Imaging del seno i subspecialisti e i radiologi generali che interpretano le immagini del seno dovrebbero aderire al lessico unico dell’American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (ACR BI-RADS®). L’atlante è stato progettato per garantire che i risultati del seno siano adeguatamente analizzati e correttamente designati per una delle sette categorie BI-RAD, ognuna delle quali implica una specifica raccomandazione di gestione. BI-RADS 3 è stato creato per aiutare a ridurre il numero di biopsie falsi positivi, pur mantenendo un alto tasso di rilevamento precoce del cancro.

Cinque studi importanti dal 1987 al 2001 hanno contribuito a stabilire che le lesioni BI-RAD 3 hanno una probabilità ≤2% di malignità.1-5 Capire quando è opportuno inserire un risultato nella categoria BI-RADS 3 è essenziale per i radiologi che interpretano mammografie diagnostiche e ultrasuoni. Una categoria BI-RADS 3 deve essere somministrata solo dopo un lavoro diagnostico completo, che può includere ulteriori viste mammografiche e spesso una valutazione ecografica. BI-RADS 3 è fortemente scoraggiato come valutazione finale da una mammografia di screening. Infine, BI-RADS 3 non deve essere utilizzato come categoria di incertezza e non deve essere utilizzato come rete di sicurezza per posizionare i risultati che un radiologo non è sicuro se passare come benigno o biopsia.

Che cosa è BI-RADS 3?

BI-RADS 3 è una categoria riservata a specifici reperti mammografici che hanno una probabilità da 0% a ≤ 2% di malignità basata su prove solide.6 Secondo la quinta edizione dell’ACR BI-RADS® Atlas, ci sono tre mammografica risultati (quando visto su di una base di riferimento mammografia o mammografia senza paragoni) che soddisfano i criteri per un BI-RADS 3 valutazione e comprendono:6-9

• condotto massa solida di forma tonda o ovale morfologia e almeno il 75% circoscritto margini;
• solitario gruppo del giro microcalcificazioni, e,
• focale asimmetria senza associati calcificazioni architettonico o di distorsione.

Esistono anche linee guida per risultati ecografici specifici, probabilmente benigni, ma sono meno consolidati in letteratura. Le prove a sostegno vanno da studi prospettici controllati all’opinione di esperti. Ci sono sei risultati ecografici che soddisfano i criteri per i BI-RAD 3 e sono: 6

1. massa circoscritta, ovale, solida, parallela alla pelle in orientamento, ipoecogena al grasso senza caratteristiche posteriori o miglioramento posteriore minimo;
2. cisti isolata e complicata con echi uniformi di basso livello;
3. massa microlobulata o ovale composta interamente da microcisti raggruppate;
4. massa iperecogena con componenti centrali da ipoecogene a anecogene ed edema circostante coerente con, ma non diagnostico, necrosi grassa;
5. ombreggiatura di rifrazione senza presenza di una massa associata; e,
6. distorsione architettonica ritenuta dovuta a cicatrice post-chirurgica.

La raccomandazione di gestione dopo una mammografia diagnostica e / o ecografia è resa una valutazione finale BI-RADS 3 è un follow-up a breve termine. La sorveglianza a breve termine dovrebbe includere le modalità che meglio hanno dimostrato i risultati. I protocolli di sorveglianza variano tra le istituzioni, ma vengono comunemente eseguiti a 6, 12 e 24 mesi, con alcuni che si estendono fino a 36 mesi.6 Il risultato dovrebbe essere seguito fino a quando non siano documentati almeno due anni di stabilità, con il protocollo di sorveglianza accettabile più lungo di tre anni.6

La comprensione di ciò che può essere opportunamente inserito nella categoria 3 dei BI-RAD sulla valutazione iniziale e la rivalutazione oggettiva dei risultati al follow-up sono essenziali. Al successivo follow-up, i radiologi dovrebbero essere meticolosi nel rivalutare la scoperta di caratteristiche sospette o modifiche per evitare pericolose insidie nell’interpretazione diagnostica. I risultati inseriti nella categoria BI-RAD 3 non dovrebbero cambiare in modo sospetto. Non dovrebbero crescere, sviluppare margini non circoscritti o calcificazioni sospette o diventare più densi. Se il risultato è valutato come sospetto al follow-up, è responsabilità del radiologo interprete che valuta il paziente al follow-up riconoscere il cambiamento e aggiornare i BI-RAD alla categoria 4 o 5 con una raccomandazione per la biopsia.6

Gruppo solitario di microcalcificazioni rotonde

Una mammografia di screening eseguita su una donna asintomatica di 60 anni ha dimostrato calcificazioni rotonde e amorfe raggruppate nel quadrante esterno superiore del seno sinistro. Un’asimmetria focale associata è stata notata per essere stabile per diversi anni. L’esame di screening è stato valutato BI-RADS 0, con raccomandazione per una valutazione aggiuntiva con viste di ingrandimento. Le viste di ingrandimento (Figura 1A) hanno dimostrato calcificazioni rotonde e amorfe raggruppate, con una valutazione finale di BI-RAD 3, probabilmente benigna e follow-up a breve termine in 6 mesi raccomandati. La mammografia diagnostica di follow-up di 6 mesi (Figura 1B) ha mostrato calcificazioni rotonde e amorfe invariate, ma persistenti, raggruppate e la diagnosi è stata aggiornata a BI-RAD 4A, basso sospetto di malignità, con biopsia raccomandata. La biopsia stereotassica è stata eseguita e la patologia ha restituito il carcinoma duttale in situ.

In questo caso erano presenti calcificazioni amorfe e nuove rotonde. Un gruppo solitario di calcificazioni rotonde può essere valutato BI-RADS 3 dopo la valutazione diagnostica completa quando inizialmente visto su una mammografia di base o senza esami precedenti per il confronto, 6 ma nuove calcificazioni rotonde e calcificazioni amorfe non soddisfano questi criteri. La presenza di nuove calcificazioni inizialmente avrebbe dovuto indurre la biopsia. Inoltre, la valutazione delle microcalcificazioni dovrebbe basarsi sulla morfologia o distribuzione più preoccupante, ed è la scoperta più sospetta che dovrebbe indurre all’azione.6 Il valore predittivo positivo (PPV) di malignità per le calcificazioni amorfe è di circa il 20%, basato sulla revisione di più serie di casi consecutivi a singola istituzione,6 e questo supera la probabilità massima del 2% di malignità che definisce la categoria BI-RAD 3. Sebbene le calcificazioni rotonde su una linea di base possano soddisfare i criteri per la valutazione della categoria 3, la presenza di nuove calcificazioni rotonde o amorfe merita una valutazione BI-RAD 4 con la raccomandazione per la biopsia come la linea d’azione successiva più appropriata.

Questo caso esemplifica l’importanza della morfologia della calcificazione e attribuisce l’appropriata valutazione dei BI-RAD. Una realtà problematica e ben nota nell’imaging mammario è la variabilità interobserver quando si descrivono le microcalcificazioni.10 Per tenere conto di ciò, è essenziale che il radiologo interprete rivaluti tutti gli studi di follow-up, così come lo studio iniziale, per garantire un’adeguata valutazione dei BI-RAD. Il radiologo che ha interpretato l’esame di follow-up di 6 mesi in questo caso ha agito correttamente sul ritrovamento di microcalcificazioni amorfe con raccomandazione per la biopsia.

Asimmetria one-view con confronto

Una mammografia di screening su una donna asintomatica di 80 anni ha dimostrato una nuova asimmetria one view nel seno laterale destro (Figura 2A). L’esame di screening è stato valutato BI-RADS 0, con ulteriore valutazione richiesta. Al follow-up diagnostico, è stata eseguita una vista CC ingrandita in cui l’asimmetria, sebbene a bassa densità, non ha cancellato. La valutazione ecografica dell’intera mammella laterale destra era normale. La valutazione finale del work-up diagnostico è stata BI-RADS 3, probabilmente benigna, con follow-up a breve termine in 6 mesi raccomandati. La mammografia diagnostica di follow-up (Figura 2B) ha mostrato che l’asimmetria a una vista era aumentata in densità. All’ecografia ripetuta (Figura 2C), è stata identificata una massa irregolare indistinta e microlobulata e il punteggio BI-RAD è stato aggiornato a 4B, con la biopsia raccomandata. La patologia della biopsia del nucleo a guida ecografica ha restituito un carcinoma mucinoso invasivo.

Questo caso illustra la difficoltà di valutare le asimmetrie one-view e l’importanza dell’attenzione al cambiamento al follow-up. Qualsiasi asimmetria nuova o ingrandente che non può essere attribuita al manufatto di sommatoria dovrebbe essere considerata sospetta, con biopsia raccomandata invece di follow-up.11 Sebbene Sickles abbia stabilito che oltre l ‘ 80% delle asimmetrie one-view sono correlate all’artefatto di sommatoria, quelle determinate per essere reali attraverso il richiamo con proiezioni aggiuntive hanno risultati di imaging e clinici simili a quelli richiamati da altri risultati per una valutazione aggiuntiva.8 Quando si valutano le asimmetrie a una vista, immagini diagnostiche aggiuntive, tra cui viste rotolate, viste oblique e tomosintesi mammaria digitale, possono facilitare la valutazione triangolando e convalidando la realtà dei risultati sospetti a una vista.12-14

Asimmetria a una vista senza confronto

Una donna asintomatica di 66 anni si è presentata per la mammografia di screening al basale, che ha dimostrato un’asimmetria a una vista nella mammella destra mediale (Figura 3A). L’esame è stato valutato un BI-RAD 0 per una valutazione aggiuntiva. La vista di ingrandimento del punto diagnostico ha mostrato che l’asimmetria persisteva, ma la valutazione ecografica era negativa. Lo studio diagnostico è stato valutato un BI-RADS 0, con raccomandazione per un’ulteriore valutazione con risonanza magnetica. La compagnia assicurativa del paziente ha negato la risonanza magnetica, quindi è stato fatto un addendum per modificare la valutazione dei BI-RAD a 3, con raccomandazione per il follow-up a breve termine. L’esame diagnostico di follow-up di 6 mesi (Figura 3B) ha dimostrato che l’asimmetria mediale si era allargata ed è stata ora identificata su due viste. La valutazione ecografica al follow-up ha dimostrato una massa irregolare e spiculata di 3 cm (Figura 3C). La valutazione BI-RAD è stata aggiornata a 5, altamente suggestiva di malignità. Il paziente è stato successivamente sottoposto a biopsia core guidata da ultrasuoni, che ha rivelato un carcinoma lobulare invasivo.

Qualsiasi asimmetria osservata su una mammografia di screening di base, o un esame senza confronti che è confermato con la mammografia diagnostica e non è correlato agli ultrasuoni, può essere considerato per il follow-up a breve termine, la biopsia stereotassica o l’escissione chirurgica.15 Queste tre opzioni sono molto diverse e la raccomandazione finale dipende in parte dal livello di sospetto ed esperienza del radiologo.

In questo caso, l’attenzione ai cambiamenti sospetti al follow-up ha portato alla corretta valutazione e ad un aggiornamento BI-RAD, con raccomandazione per la biopsia. Questo caso illustra anche il motivo per cui il BI-RADS ® Atlas mette in guardia specificamente contro l’assegnazione di esami diagnostici di imaging mammario una valutazione finale BI-RAD di 0 per la raccomandazione di ulteriori immagini con risonanza magnetica mammaria.6 Una risonanza magnetica al seno può essere raccomandata e può essere utile per valutare i risultati difficili di una vista.16 Tuttavia, la risonanza magnetica raccomandata non può mai essere eseguita a causa di restrizioni assicurative o finanziarie, controindicazioni legate alla malattia renale o dispositivi stranieri impiantati tra le altre ragioni. Inoltre, la risonanza magnetica potrebbe non risolvere o aiutare a chiarire il risultato. Per questi motivi, il radiologo interprete dovrebbe emettere una valutazione finale BI-RAD alla mammografia diagnostica o all’ecografia.

Distorsione architettonica

La distorsione architettonica senza una storia correlativa della cicatrice chirurgica è considerata sospetta e dovrebbe essere biopsiata.6 L’unico scenario in cui può essere appropriato seguire la distorsione architettonica è quando è più coerente con una cicatrice post-chirurgica.6 Marcatori della pelle possono aiutare a correlare con il sito di cicatrici. Senza la storia appropriata per una cicatrice, la diagnosi differenziale è limitata al cancro o alle lesioni sclerosanti complesse / cicatrice radiale e la diagnosi del tessuto è l’azione più appropriata.6

Una mammografia di screening eseguita su una donna asintomatica di 45 anni ha mostrato un’area di distorsione architettonica nel seno destro vicino alle 12, per la quale è stata effettuata la valutazione BI-RAD 0 per ulteriori immagini. Le viste di ingrandimento spot (Figura 4A) hanno mostrato una distorsione architettonica persistente senza correlazioni ecografiche e il risultato è stato valutato BI-RAD 3, probabilmente benigno, con un follow-up a breve termine raccomandato. La mammografia diagnostica di follow-up (Figura 4B) ha mostrato un’area persistente, ma stabile di distorsione architettonica a ore 12, di nuovo senza un correlato ecografico. Valutazione finale BI-RAD di 4C, alto sospetto di malignità, è stato fatto con escissione chirurgica raccomandata. La patologia ha restituito una lesione sclerosante complessa.

Sebbene la distorsione architettonica fosse stabile al follow-up a breve termine, il radiologo interpretante ha preso la decisione più corretta di biopsiare il risultato poiché questo paziente non aveva precedenti di chirurgia al seno. La distorsione architettonica è la terza manifestazione mammografica più comune del cancro al seno non palpabile e rappresenta il 12-45% dei tumori al seno mancati.15-17 Partyka et al hanno dimostrato che la tomosintesi mammaria digitale rende più evidenti i risultati sottili della distorsione architettonica e aumenta il rilevamento se usato come aggiunta come parte della mammografia di screening.17 Ciò è particolarmente vantaggioso a causa dell’elevato PPV di malignità riportato per la distorsione architettonica rilevata dalla tomosintesi, ma ecograficamente occulta.18 Distorsione architettonica può essere considerato solo per BI-RAD 3 follow – up a breve termine quando c’è storia compatibile con una cicatrice chirurgica.

Massa palpabile

Esaminare la forma e i margini della massa è fondamentale per valutare il sospetto di malignità. Anche una piccola massa vista con gli ultrasuoni dovrebbe essere considerata sospetta se i margini non sono circoscritti. Affinché una massa venga chiamata “circoscritta” agli ultrasuoni, tutti i margini dovrebbero essere ben definiti o definiti in modo netto.6

Una donna di 39 anni presentava un’area palpabile di preoccupazione nel seno sinistro. Non c’era correlazione mammografica, ma una piccola massa su ultrasuoni (Figura 5A) correlata con l’area palpabile. Questa massa correlativa di 7 mm è stata caratterizzata come ovale e non circoscritta, è stata assegnata alla categoria 3 dei BI-RAD e si è raccomandato un follow-up a breve termine. L’ecografia di follow-up (Figure 5B) ha mostrato una massa irregolare di 2 cm con margini microlobulati e angolari. Inoltre, è stato identificato un linfonodo ascellare sinistro con ispessimento corticale eccentrico (Figura 5C). La valutazione finale dei BI-RAD è stata aggiornata a 5, altamente indicativa di malignità, con la biopsia raccomandata. È stata eseguita la biopsia del nucleo ecoguidato della massa, con il ritorno della patologia carcinoma duttale invasivo e coinvolgimento metastatico del linfonodo ascellare.

Come discusso in precedenza, i risultati ecografici negativi non dovrebbero scoraggiare la raccomandazione per la biopsia di un reperto mammografico sospetto. Allo stesso modo, una mammografia negativa non dovrebbe scoraggiare la raccomandazione della biopsia di una scoperta sospetta di ultrasuoni. In questo caso, la mammografia iniziale non era contributiva, ma la massa è stata vista con gli ultrasuoni. Inoltre, i margini di massa sono stati descritti come ” non circoscritti.”Solo masse solide circoscritte, ovali, parallele alla pelle, ipoecogene e con un miglioramento posteriore minimo o senza caratteristiche posteriori, possono essere considerate per il follow-up nella categoria probabilmente benigna.6

Studi multipli hanno trovato che il follow-up a breve termine è un’alternativa appropriata alla biopsia immediata per le masse palpabili che dimostrano caratteristiche di imaging probabilmente benigne, in quanto mostrano un’incidenza accettabile di malignità.19-23 Tuttavia, la stretta aderenza ai criteri di categoria 3 BI-RAD è fondamentale per evitare un ritardo nella diagnosi del cancro.

Conclusione

Molte lesioni BI-RAD 3 sono casi diagnostici impegnativi. Una valutazione finale BI-RADS 3 non dovrebbe essere data per un esame di screening. La categoria 3 è riservata ai casi solo dopo che è stato eseguito un lavoro completo di diagnostica per immagini e il risultato ha dimostrato di soddisfare criteri probabilmente benigni. Durante l’interpretazione di imaging del seno, è fondamentale ricordare che la categoria BI-RADS 3 non è un catch-all su tutta la linea in cui posizionare i risultati di imaging non specifici. Di fronte a uno scenario di imaging difficile in cui si può considerare l’inserimento di un risultato in questa categoria di follow-up, la revisione dei criteri BI-RAD 3 può fornire informazioni dettagliate. Inoltre, i criteri di adeguatezza ACR ® possono offrire indicazioni ai radiologi di fronte a un caso difficile. Come mostrato in questi esempi, è necessaria una zelante attenzione ai dettagli al follow-up, poiché si dovrebbe riconsiderare l’adeguatezza della valutazione iniziale di BI-RADS 3 mentre si cercano contemporaneamente modifiche sospette o nuove scoperte sospette.

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