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Oluwatosin Goje, MD

la Maggior parte comunemente infettive di origine, vaginite è uno spettro di condizioni associate a prurito vaginale, dolore, bruciore e scarico, tra cui la candidosi, vaginosi batterica e tricomoniasi. Nella vaginite cronica, gli stessi sintomi durano sei mesi o più. Molte volte questi problemi diventano cronici perché i sintomi possono essere intermittenti o il paziente si è auto-trattato con creme idrocortisone da banco e supposte antifungine prima di vedere un medico.

Queste condizioni sono generalmente gestibili una volta diagnosticate, in quanto sono spesso il risultato di un cambiamento nel normale equilibrio dei batteri vaginali o ridotti livelli di estrogeni. Le forme più comuni di vaginite cronica sono la vaginite atrofica (sindrome genitourinaria della menopausa) e la vaginite infiammatoria desquamativa. In rare circostanze, i sintomi della vaginite cronica possono indicare la malattia del trapianto genitale contro l’ospite.

Vaginite atrofica

La vaginite atrofica è generalmente una condizione post-menopausale correlata al calo dei livelli di estrogeni, che porta a diradamento e pareti vaginali infiammate. I pazienti con vaginite atrofica spesso sentono secchezza vaginale, prurito, irritazione, dispareunia e bruciore con la minzione. Quando si prende la storia di un paziente, è importante discutere la sottile differenza tra bruciore durante la minzione (che può indicare un’infezione del tratto urinario) e bruciore dopo la minzione. Molte donne con vaginite atrofica riferiranno bruciore con la minzione e talvolta bruciore dopo la minzione, ma hanno colture urinarie negative.

Vulva atrofica e uretra

Una diagnosi di vaginite atrofica si basa generalmente sui sintomi, anche se a volte può essere indicata una coltura urinaria, uno schermo vaginale per cause infettive e il pH vaginale per aiutare a escludere altri problemi. Le donne con vaginite atrofica avranno un pH di > 4.6.

Vaginite atrofica con poche cellule parabasali e globuli bianchi. Nessuna normale cellula epiteliale vaginale.

La vaginite atrofica è gestita con trattamenti ormonali o non ormonali. Per le donne che cercano sollievo dalla dispareunia, ci sono una serie di idratanti vaginali e lubrificanti da banco disponibili, tra cui lubrificanti a base di acqua o silicone, olio di cocco extra-vergine o olio d’oliva.

La terapia ormonale topica è il passo successivo per i pazienti che falliscono la terapia non ormonale e possono presentarsi sotto forma di pillola, crema o anello di estrogeni vaginali. Tutte le forme di estrogeno attuale intravaginale sono comparabili. Generalmente, questa decisione si riduce alle preferenze del paziente e alla copertura assicurativa. L’unica volta che preferisco la crema è quando il paziente ha una significativa atrofia vulvare e ha bisogno di applicare la crema sull’uretra, sul vestibolo e sull’introito.

Alcuni pazienti potranno anche beneficiare di modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM), che sono stati approvati dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per il trattamento di moderata a grave atrofia vulvovaginale. Nei pazienti per i quali l’estrogeno è controindicato, raccomando il prasterone vaginale, che è uno steroide-deidroepiandrosterone (DHEA)—indicato per il trattamento della dispareunia da moderata a grave e della vaginite atrofica. Indipendentemente dalla terapia ormonale suggerita, preferisco il trattamento topico rispetto a quello orale per la gestione della sindrome genitourinaria della menopausa o della vaginite atrofica, in quanto ha meno effetti sistemici.

I pazienti per i quali il trattamento ormonale non è un’opzione o è inefficace possono trarre beneficio dalla terapia termale a basse dosi di radiofrequenza.

Vaginite infiammatoria desquamativa

Circa l ‘ 8% dei pazienti con sintomi di vaginite cronica ha vaginite infiammatoria desquamativa. Questa condizione viene spesso dimenticata o diagnosticata erroneamente come tricomoniasi, in quanto presenta sintomi simili, tra cui scarico giallo-verdastro, prurito e bruciore (a volte non correlato alla minzione), arrossamento e dispareunia. All’esame fisico, i pazienti hanno secrezione purulenta che può essere abbondante, arrossamento della vulva e della vagina, qualche sanguinamento da contatto con l’inserimento dello speculum. Il pH vaginale è > 5. La microscopia salina rivela la leucorrea, che può oscurare le cellule epiteliali vaginali e le cellule parabasali (le cellule parabsasali sono cellule immature osservate nei pazienti ipoestrogenici).

Vaginite infiammatoria desquamativa: più globuli bianchi rispetto alle cellule epiteliali vaginali.

Si tratta di una diagnosi di esclusione (le infezioni devono essere escluse), e la maggior parte dei pazienti sarebbero stati trattati per cause infettive più volte con nessuna o parziale risoluzione dei sintomi. Il trattamento per la vaginite infiammatoria desquamativa è un corso di 4-6 settimane di clindamicina intravaginale al 2%. Per i pazienti con cellule parabasali, deve essere considerata l’introduzione di estrogeni vaginali, eventualmente combinati con la clindamicina. La prossima linea di terapia per i pazienti in mancanza di questo sarebbe intravaginale 10% composto crema idrocortisone per 4-6 settimane. Alcuni pazienti possono ricadere e richiedere una terapia di mantenimento dell’idrocortisone intravaginale e dell’estrogeno vaginale. Questi pazienti devono essere indirizzati a esperti vulvovaginali.

L’innesto genitale contro la malattia dell’ospite

L’innesto genitale contro la malattia dell’ospite è una complicanza comune sperimentata da circa il 25% -50% dei pazienti sottoposti a trapianto di sangue e midollo allogenico (BMT). È importante informarsi sui sintomi vaginali, come prurito, secchezza, dispareunia e bruciore con la minzione, poiché i pazienti possono ritenere che questi sintomi siano minori di fronte a procedure così gravi. I risultati fisici includono scariche purulente e cambiamenti dalla normale anatomia vaginale. Possono lamentare prurito vulva e vaginale e secchezza, dispareunia e sanguinamento da contatto. Se lasciato non diagnosticato e non trattato, la malattia genitale dell’innesto contro l’ospite può piombo all’atrofia vulvovaginale, al synechaie della vulva e alla stenosi vaginale. Il trattamento comprende: lubrificanti non ormonali; corticosteroidi topici e vaginali; estrogeni topici, vaginali e talvolta orali; e i pazienti con stenosi vaginale possono talvolta richiedere un intervento chirurgico. I pazienti devono essere indirizzati a esperti vulvovaginali.

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