Problema: Febbraio 2011

Una donna haitiana di 83 anni è stata indirizzata alla clinica endocrina per il nodulo atiroideo. Il nodulo è stato rilevato incidentalmente su una radiografia del torace (Figura 1) ottenuta durante un’ammissione per dolore toracico cardiaco ischemico.

KarenChoong

Stephanie L. Lee

Il paziente è un recente immigrato a Boston. Ha notato the�bump nel suo collo per più di 40 anni. Anche se lei è stato brevemente farmaci per la tiroide ad Haiti, lei non è stato su qualsiasi farmaco per anni.Nega cambiamenti nella dimensione del nodulo o problemi con la respirazione o la deglutizione.La sua voce è invariata. Ha negato qualsiasi sintomo di ipertiroidismo oipotiroidismo. Ha negato una storia familiare di malattie della tiroide o una storia di radiazioni testa e collo.

La sua anamnesi è significativa per ipertensione non trattata e cardiopatia ischemica. Un recente cateterismo cardiaco ha rivelato una malattia dell’arteria coronaria multivessel. L’ecocardiografia transtoracica ha mostrato un’eiezione del 22% e una funzione sistolica ventricolare sinistra gravemente depressa, oltre al rigurgito aortico e mitralico di grado 2.

Esame fisico ha rivelato un anziano, donna magra nel suo 80s in nessun acutedistress. L’esame tiroideo è stato significativo per un nodulo fermo di 5 cm all’aspetto inferiore del lobo tiroideo sinistro che si estende sotto la clavicola. Il nodulo eranontender e mobile. Il resto della ghiandola tiroidea era insignificante. Il segno di HerPembertonï ¿½era negativo. I laboratori pertinenti includevano un recente ormone stimolante la tiroide normalthyroid di 1.6 mIU/L.

L’ecografia tiroidea (Figura 2) ha documentato un grande modulo tiroideo calcificato che misura circa 3.1 cm � 3.3 cm � 5.8 cm che sostituisce il lobo sinistro della ghiandola tiroidea. Il nodulo fortemente calcificato era difficile da immaginare sugli ultrasuoni a causa dei gravi artefatti di shadowing e iperechoicreverberazione posteriori delle macrocalcificazioni. C’erano nomicrocalcificazioni o ipervascolarità notate dall’analisi Doppler.

Calcificazione identificata

La calcificazione si trova spesso durante un esame ecografico deltiroideo. Vari modelli di calcificazione sono visti, including�egg-shellï ¿½o rim-come calcificazione periferica, grossolana densecalcification e microcalcifications, ma il loro significato clinico di allthese tipi di calcificazioni rimane poco chiaro per la maggior parte dei medici.

Istologicamente, le calcificazioni tiroidee possono essere suddivise in duecategorie: corpi di psammoma o calcificazioni distrofiche, che presentano esami ultrasound come microcalcificazioni e macrocalcificazioni, rispettivamente.I corpi di Psammoma rappresentano concrezioni sferiche laminate e di solito sono di forma ovoidale. Questi appaiono come microcalcificazioni, piccoli punteggiatifoci iperecogeni senza riverbero o ombra acustica. Sono reperto acaratteristico nel cancro della tiroide papillare e si pensa che originano dalla trombosi del nucleo fibrovascolare e dall’infarto delle papille nell’atumore.

Figura 1. Radiografia del torace.Immagine a sinistra, vista Antero-posteriore. Immagine a destra, vista laterale. A forma di uovonodulo tiroideo calcificato indicato da ovale giallo.

Figura 2. Scansione della tiroidetrasuoni. A. Lobo destro, vista trasversale. B. Lobo destro, vista sagittale.C. Lobo sinistro, vista trasversale. D. lobo sinistro, vista sagittale. Trachea: TR; Arteria carotide: C. Artefatto di riverbero iperecogeno mediante macrocalcificazione: frecce gialle.

I corpi di psammoma possono essere presenti in altre patologie tiroidee non malignecome nel gozzo multinodulare e negli adenomi follicolari. Microcalcificazionicorrelato con carcinoma tiroideo papillare con una specificità approssimativa dell ‘ 85% al 94% e un valore predittivo positivo dal 69% al 71%, ma microcalcificazioninon appaiono in tutti i carcinomi tiroidei papillari e hanno una bassa sensibilità del36% al 59% negli studi di ecografia.

Tuttavia, le calcificazioni distrofiche o le macrocalcificazioni su ultrasoundexam consistono in concrezioni non laminate, di forma irregolare e comunemente si verificano secondariamente alla necrosi tissutale, spesso come reazione al danno tissutale circostante. Possono presentarsi in molteplici forme, come spicole, placche frammentarie o depositi granulari fini. Calcificazioni del bordo periferico o guscio d’uovola calcificazione di un nodulo rappresenta diversi modelli di distroficalcificazione.

Altri tipi di calcificazione includono calcificazione grossolana e calcificazione colloidale insospettata. Calcificazione grossolana può verificarsi alongsidemicrocalcifications; questo è il tipo più comune di calcificazione visto inmedullary cancro alla tiroide. Essi appaiono in genere come denso e coarsecalcification con shadowing posteriore su ultrasuoni e può essere visto su planradiographs. La calcificazione colloidale ispezionata può imitare le microcalcificazionima può essere distinta dalla presenza di ring-down o riverberazioneartifatto.

La maggior parte dei medici vede macrocalcificazioni su ecografia tiroidea asindicating noduli benigni, ma diversi studi hanno notato la presenza ofmalignancy con modelli di calcificazione, tra cui calcificazione periferica,intranodular calcificazione grossolana e spot calcificazione in 43%, 52% e 33% ofcases. Inoltre, quando il guscio d’uovo o la calcificazione periferica di un nodulo tiroideoè discontinuo, i noduli avevano più probabilità di essere maligni (84,4%) rispetto ai noduli benigni (52,6%; nel complesso PPP

Malignità e calcificazione

In sintesi, sembra che qualsiasi tipo di calcificazione ecograficamente rilevabile comporta un rischio di malignità. È ben apprezzato che le microcalcificazioni comportano un alto rischio di malignità, in particolare il carcinoma papillare-tiroideo, ma altri modelli di calcificazione dovrebbero essere considerati un rischio, specialmente se il modello della calcificazione mostra un’interruzione del bordo, un bordo calcificato ispessito o calcificazione periferica in un ipoecoicnodulo. Inoltre, i medici devono ricordare che le macrocalcificazioni sonofrequentemente visto nel carcinoma midollare della tiroide. La revisione più recente delle Linee guida del nodulo tiroideo dell’American Thyroid Association del 2009 raccomanda che tutte le calcificazioni in un nodulo tiroideo richiedano un’attenta valutazione a causa del maggiore rischio di malignità.

Data l’età del nostro paziente, la lunga storia di un nodulo tiroideo senza crescita o sintomi compressivi, la sua condizione cardiaca ad alto rischio e il rifiuto del paziente per ogni possibile intervento chirurgico, è stata posticipata una biopsia del nodulo tiroideo. Tornerà in clinica tra 6 mesi perfollow-up.

Karen Choong, MD, è un fellow in endocrinologia e Stephanie L. Lee,MD, PhD, è associate chief e professore associato di medicina, sia in thesection di endocrinologia, diabete e nutrizione presso Boston Medical Center.

Informazioni integrative: Drs. Choong e Lee non riportano informazioni finanziarie rilevanti.

Per ulteriori informazioni:

• Cooper DS. Tiroide. 2009;19:1167-1214.
• Parco M. J Clin Ultrasuoni. 2009;37:324-328.
• Taki S. Clin Imaging. 2004;28:368-371.