e valutare la situazione. Uno strumento utile in questo senso è la “Regola del dolore nel nuoto”, che può aiutare il nuotatore a riconoscere il dolore, e l’allenatore/fisio a regolare la parte di nuoto della riabilitazione della spalla nel programma del nuotatore18. Queste regole sono riportate nel riquadro 2.

Box 2: Il ‘Nuoto dolore Regole’

• Fino a quando nessun dolore si manifesta, aumentare la distanza totale di nuoto da 200300 m al giorno;
• Se la spalla è dolorante durante il riscaldamento ma il dolore è andato entro i primi 500-800m di allenamento, ripetere un allenamento simile del giorno precedente. Se la spalla diventa dolorante durante questo allenamento, interrompere l’allenamento e prendere due giorni di riposo. Quando si ritorna in piscina, diminuire la distanza della sessione di 300 m rispetto all’ultimo allenamento senza dolore;
• Se la spalla è dolorante per più di un’ora dopo il nuoto, o il giorno successivo, prendere 1 giorno di riposo e ripetere l’allenamento di nuoto più recente;
• Se la spalla è dolorante durante il riscaldamento e il dolore non è andato entro i primi 500-800 m di allenamento, interrompere immediatamente e prendere due giorni di riposo. Quando si ritorna in piscina, diminuire la distanza della sessione di 300m rispetto all’ultimo allenamento senza dolore;
• Se il dolore si verifica ripetutamente nonostante questo ritorno graduato all’allenamento, un’ulteriore valutazione dovrebbe essere fatta dal fisioterapista.

Criteri per la progressione

Una descrizione dettagliata delle esercitazioni e degli allenamenti di nuoto adatti per il nuotatore che ritorna in piscina va oltre lo scopo di questo articolo e dipenderà ovviamente dal nuotatore in questione, dal suo evento, dallo stadio di sviluppo ecc. Tuttavia, possono essere forniti i criteri generali per la progressione dalla fase 1 alla fase 2 e dalla fase 2 alla ripresa dell’allenamento specifico dell’evento. Un esempio di questo in pratica è mostrato nella Tabella 2. Va sottolineato tuttavia che sia il nuotatore che l’allenatore devono capire che la progressione dovrebbe essere solo molto graduale. Eventuali aumenti di dolore, dolore o disagio devono essere riconosciuti dal nuotatore e dall’allenatore come potenziali segnali di pericolo per diminuire o addirittura sospendere l’allenamento durante la rivalutazione.

Tabella 2: General criteria for progression

Sommario

Le lesioni da uso eccessivo alla spalla sono fin troppo comuni nei nuotatori competitivi, specialmente dove i volumi di allenamento sono alti e la tecnica della corsa è meno che perfetta. La valutazione da parte del medico, il riposo e gli esercizi appropriati di rafforzamento della terra asciutta sono una prima fase importante di qualsiasi programma di recupero. Tuttavia, il processo di riabilitazione non dovrebbe fermarsi qui.

Le prime settimane in piscina come parte di un programma di ritorno al nuoto sono di vitale importanza per un pieno recupero, e questo è un momento in cui la collaborazione tra il medico e l’allenatore del nuotatore può essere estremamente utile. Durante il programma di ritorno al nuoto, qualsiasi aumento del carico di lavoro dovrebbe essere solo molto graduale con l’accento sulla correzione di eventuali errori di ictus, piuttosto che correre il nuotatore torna alla piena forma fisica gara. Una parte fondamentale di questo processo è il monitoraggio costante e il feedback del nuotatore in modo che l’allenatore e il fisioterapista possano apportare eventuali modifiche al programma in base alle necessità.

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