geval

een 52-jarige man wordt door EMS naar uw spoedeisende hulp gebracht omdat hij een hele fles diltiazem heeft ingenomen na een gevecht met zijn ex-vrouw. De patiënt is slaperig en mompelt onsamenhangend. Het paramedicus-team rapporteert zijn vitale functies als een hartslag van 51, bloeddruk van 82/37, ademhalingssnelheid van 23 en zuurstofverzadiging van 91%. Een Finger stick glucose was 23mmol/L (414mg / dL voor Amerikanen). Hoe moeten we omgaan met deze calciumkanaalblokker overdosis?

mijn benadering

met de meeste toxicologische presentaties na uw algemene ABC-benadering van reanimatie is een goed begin.

bij een ernstig zieke patiënt als deze, wil ik een gecontroleerde luchtweg en zal ik van plan zijn te intuberen. Echter, als er geen tekenen van luchtwegobstructie bij aankomst, kan het ideaal zijn om de intubatie te vertragen omdat deze patiënten al significante hypotensie en myocardiale depressie hebben. Inductiemedicijnen en de verandering in positieve drukventilatie verergeren deze problemen. Mijn plan is om te beginnen met de therapie voor de hypotensie voordat u RSI probeert. Maar ik ben de patiënt voortdurend aan het evalueren, omdat ik niet wil dat een snelle verslechtering me dwingt om een crash intubatie uit te voeren.

als de tijd voor de intubatie komt, zou ik RSI Met ketamine als inductiemiddel gebruiken. Ketamine kan hemodynamischer stabiel zijn dan andere inductiemiddelen (hoewel elk middel kan leiden tot hemodynamische collaps als gevolg van verlies van sympathische tonus). Ik zou een iets lagere dosis dan normaal gebruiken, beginnend bij 0,5 mg / kg. Door een slechte spierdoorbloeding kunnen normale doses paralytische middelen niet effectief zijn. Ik zou een hogere dosis paralytische gebruiken dan normaal (rocuronium 1,6 mg / kg of succinylcholine 2 mg / kg). Voor een meer diepgaande bespreking van het intuberen van de hypotensieve patiënt, zie Scott Weingart ‘ s smacc talk “Laryngoscope as a Murder Weapon (LAMW) Series – Hemodynamic Kills”

de twee belangrijkste therapieën voor een significante calciumkanaalblokker overdosis zijn hoge dosis insuline en vasopressoren. Zodra ik een zieke calciumkanaalblokker overdosis herken (of erover hoor via een paramedicus patch) zal ik een verpleegkundige laten beginnen met het bereiden van deze druppels. Natuurlijk, neemt de infusie van de vasopressor altijd een tijd om te beginnen, zodat ben ik klaar om epinefrine van de pushdosis te gebruiken – zoals in de post op anaphylaxis wordt besproken.

Start het specifieke antidotum: hoge dosis insulinetherapie

• Geef een bolus van 1 eenheid/kg kortwerkende insuline
• start dan een infusie met 0,5 eenheden/kg/uur
• routinematig glucose geven is niet nodig. In feite kan het volgen van glucoseniveaus prognostisch nuttig zijn. Echter, indien nodig voor het comfort van uw personeel kunt u een versterker van D50W geven en start D10W op 100ml/uur. hoe dan ook, controleer de glucose elke 30 minuten.
• u dient ook de kaliumspiegel

vasopressoren

• in het algemeen, gebruik het middel waarmee u en uw afdeling het meest vertrouwd zijn bij een overdosis calciumkanaalblokkers, verwacht perifere vasodilatatie, hartdepressie en geleidingsproblemen. U zult waarschijnlijk zowel een vasoconstrictief als een inotroop effect nodig hebben
• mijn primaire vasopressor: noradrenaline 2-20mcg/min
• mijn primaire inotrope: epinefrine 2-20 mcg / min

idealiter zou ik tegelijkertijd een vasopressor en een behandeling met hoge doses insuline starten, met het plan om de vasopressor naar beneden te titreren naarmate de insuline langzaam begint te werken. Dit vereist echter meerdere regels die niet altijd beschikbaar zijn aan het begin van een reanimatie. Als je moet kiezen tussen deze twee, zou ik eerst de vasopressor starten. Beide lijken effectief te zijn en er zijn geen vergelijkende studies, maar de vasopressor zou een snellere aanvang moeten hebben en het is moeilijk om uw team te verkopen op het behandelen van een hypotensieve patiënt met slechts een gekke dosis insuline.

er zijn een aantal andere therapieën die kunnen worden geprobeerd voor de massale overdosis calciumkanaalblokkers. In het algemeen mag niet worden verwacht dat zij een consistent of aanzienlijk voordeel opleveren. Echter, terwijl ik wacht op de vasopressor en insuline infusies te worden bereid, zal ik proef IV vloeistoffen, calcium, en glucagon.

IV-vloeistoffen

• hoewel het onwaarschijnlijk is dat IV-vloeistoffen het probleem oplossen, wordt een bolus toegediend. Houd er echter rekening mee dat, hoewel deze patiënten zeer vasodilated zijn en daarom ruimte hebben voor vocht, zij ook een significante hartdepressie hebben en gevoelig zijn voor cardiogeen pulmonaal oedeem

Calcium

• het onduidelijk is wat de beste dosis is, maar bij patiënten die lijken te reageren, zijn zeer hoge doses gemeld
• onthoud dat calciumchloride driemaal zoveel calcium heeft als calciumgluconaat en niet afhankelijk is van first-pass metabolisme. Calciumchloride kan echter significante weefselnecrose veroorzaken als extravasaat
• 1-2 gram calciumchloride (of 3-6 gram calciumgluconaat) als bolus geeft. U kunt de bolus elke 5 minuten herhalen. Als er een respons lijkt te zijn, kunt u beginnen met een continue infusie van 2-6 gram calciumchloride per uur

Glucagon

• ondanks het feit dat glucagon stroomopwaarts van de calciumkanalen werkt, zijn er enkele dierstudies en reeksen gevallen bij de mens die wijzen op een potentieel voordeel
• geef 1-5 mg als een IV-duw en wees klaar om te braken. (Het is waarschijnlijk het beste om te wachten tot na de intubatie van de patiënt)
• als er na 10 minuten geen respons optreedt, kan een tweede bolus van maximaal 10 mg worden geprobeerd
• als er een respons is, start dan een infusie. Neem wat dosis gaf u een reactie en stel dat als uw uur infusie (dwz. als u een respons kreeg van 5 mg, stel dan uw infusie in op 5 mg/uur)

bij de bradycardische patiënt is cardiale pacing een overweging. Capture in de setting van een calciumkanaalblokker overdosis is zeer variabel, maar hemodynamica zal waarschijnlijk verbeteren als capture wordt bereikt. Omdat er bijna altijd een combinatie van bradycardie en vasodilatatie zal zijn bij een overdosis calciumkanaalblokker, is mijn eerstelijnsmiddel voor bradycardie epinefrine. Als er geen reactie is op de epineprhine, zal ik beginnen met een proef van pacing.

hoewel de eerste minuten van reanimatie van deze ernstig zieke patiënt zich richtten op de bekende overdosis, moet u niet vergeten na te denken over gelijktijdige inname. Controleer de glucose. Sluit uw differentiële diagnose niet voortijdig af, maar voer in plaats daarvan de grondige kritische zorgevaluatie uit die u gewend bent.

wat doet u wanneer de patiënt niet reageert op insuline, vasopressoren en de rest van de gootsteen?

als de patiënt codeert en u al het andere hebt geprobeerd, moet u waarschijnlijk een injectie met lipide-emulsie geven voordat u

• initiële bolus van 1,5 ml/kg (ongeveer 100 ml bij 70 kg VOLWASSENE)
• Start een infusie van 0.25 ml/kg/min (ongeveer 1L/uur bij 70 kg volwassenen) gedurende 30-60min (u kunt dit percentage indien nodig verdubbelen)
• herhaal de bolus na 5 minuten als aanhoudende cardiovasculaire instabiliteit

extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) een redelijke overweging is voor deze ernstig zieke patiënten met een duidelijk reversibele oorzaak van hun hemodynamische collaps.

Notes

Hier is een grote samenvatting van de afbeelding gemaakt door Salim Rezaie (@srrezaie) van http://rebelem.com/:

Er is echt geen goed bewijs voor een van deze. Het onderstaande artikel van St-Onge concludeert: “the evidence for treatment of CCB poisoning derven from a highly biased and heterogeneous literature… Based on the published literature, few valid inferences can be drawn about the relative merites of one intervention to another.”Gezien de frustratie die dit heeft veroorzaakt me, dit zal waarschijnlijk het onderwerp van een lange rant op het onderzoek zijn, Rants, en Ramblings sectie van deze blog ergens binnenkort.

Ik heb GI-ontsmetting nergens hierboven vermeld. Het is zeker een controversieel onderwerp, maar geen van beide zijden van het argument heeft grote bewijzen om ze te ondersteunen. Dit is een potentieel dodelijke overdosis zonder een geweldig tegengif, wat het een ideale kandidaat moet maken voor GI ontsmetting. Er is echter geen bewijs dat GI-ontsmetting nuttig is, maar er is wel voldoende bewijs van schade. Bij een patiënt die is geïntubeerd en vroeg gepresenteerd, zou ik actieve kool overwegen. Met betrekking tot de hele darm irrigatie, heb ik de neiging om het eens met Leon Gussow (@poisonreview), die zegt dat deze patiënten snel hemodynamisch instabiel en het laatste wat je wilt is een hypotensieve patiënt niet perfusing hun darm vol polyethyleenglycol. In plaats van te haasten om iets te beginnen, zou ik wachten en luisteren naar het advies van mijn lokale vergif controle centrum.

andere geschuimde middelen voor een overdosis calciumantagonist

EMCrit Podcast 27-overdosis calciumantagonist

calciumantagonist toxiciteit bij het leven in de fastlane

“Pressors of hoge dosis insuline voor een overdosis calciumantagonist?”, “Zijn vasopressoren effectieve therapie bij een overdosis calciumkanaalblokkers?”, en ” is lipide emulsie therapie effectief bij calcium-kanaal-Blokker en beta-Blokker overdosis?”at the Poison Review

calciumkanaalblokker Acem Fellowship Exam Review on the Sharp End

St-Onge M, Dubé PA, Gosselin S, et al. Behandeling voor calciumkanaalblokker vergiftiging: een systematische beoordeling. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (free open access article)

Minns AB, Tomaszewski C. hoofdstuk 189. Calciumkanaalblokkers. In: Tintinalli je, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli ‘ s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.

Cole JB en Roberts DJ. Hoofdstuk 152. Cardiovasculaire Geneesmiddelen. In: Marx ja et al. EDS. Rosen ‘ s Emergency Medicine, 8e. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

Tomaszewski CA, Benowitz NL. Hoofdstuk 40. Calciumkanaalantagonisten. In: Olson KR. EDS. Intoxicatie & drug Overdose, 6e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

Nickson CP, Little M. Early use of high-dose insuline-euglykemische therapy for verapamil toxicity. MJA 2009; 191 (6): 350-352 (Full text here)

LHEUREUX PE, Zahir s, Gris m, Derrey AS, Penaloza A. Bench-to-bedside review: hyperinsulinemia/euglykemie therapy in the management of overdose of calcium-channel blockers. Crit Zorg. 2006;10:(3)212. (gratis volledige tekst)

Levine MD, Boyer E. hyperinsulinemie-euglycemia therapy: a useful tool in treatingcalcium channel blocker poisoning. Crit Zorg. 2006;10:(4)149. (vrije volledige tekst)

Olson KR. Wat is de beste behandeling voor acute calciumkanaalblokker overdosis? Ann Emerg Med. 2013;62:(3)259-61. Cite this article as: Justin Morgenstern, “Management of calcium channel blocker overdose in the emergency department”, First10EM blog, August 3, 2015. Beschikbaar op: https://first10em.com/calcium-channel-overdose/.