La documentación en forma de nota de progreso diaria es un detalle importante y engorroso en la vida de un hospitalista. Reconociendo esto, vimos una oportunidad de mejora en este proceso y comenzamos un esfuerzo creativo para reelaborar la nota de progreso. Nuestro objetivo era disminuir el tiempo que dedicábamos a documentar información redundante, como escribir «los pulmones están limpios para la auscultación» en cada paciente, para que pudiéramos centrar nuestro tiempo de documentación en información y discusión más individualizadas de los pacientes. También queríamos incluir simultáneamente medidas de mejora de la calidad en indicadores como la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP), la existencia de catéter urinario, el estado de la deambulación y la nutrición. En enero de 2004, instituimos un modelo de nota de progreso para nuestro servicio de medicina hospitalaria en Lee Memorial Health Systems en el condado de Lee, Florida, que ha cambiado la forma en que documentamos el aumento de la profilaxis de la TVP y ha aumentado nuestra eficiencia.
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Después de algunos revisión de la literatura, se encontró que existían pruebas para apoyar nuestra iniciativa. Los hallazgos de varios estudios sugieren que las estrategias enfocadas en la prevención de errores de omisión tienen utilidad para mejorar el cumplimiento de las directrices (1,2,3). También descubrimos que los recordatorios para la prevención en el punto de atención (la nota de progreso en nuestra situación) eran importantes para el cumplimiento (2-5). Además, las conclusiones de un estudio sugirieron que la facilitación de la documentación y la ordenación de los procedimientos recomendados mejoraron el cumplimiento de las directrices en una pequeña muestra de médicos residentes (3).
La creación de la nota de progreso de la plantilla acababa de comenzar. Sabíamos que requeriría varias revisiones. Por lo tanto, queríamos tener el control de la plantilla sin necesidad de la aprobación del hospital. Para ello, decidimos utilizar la nota de progreso en blanco estándar del hospital e imprimir la plantilla en la nota de progreso utilizando un documento de procesamiento de textos y una impresora láser. Solicitamos la opinión de varios miembros del grupo para el diseño y la información requerida en la plantilla, y revisamos las notas de la plantilla anteriores que se habían utilizado (aunque se crearon para entornos ambulatorios). Aprendimos que tener una plantilla de 1 página era importante para el grupo. También descubrimos que los hospitalistas necesitaban un amplio espacio para escribir datos subjetivos de forma gratuita, así como para la evaluación y la discusión. Finalmente llegamos a la nota de progreso de la plantilla para hospitalarios.
A cada hospitalista se le envió una copia de la plantilla por correo electrónico que se podía imprimir fácilmente en cada puesto de enfermería. Un suministro de notas de progreso de plantillas preimpresas se colocó en cada estación de enfermería y fue mantenido por nuestro personal de apoyo. Los hospitalistas también podrían tener la nota de progreso en su asistente digital personal (PDA) e imprimirla en las impresoras láser con infrarrojos que se encuentran en toda nuestra institución. Esta opción no fue ejercida de forma rutinaria por nuestros hospitalarios.
Los hospitalistas tardaron unos meses en adaptarse al uso de las notas de progreso de la plantilla. Los obstáculos iniciales fueron los hábitos de documentación y la disponibilidad de las notas en la estación de enfermería. Los hábitos de documentación cambiaron rápidamente al uso de las plantillas una vez que los hospitalistas pudieron apreciar el tiempo que ahorraron. Después de 1 año de implementación, tenemos una utilización del 100% entre los hospitalistas del Lee Memorial Hospital (el hospital insignia del sistema de salud). La utilización en los hospitales más pequeños del sistema sigue siendo decepcionante, probablemente como resultado de la falta de disponibilidad de plantillas en las estaciones de enfermería.
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uno de los primeros partidarios de la plantilla de la nota de progreso fue Director de Gestión de Casos en Lee Memorial de los Sistemas de Salud de Karen Harris Sabio. Dijo :» Las notas de progreso de la plantilla son excelentes desde el punto de vista de la gestión de casos. Podemos identificar fácilmente al médico, y nos da la información necesaria para nuestro trabajo.»La administración de casos pronto vino a pedirnos que incorporáramos la fecha estimada de alta en la parte inferior de la nota de progreso. Una vez que incorporamos la fecha estimada de alta, los hospitalarios sintieron que recibieron menos llamadas de la administración de casos, y los administradores de casos pronto solicitaron a los hospitalarios que no usaran la plantilla de nota de progreso para hacerlo, mejorando así el cumplimiento de la utilización.
Una vez implementadas, los elogios y las historias de éxito de las notas de progreso de la plantilla comenzaron a fluir. A otros médicos no hospitalarios del hospital les gustó tanto la idea que crearon la suya propia. Un neumólogo local dijo :» La plantilla de nota de progreso es una gran idea. Reduce el tiempo que pierde documentando elementos de rutina y le da más tiempo y resalta los pensamientos que documenta en la sección de discusión.»Su grupo más tarde creó e implementó su propia plantilla de nota de progreso específicamente para pacientes de la UCI, basada en nuestra plantilla.
La nota de progreso redujo el tiempo para documentar a cada paciente en aproximadamente 42 segundos. Esto puede no parecer sustancial, pero multiplicado por 18 pacientes por día (nuestro promedio), esto equivale a más de 12 minutos al día, más de una hora a la semana y más de 60 horas al año por hospitalista.
Después de unos 6 meses de experiencia y éxito con las plantillas de notas de progreso, el hospital se acercó a nosotros para hacer una nota de progreso estandarizada que pudiera ser utilizada por todo el personal (Figura 1). También querían incorporar indicadores de calidad de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (JCAHO), como la documentación para dejar de fumar y el estado de vacunación. Enviamos nuestro formulario con algunas modificaciones, y el hospital lo aprobó y publicó como plantilla oficial de nota de progreso. Cuando el hospital fue inspeccionado por JCAHO en marzo de 2005, recibió elogios por esta herramienta de mejora de la calidad.
Esta plantilla fue creada con el aporte de nuestro grupo como una iniciativa para tener una nota de progreso para todo el sistema de Medicina Interna basada en el éxito que nuestro grupo de hospitalistas tuvo con la nota de progreso de la plantilla. (Reproducido con permiso de LMHS.)
La implementación de documentación de profilaxis de TVP (si corresponde) fue una de nuestras motivaciones originales para la nota de progreso. Con una casilla de verificación en la parte superior de la nota de la plantilla, los hospitalistas se enfrentaron a esta documentación en cada paciente. También reforzamos la profilaxis de la TVP con sesiones educativas trimestrales. También se alentó y utilizó un conjunto de órdenes de profilaxis de TVP (Figura 2) con indicaciones y recomendaciones de profilaxis de TVP durante este período de tiempo. El cumplimiento de la profilaxis de TVP en nuestro grupo pasó de menos del 50% a casi el 100% durante el primer año de implementación de la nota de progreso del hospital.
Otro beneficio potencial puede ser el cumplimiento de la codificación. Antes de la implementación, teníamos una tasa de fallas sustancial en las auditorías de Medicare. Sospechamos que este número se reducirá sustancialmente con la documentación detallada del examen físico incorporada en la plantilla, aunque no se dispone de datos que lo corroboren.
Basado en nuestra experiencia, una plantilla de nota de progreso para hospitalistas es una herramienta prometedora con respecto a la eficiencia del tiempo, el cumplimiento de la codificación y la mejora de la calidad. El registro médico electrónico probablemente pronto se convertirá en el estándar de la documentación para pacientes hospitalizados. La nota de progreso de la plantilla puede servir como una herramienta eficiente mientras tanto e incluso puede servir como base para las plantillas electrónicas para hospitalistas, ya que los registros médicos electrónicos a menudo se basan en plantillas.
- McDonald CJ. Recordatorios basados en protocolos, la calidad de la atención y la no perfectibilidad del hombre. N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.
- Overhage JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. Un ensayo aleatorizado de «órdenes corolarias» para prevenir errores de omisión. J Am Med Inform Assoc. 1997;4: 364-71.
- Nilasena DS, Lincoln MJ. Un sistema de recordatorio basado en computadora mejoró el cumplimiento por parte del médico de las pautas de atención preventiva de la diabetes. Proc 19th Annu Symp Comput Appl Med Care. 1995:640-5.Lobach DF, Hammond WE. Desarrollo y evaluación de un protocolo de manejo asistido por computadora (CAMP): mejor cumplimiento de las pautas de atención para la diabetes mellitus. Proc 18th Annu Symp Comput Appl Med Care. 1994:787-91.
- Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Retroalimentación tardía del desempeño del médico versus recordatorios inmediatos para realizar atención preventiva. Efectos en el cumplimiento médico. Atención Médica. 1986;24:659-66.
Robert Hasty, DO, es profesor asistente de medicina interna y hospitalista en Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicine en Fort Lauderdale, FL. Antes de su carrera académica, fue hospitalista principal asociado de Cogent Healthcare, Inc., en Lee Memorial Health Systems en el condado de Lee, Florida. Puede comunicarse con el Dr. Hasty llamando al teléfono 954-262-1473.