毎日のprogress noteの形でのドキュメントは、入院患者の生活の中で重要で面倒な詳細です。 これを認識し、私たちはこのプロセスの改善の機会を見て、プログレスノートを書き直すための創造的な努力を始めました。 私たちの目標は、より個別化された情報と患者の議論にドキュメントの時間を集中させるために、すべての患者に”肺は聴診に明確です”と書くなど、冗長な情報を文書化するのに費やした時間を短縮することでした。 また、深部静脈血栓症（DVT）予防、尿カテーテルの存在、歩行状態、栄養などの指標に関する品質向上対策を同時に含めたいと考えていました。 2004年には、フロリダ州リー郡のLee Memorial Health Systemsで、DVT予防の増加と効率の向上を文書化する方法を変更した病院医療サービスのテンプレート進歩ノートを制定しました。

いくつかの文献のレビューの後、私たちのイニシアチブをサポートするための証拠が存在することがわかりました。 いくつかの研究の調査結果は、省略の誤りの防止に焦点を当てた戦略がガイドラインの遵守を改善する上で有用であることを示唆している（1,2,3）。 また、ケアの時点での予防のためのリマインダ（私たちの状況での進捗ノート）は、コンプライアンスのために重要であることがわかりました（2-5）。 さらに、ある研究の結果は、居住者の医師の小さなサンプルでガイドラインの遵守を改善したのは、文書化と推奨手順の順序付けの促進であることを示唆した(3)。

テンプレートの進行状況ノートの作成は始まったばかりでした。 我々はそれがいくつかの改訂を必要とすることを知っていた。 したがって、私たちは病院の承認を必要とせずにテンプレートを制御したかったのです。 これを行うために、私たちは病院の標準的な空白の進行状況ノートを使用し、ワープロ文書とレーザープリンタを使用して進行状況ノートにテンプレートを印刷 私たちは、デザインのためのグループの様々なメンバーからの入力を求め、テンプレートの必要な情報を、我々は（これらは外来環境のために作成されたが）利用されていた以前のテンプレートノートを見直しました。 1ページのテンプレートを持つことがグループにとって重要であることを学びました。 私たちはまた、入院者が主観的なデータを自由に書くための十分な余地と、評価と議論を必要としていることを発見しました。 やっと病院に到着しました。

各hospitalistは、各看護ステーションで簡単に印刷できる電子メールを介してテンプレートのコピーを送信されました。 事前印刷されたテンプレートの進捗ノートの供給は、各看護ステーションに配置され、私たちのサポートスタッフによって維持されました。 Hospitalistsはまた彼らの個人的なデジタル助手(PDA)の進歩のノートがあり、私達の施設中見つけられる赤外線可能にされたレーザー-プリンタに印刷できる。 このオプションは、私たちの入院者によって日常的に行使されませんでした。

ホスピタリストがテンプレートの進行状況ノートを使用することに適応するのに数ヶ月かかりました。 最初のハードルは、文書化の習慣と看護ステーションでのメモの入手可能性でした。 ドキュメントの習慣は、病院が保存された時間を感謝することができた後、すぐにテンプレートを使用するように変 実施の1年後に、私達に李記念病院（保健システムの旗艦の病院）でhospitalists間の100%の利用があります。 システム内の小さな病院での利用は残念なままであり、おそらく看護ステーションでのテンプレートの可用性の欠如の結果である。

テンプレートの進行状況ノートの初期の支持者は、Lee Memorial Health Systems Karen Harris Wiseのケースマネジメントディレクターでした。 “ケース管理の観点からは、テンプレートの進捗状況ノートは素晴らしいものです。 私たちは簡単に医師を識別することができ、それは私たちに私たちの仕事のために必要な情報を提供します。”ケース管理はすぐにプログレスノートの下部に放電の推定日を組み込むために私たちに尋ねるようになりました。 退院予定日を組み込むと、入院者はケース管理からの呼び出しが少なくなり、ケース管理者はすぐにテンプレート進捗ノートを使用しないように入院者に要求していたため、利用コンプライアンスが向上しました。

実装されると、テンプレートの進捗ノートの称賛と成功事例が流れ始めました。 病院の他の非ホスピタリスト医師は、彼らが自分自身を作ったという考えをとても気に入っていました。 地元の呼吸器専門医は、”プログレスノートのテンプレートは素晴らしいアイデアです。 それはあなたが日常的な項目を文書化する無駄に時間をカットし、あなたに多くの時間を与え、あなたが議論セクションで文書化する考えを強調”彼のグループは、後に私たちのテンプレートに基づいて、ICU患者のために特別に独自のテンプレート進捗ノートを作成し、実装しました。

プログレスノートは、各患者を文書化する時間を約42秒短縮しました。 これは実質的ではないように見えるかもしれませんが、1日あたり18人の患者（私たちの平均）を掛けたもので、これは毎日12分以上、毎週1時間以上、入院

プログレスノートのテンプレートを使用して約6ヶ月の経験と成功の後、病院はスタッフ全員が使用できる標準化されたプログレスノートを作成す 彼らはまた、禁煙文書やワクチン接種状況などの医療機関の認定に関する合同委員会（JCAHO）の品質指標を組み込むことを望んでいました。 私たちはいくつかの変更を加えてフォームを提出し、病院はそれを承認し、公式の進捗メモテンプレートとして公開しました。 病院は2005年の月にJCAHOによって点検されたときに、この品質改善用具のための称賛を受け取りました。

このテンプレートは、私たちのhospitalistグループがテンプレートprogress noteで持っていた成功に基づいて、内科のためのシステム全体のプログレスノートを持っている （LMHSからの許可を得て複製。)

DVT予防のドキュメントを実装することは、プログレスノートのための私たちの元の動機の一つでした。 テンプレートノートの上部にチェックボックスがあると、病院はすべての患者についてこのドキュメントに直面していました。 また、四半期ごとの教育セッションでDVT予防を強化しました。 この期間には、DVT予防の適応症および推奨事項を含むDVT予防順序セット（図2）も奨励され、利用されました。 私たちのグループのDVT予防コンプライアンスは、病院プログレスノートを実施した最初の年の間に50％未満からほぼ100％になりました。

別の潜在的な利点は、コーディング準拠である可能性があります。 導入前には、メディケア監査の大幅な失敗率がありました。 この数は、テンプレートに組み込まれた詳細な身体検査文書で大幅に削減されると思われますが、確証するデータは入手できません。

私たちの経験に基づいて、hospitalistプログレスノートテンプレートは、時間効率、コーディングコンプライアンス、および品質向上に関して有望なツールです。 電子医療記録は、おそらくすぐに入院患者のドキュメントの標準になります。 テンプレート進捗ノートは、その間に効率的なツールとして機能することができ、電子医療記録は、多くの場合、テンプレートベースであるように、さらには、hospitalist電子テ

1. マクドナルドCJ。 プロトコルベースのリマインダ、ケアの質、および人間の非完璧性。 N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.
2. オーバーヘージJM、ティアニー WM、周X、マクドナルドCJ。 省略の誤りを防止するための”結果命令”の無作為化試行。 J Am Med Inform Assoc. 1997;4: 364-71.
3. Nilasena DS,Lincoln MJ. コンピュータベースのリマインダシステムは、糖尿病予防ケアガイドラインと医師のコンプライ 2011年12月19日に発売された。 1995:640-5.
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Robert Hastyは、フロリダ州フォートローダーデールにあるNova Southeastern University College of Osteopathic Medicineの内科助教授であり、ホスピタリストです。 彼の学術的キャリアの前に、彼はCogent Healthcare、Inc.のための準の鉛のhospitalistだった。、リー郡、フロリダ州のリー記念保健システムで。 Dr.Hastyはor954-262-1473で連絡することができます。