Abstract
Introduzione. L’aptoglobina lega la porzione globinica dell’emoglobina libera. La misurazione dell’aptoglobina sierica viene utilizzata come marker di laboratorio per la diagnosi di anemia emolitica. Poiché il sangue immagazzinato contiene emoglobina libera, la trasfusione può influenzare i livelli di aptoglobina. Obiettivi di studio. Lo scopo dello studio era valutare se l’aptoglobina sierica potesse essere misurata per valutare l’emolisi in pazienti trasfusi di recente. Pazienti e metodi. Sono stati arruolati ventuno pazienti che hanno ricevuto più di un’unità di globuli rossi imballati (PRBC) per presunte indicazioni non emolitiche. I livelli sierici di aptoglobina sono stati registrati prima, immediatamente dopo e 24 e 48 ore dopo la trasfusione. Osservazioni e risultati. L’analisi della varianza con misure ripetute è stata utilizzata per esaminare i livelli sierici di aptoglobina in diversi periodi di tempo e non è stata trovata alcuna differenza significativa (). Conclusione. I risultati suggeriscono che l’aptoglobina sierica può essere utilizzata nella diagnosi di emolisi in pazienti che ricevono più unità di PRBC.
1. Introduzione
L’aptoglobina, una globulina alfa2, che funziona per legare la porzione globinica dell’emoglobina libera nel sangue, è un reagente di fase acuta. L’emivita dell’aptoglobina sierica è di circa cinque giorni, ma in presenza di emoglobina libera (ad esempio, emolisi intravascolare), il complesso emoglobina-aptoglobina che si forma viene rapidamente eliminato dal siero dal sistema monocita-macrofago con livelli sierici di aptoglobina che sono bassi o assenti. Il complesso dell’emoglobina-aptoglobina inoltre impedisce la lesione tubulare renale inibendo la fuga dell’emoglobina attraverso il glomerulo . Pertanto, un aumento del carico di emoglobina plasmatica libera provoca rapidamente una marcata diminuzione dell’aptoglobina sierica misurata (livelli normali 36-195 mg/dL).
La misurazione dell’aptoglobina sierica viene utilizzata come uno dei marcatori di laboratorio per la diagnosi di anemia emolitica. Gli studi hanno rivelato l’effetto della conservazione prolungata sulla quantità di emoglobina libera nel sangue immagazzinato. Nishiyama ha esaminato l’effetto della trasfusione di sangue sull’aptoglobina e sull’emoglobina libera. L’autore ha osservato che con l’aumentare dell’età del sangue immagazzinato è aumentato anche il tasso di rilevamento dell’emoglobina libera .
In questo studio abbiamo registrato i livelli di aptoglobina pre e post – trasfusione in pazienti che ricevevano più trasfusioni di sangue per presunta anemia non emolitica per vedere se trasfusioni multiple abbassavano i valori di aptoglobina sufficientemente da negare la sua utilità nella diagnosi di anemia emolitica nei pazienti trasfusi.
2. Obiettivi dello studio
Lo scopo dello studio era valutare se l’aptoglobina sierica potesse essere misurata per valutare l’emolisi in pazienti trasfusi di recente.
3. Metodi
3.1. Pazienti
I pazienti per i quali è stata effettuata una richiesta di tipo e di corrispondenza incrociata per due o più unità di trasfusione di PRBC da settembre 2007 a giugno 2008 sono stati identificati dalla banca del sangue dello Staten Island University Hospital. Di questi, i pazienti che avevano diciotto anni o più sono stati avvicinati per l’iscrizione allo studio. Sono stati esclusi i pazienti con una storia di trasfusione di sangue negli ultimi quattro mesi, una storia di sostituzione della valvola cardiaca, evidenza di epatomegalia, splenomegalia e/ o ittero all’esame fisico, quelli con test di funzionalità epatica anormali o di qualsiasi altra evidenza di emolisi al momento dell’arruolamento nello studio. È stato ottenuto il consenso informato scritto per la partecipazione allo studio e per la trasfusione di sangue. I pazienti possono ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento. Qualsiasi paziente che ha sviluppato segni di emolisi durante il periodo di studio è stato rimosso e i livelli sierici di aptoglobina non sono stati utilizzati nell’analisi statistica.
3.2. Procedura
Una volta ottenuto il consenso informato e documentata un’indicazione appropriata per la trasfusione di sangue, sono stati ottenuti campioni di sangue dai pazienti mediante una venipuntura periferica, che è stata eseguita mantenendo la tecnica asettica. I livelli sierici di aptoglobina sono stati misurati quattro volte per ciascun paziente: una volta prima della prima trasfusione e tre volte dopo l’ultima trasfusione (immediatamente dopo la trasfusione e ventiquattro e quarantotto ore dopo la trasfusione). Questi tempi sono stati decisi in base all’emivita dell’aptoglobina e del complesso emoglobina-aptoglobina. Per la misurazione della pretransfusione dell’aptoglobina sierica, il campione per tipo e corrispondenza incrociata è stato utilizzato il più spesso possibile per evitare venipuncture aggiuntive. È stata anche registrata l’età di ciascuna unità di globuli rossi trasfusi.
3.3. Trasfusione di PRBC
La trasfusione di PRBC è stata eseguita dall’infermiere che si prende cura del paziente secondo le linee guida raccomandate. I PRBCS sono stati ottenuti dalla banca del sangue dell’ospedale. Il conservante utilizzato nel PRBC era CPD (citrato fosfato destrosio). Le unità trasfuse sono state identificate dopo il tipo appropriato e la corrispondenza incrociata nella banca del sangue. I ricercatori dello studio non sono stati coinvolti nella selezione o trasfusione dei PRBC.
3.4. Misurazione dell’aptoglobina sierica
I livelli sierici di aptoglobina sono stati misurati nel laboratorio ospedaliero utilizzando un Beckmen Coulter Unicel DXC combinando un anticorpo antihaptoglobin con la molecola di aptoglobina, formando un complesso insolubile. Questo complesso antigene-anticorpo è stato misurato mediante assorbanza ottica a 340 nanometri utilizzando il principio della turbidimetria . L’aptoglobina sierica è stata riportata in milligrammi per decilitro. Il range normale di aptoglobina sierica nel nostro laboratorio ospedaliero è 36-195 mg / dL.
3.5. Statistiche
Abbiamo usato l’analisi della varianza con una misura ripetuta per esaminare le differenze di gruppo nei livelli sierici di aptoglobina nei vari intervalli di tempo. Il test accoppiato univariato è stato utilizzato per esaminare le differenze tra i livelli di aptoglobina da pretransfusione a posttransfusione. Fisher Exact è stato utilizzato per i dati categoriali. La significatività statistica è stata fissata a meno o uguale a 0,05. I dati sono stati esaminati utilizzando il sistema statistico Number Cruncher (2004). La dimensione del campione di ventuno pazienti misurata quattro volte con le misure ripetute Anova è stata calcolata sulla base di una dimensione moderata dell’effetto di 0,2.
4. Osservazioni e risultati
Un totale di ventuno pazienti ha ricevuto quarantasette unità di PRBC. L’indicazione più comune per la trasfusione è stata la perdita di sangue acuta per sanguinamento gastrointestinale osservata in quindici pazienti, di cui undici pazienti avevano sanguinamento emorroidario e quattro pazienti avevano una fonte gastrointestinale non identificata di sanguinamento. Tre pazienti hanno avuto pesanti emorragie mestruali da fibromi uterini, un paziente è stato coinvolto in un incidente automobilistico con conseguente massiccia perdita di sangue e due pazienti sono stati ricoverati nell’unità di terapia intensiva con insufficienza respiratoria acuta da polmonite da aspirazione. Sebbene i livelli sierici di aptoglobina possano essere aumentati in condizioni infiammatorie, dei due pazienti nel nostro studio che sono stati ricoverati con insufficienza respiratoria acuta nessuno dei due è stato notato avere livelli sierici di aptoglobina basali anormalmente elevati.
Per i ventuno pazienti, i livelli sierici di aptoglobina assunti alla pretransfusione, immediatamente dopo, 24 ore e quarantotto ore dopo la trasfusione sono stati esaminati per differenze significative utilizzando l’analisi della varianza con misure ripetute. Non sono state riscontrate differenze significative dopo la regolazione utilizzando la stima di Greenhouse-Geisser,,,.
La figura 1 e la Tabella 1 mostrano i livelli di aptoglobina per tutti i ventuno pazienti ai vari intervalli di tempo. La tabella 2 illustra la media, la deviazione standard e le differenze medie nei livelli di aptoglobina ad ogni intervallo di tempo. Le differenze sono state esaminate utilizzando test accoppiati univariati con solo una differenza significativa riscontrata dai livelli di aptoglobina pretransfusione ai livelli di aptoglobina immediatamente dopo la trasfusione (, a due lati).
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Nei ventuno pazienti i livelli di aptoglobina prima della trasfusione erano tutti all’interno del range di normalità. Immediatamente dopo la trasfusione tre pazienti avevano livelli inferiori alla norma e due di questi pazienti avevano un calo persistente dei livelli di aptoglobina a 24 e 48 ore. Inoltre, un paziente ha avuto un calo del livello di aptoglobina sierica a 24 ore e uno a 48 ore. Entrambi questi pazienti avevano livelli normali in altri periodi di tempo.
Abbiamo anche notato che un totale di quattro pazienti ha ricevuto sangue superiore a 30 giorni. Di questi 2 avevano livelli di aptoglobina inferiori a 36 mg / dL a 48 ore dalla trasfusione. Questo non era statisticamente significativo a, Fisher esatto.
Abbiamo anche osservato che tre pazienti con una bassa aptoglobina normale al basale (meno di 60 mg/dL) avevano un livello inferiore a 36 mg/dL a 48 ore. Nessun paziente con un livello superiore a 60 mg / dL prima della trasfusione aveva un livello anormale inferiore a 36 mg/dL a 48 ore. Questo è stato significativo a, Fisher Esatto.
Il nostro studio non è stato alimentato per esaminare l’effetto di enormi quantità di trasfusione di PRBC sui livelli sierici di aptoglobina. Tuttavia, abbiamo notato che dei tre pazienti che hanno ricevuto più di due unità di PRBC, solo uno aveva un livello post-trasfusione che era inferiore al normale e questo calo è stato visto a 48 ore dopo la trasfusione. Questo paziente aveva ricevuto quattro unità di PRBC tutte di età superiore ai 30 giorni.
5. Discussione
La misurazione dell’aptoglobina sierica viene utilizzata per diagnosticare l’emolisi. Tuttavia, l’accuratezza della misurazione dell’aptoglobina sierica nei pazienti trattati con PRBC non è nota.
Nel nostro studio notiamo un calo statisticamente significativo dei livelli sierici medi di aptoglobina immediatamente dopo la trasfusione (). Tuttavia questo calo, tranne quando i livelli di aptoglobina pretransfusione sono inferiori a 60 mg / dL, non ha avuto rilevanza clinica in quanto il numero assoluto è continuato nel range di normalità. Nel loro studio, Nishiyama e Hanaoka hanno riportato una proporzionalità inversa tra i livelli sierici di aptoglobina e l’età del sangue trasfuso . Hanno osservato che i livelli sierici di aptoglobina diminuivano con trasfusioni di almeno 1000 ml o più di sangue intero con un tempo medio di conservazione di 12.2 giorni. Nel nostro studio la quantità massima di PRBC trasfusi era di 800 ml (due pazienti). Nessuno dei nostri pazienti in studio ha ricevuto sangue intero. Tuttavia, per indicazioni come l’anemia, la trasfusione di sangue intero e la trasfusione di una massiccia quantità di PRBCS sono rare.
Il nostro studio non è stato alimentato per studiare l’effetto di enormi quantità di trasfusione di PRBC sui livelli sierici di aptoglobina. Tuttavia, nei tre pazienti che hanno ricevuto più di due unità di PRBCS abbiamo notato un calo dell’aptoglobina sierica in un solo paziente che aveva ricevuto quattro unità di sangue, che avevano tutti più di trenta giorni. Questo calo è stato notato alle ore 48. L’emivita del complesso aptoglobina-emoglobina è di pochi minuti, quindi questa diminuzione dell’aptoglobina sierica a 48 ore non può essere spiegata dalla rapida eliminazione del complesso emoglobina-aptoglobina formato dopo la trasfusione.
Abbiamo osservato un piccolo calo dei livelli sierici di aptoglobina al di sotto del normale in due dei quattro pazienti che sono stati trasfusi con sangue di più di 30 giorni. Questi due pazienti sono stati anche notati per avere un basso livello normale di aptoglobina sierica di pretransfusione. La causa di questo declino rimane poco chiara. Tuttavia questo calo è stato transitorio e non sembra minare in modo significativo l’utilità della misurazione dell’aptoglobina sierica nella diagnosi di emolisi nei pazienti trattati con PRBC.
6. Conclusione
Questi risultati suggeriscono che i livelli sierici di aptoglobina possono essere utilizzati come strumento per valutare l’emolisi in pazienti che hanno ricevuto più unità di PRBC. In questi pazienti si può notare un piccolo calo transitorio dei livelli sierici di aptoglobina, specialmente se i livelli di aptoglobina pretransfusionale sono normalmente bassi. Sebbene la causa di ciò sia sconosciuta, ciò potrebbe suggerire un’emolisi di basso grado e questo declino, a meno che non sia persistente, potrebbe non essere clinicamente rilevante.
Inoltre, vi è stato un notevole interesse per gli effetti dell’emoglobina libera sull’ossido nitrico e le conseguenti complicanze vascolari osservate sia nell’emolisi acuta che cronica e questi risultati meritano ulteriori indagini.
Si trattava di un piccolo studio prospettico volto a identificare il ruolo della misurazione dell’aptoglobina sierica in pazienti che ricevevano più unità di trasfusione di sangue. Ulteriori studi, con una dimensione del campione più ampia, volti a studiare i livelli di emoglobina sierica libera e i livelli di aptoglobina sierica sono necessari per confermare i nostri risultati e per valutare ulteriormente se la quantità di trasfusione o l’età del sangue trasfuso ha qualche effetto sui livelli di aptoglobina sierica.
Conflitto di interessi
Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.