Meccanismo d’azione del nitroprussiato di sodio:
Dopo l’iniezione parenterale, il nitroprussiato di sodio entra nei globuli rossi, dove riceve un elettrone dal ferro (Fe2+) dell’ossiemoglobina. Questo trasferimento elettronico non enzimatico provoca un radicale nitroprussiato instabile e metaemoglobina (Hgb Fe3+). La prima frazione si decompone spontaneamente in cinque ioni cianuro e il gruppo nitroso attivo (NO).
Gli ioni cianuro possono essere coinvolti in una delle tre possibili reazioni: 1) legandosi alla metaemoglobina per formare la cianmetemoglobina; 2) subendo una reazione nel fegato e nei reni catalizzati dall’enzima rodanasi (tiosolfato + cianuro tiocianato); 3) o legandosi alla citocromo ossidasi tissutale, che interferisce con il normale utilizzo dell’ossigeno.
Il nitroprussiato di sodio causa tossicità da tre meccanismi primari: 1) l’effetto avverso più comune è la vasodilatazione diretta con conseguente ipotensione e aritmia; 2) la tossicità del tiocianato si verifica raramente, con conseguente acufene, alterazioni dello stato mentale alterate, nausea e dolore addominale; 3) in rari casi, può verificarsi tossicità da cianuro, con conseguente coma, acidosi metabolica o arresto respiratorio. In casi molto rari, e in pazienti sensibili, può verificarsi metaemoglobinemia, che, se i livelli raggiungono più del 15%, può causare ipossia cellulare sintomatica.
La tossicità associata al nitroprussiato di sodio è solitamente correlata alla somministrazione prolungata o si verifica in pazienti con insufficienza renale o epatica.
Tossicità da cianuro
La tossicità acuta da cianuro si verifica quando gli ioni cianuro si legano alla citocromo ossidasi tissutale e interferiscono con il normale utilizzo di ossigeno. Ciò di conseguenza porta ad acidosi metabolica, aritmie cardiache e aumento del contenuto di ossigeno venoso (a causa dell’incapacità di utilizzare l’ossigeno). Un altro segno precoce di tossicità da cianuro è la resistenza acuta agli effetti ipotensivi di dosi crescenti di nitroprussiato di sodio (tachifilassi). (Va notato che la tachifilassi implica una tolleranza acuta al farmaco dopo più iniezioni rapide, al contrario della tolleranza, che è causata da un’esposizione più cronica). La tossicità da cianuro di solito può essere evitata se la dose cumulativa di nitroprussiato di sodio è inferiore a 0,5 mg/kg/h.
Sintomi: La tossicità del cianuro è spesso associata all’odore delle mandorle sul respiro e può causare acidosi, tachicardia, cambiamenti di stato mentale e morte.
Come intervenire: i pazienti con tossicità da cianuro devono essere ventilati meccanicamente con ossigeno al 100% per massimizzare la disponibilità di ossigeno.
Trattamento farmacologico: Il trattamento della tossicità da cianuro dipende dall’aumento della cinetica delle due reazioni somministrandoil tiosolfato di sodio (150 mg/kg su 15 min) o il 3% di nitrato di sodio (5 mg/kg su 5 min), che ossida l’emoglobina a metaemoglobina o limitando la somministrazione di nitroprussiato.
Metaemoglobinemia
La metaemoglobinemia da dosi eccessive di nitroprussiato di sodio o nitrato di sodio può essere trattata con blu di metilene (1-2 mg / kg di una soluzione all ‘ 1% oltre 5 min), che riduce la metaemoglobina all’emoglobina.
Tossicità del tiocianato
Sintomi: La tossicità del tiocianato causa anoressia, affaticamento e cambiamenti di stato mentale, tra cui psicosi, debolezza, convulsioni, tinnito e iperreflessia. Il tiocianato viene solitamente escreto nelle urine. La tossicità può essere minimizzata evitando la somministrazione prolungata di nitroprussiato e limitando l’uso di farmaci in pazienti con insufficienza renale. Se necessario, il tiocianato può essere rimosso mediante dialisi.