Inleiding

zie hoofdartikel van Patel

wanneer reparatie van de klep niet mogelijk is, is chirurgische aortaklepvervanging (AVR) de meest gebruikte behandeling voor aortaklepziekte bij niet-volwassen patiënten. Voor AVR zijn twee soorten klepvervangers beschikbaar: mechanische en biologische kleppen. Mechanische kleppen worden vaak aanbevolen bij niet-volwassen volwassenen vanwege de lagere, hoewel niet afwezig, snelheid van heropening in vergelijking met biologische kleppen. Ze vereisen echter levenslang anticoagulatie vanwege hun verhoogde trombogeniciteit, wat leidt tot een aanzienlijk risico op trombo-embolische complicaties en bloedingscomplicaties die een belangrijke invloed kunnen hebben op de kwaliteit van leven.1 bovendien worden patiënten geconfronteerd met internationale genormaliseerde Ratio regulering, klepgeluid en, bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, de potentiële gevaren van anticoagulatie tijdens de zwangerschap. Biologische alternatieven, zoals bioprothesen (dat wil zeggen xenografts) en de Ross-procedure, vereisen geen langdurige anticoagulatie tenzij er een andere indicatie aanwezig is. Echter, ze zijn onderhevig aan klep verslechtering in de tijd en jonge patiënten, in het bijzonder, kan een heropening later in het leven nodig.

verbeteringen in het ontwerp van bioprothesen met veronderstelde voordelen voor duurzaamheid, enthousiasme voor het vooruitzicht van transcatheter valve-in-valve implantatie als optie voor herinterventie en de toenemende rol van gedeelde besluitvorming bij klepselectie hebben geleid tot een toename in het gebruik van bioprothesen bij steeds jongere patiënten. Echter, rapporten over lange termijn resultaat na bioprosthetic AVR bij niet-volwassen volwassenen zijn verspreid. Dit maakt het moeilijk om conclusies te trekken over wat patiënten kunnen verwachten na bioprosthetische AVR, informatie die essentieel is voor het sturen van de besluitvorming. Bovendien is er, met een groeiende interesse in transcatheter aortaklepimplantatie (Tavi) als primaire interventie bij steeds jongere en minder risico patiënten, een dringende behoefte aan inzicht in de lange termijn uitkomst van de gouden standaard bij niet-volwassen patiënten (chirurgische AVR) als benchmark.

In dit licht heeft deze systematische evaluatie en meta-analyse tot doel een uitgebreid overzicht te geven van de gerapporteerde resultaten en berekent op microsimulatie gebaseerde leeftijdsgebonden schattingen van de levensverwachting en het levensduurrisico van klepgerelateerde gebeurtenissen.

methoden

zoekstrategie en selectie van Studies

deze systematische beoordeling werd uitgevoerd volgens de prisma guidelines2 en geregistreerd in het PROSPERO-register (CRD42017079929). De gegevens, analytische methoden en studiemateriaal zullen ter beschikking worden gesteld van andere onderzoekers met het oog op het reproduceren van de resultaten of het repliceren van de procedure op verzoek aan de overeenkomstige auteur.

Op 1 September 2016 werden de databases Embase, MEDLINE, Cochrane Central en Google Scholar doorzocht door een biomedische informatiespecialist met behulp van trefwoorden over AVR met bioprotheses (methoden in het Data Supplement).

alle studies werden gescreend door 2 onafhankelijke beoordelaars (J. R. G. Etnel en S. A. Huygens). Observationele studies en gerandomiseerde gecontroleerde studies die klinische resultaten rapporteren na AVR met momenteel beschikbare bioprothesen (dat wil zeggen xenografts) bij patiënten met een gemiddelde leeftijd ≥18 en ≤55 jaar, gepubliceerd in het Engels na 1 januari 2000, werden overwogen voor inclusie. Studies die beperkt waren tot patiënten met reeds bestaande comorbiditeiten (disfunctie van extracardiale orgaansystemen) of een voorgeschiedenis van eerdere AVR werden uitgesloten. Studies met een onderzoeksgrootte <20 patiënten of die alleen gericht waren op bepaalde prothesegroottes werden ook uitgesloten. In het geval van meerdere publicaties over overlappende onderzoekspopulaties werd de publicatie met de grootste totale follow-up in patiëntjaren en de algehele volledigheid van de gegevens opgenomen voor elk resultaat van belang afzonderlijk. In geval van onenigheid tussen de beoordelaars werd overeenstemming bereikt.

Data-extractie

Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond, WA) werd gebruikt voor data-extractie. De gegevens werden onafhankelijk geëxtraheerd door 2 recensenten (P. Grashuis en B. Pekbay). Na gegevensextractie verifieerde elke recensent de gegevensinvoer van de andere recensent en de gegevensinvoer werd ook geverifieerd door een derde recensent (J. R. G. Etnel). Geregistreerde onderzoekskenmerken, baseline patiënt-en operatieve kenmerken en uitkomstgebeurtenissen worden vermeld in methoden in het Gegevenssupplement.

morbiditeit en mortaliteit werden gedocumenteerd volgens de richtlijnen van 2008 door Akins et al.3 vroege uitkomstgebeurtenissen werden gedefinieerd als optredend binnen de eerste 30 postoperatieve dagen, ongeacht de locatie van de patiënt, en late uitkomstgebeurtenissen werden gedefinieerd als optredend na de eerste 30 postoperatieve dagen. Structurele verslechtering van de klep werd gedefinieerd als disfunctie of verslechtering die inherent is aan de bediende klep (exclusief infectie of trombose), zoals bepaald door heropening, autopsie of klinisch onderzoek (inclusief periodieke echocardiografische surveillance). Als de totale follow-upduur in patiëntjaren niet werd gemeld, werd deze berekend door het aantal patiënten te vermenigvuldigen met de gemiddelde follow-upduur van dat onderzoek.

statistische Analyses

gebruikte statistische software is opgenomen in methoden in het Gegevenssupplement.

continue variabelen worden weergegeven als gemiddelde±SD. Categorische variabelen worden gepresenteerd als tellingen en percentages. Linearized event occurrence rates worden gepresenteerd als percentages per jaar.

gepoolde patiëntkenmerken bij baseline werden berekend met behulp van een weging van de steekproefgrootte. Vroege risico ‘ s van mortaliteit en linearized occurrence rates van late morbiditeit en mortaliteit werden berekend voor elke individuele studie en gepoold met het gebruik van inverse variance weging in een random-effect model volgens de dersimonian en Laird methode. De resultaten werden samengevoegd op een logaritmische schaal, aangezien de Shapiro-Wilk-test een significant scheef verdeelde verdeling onder de opgenomen studies in de meeste uitkomstmetingen aan het licht bracht. De weging van de Inverse variantie werd uitgevoerd op basis van het aantal patiënten voor vroege mortaliteit en op basis van het aantal patiëntjaren van follow-up voor late voorvallen. In het geval dat een bepaald voorval in een individueel onderzoek niet werd gemeld, werd aangenomen dat 0,5 patiënt dat voorval ondervond met het oog op een inverse variantieweging. De Cochran Q-en I2-statistieken werden gebruikt om de heterogeniteit tussen de onderzoeken te beoordelen. Mogelijke oorzaken van heterogeniteit werden onderzocht door het effect te onderzoeken van alle baseline patiëntkenmerken en operatieve details zoals vermeld in Tabel 1, alsook de studieopzet (retrospectieve versus prospectieve/gerandomiseerde gecontroleerde studie) en gepoolde mediane jaar van de operatie door middel van univariabele meta-regressie van willekeurige effecten. De invloed van mogelijke publicatiebias op gepoolde resultaten werd onderzocht door gevoeligheidsanalyses uit te voeren door Tijdelijk het kleinste kwartiel (naar steekproefgrootte) van de geïncludeerde studies in alle leeftijdsgroepen uit te sluiten.

Kaplan–Meier Meta-analyse

gepoolde Kaplan–Meier time-to-event meta-analyse werd uitgevoerd door extrapolatie en pooling van schattingen van individuele patiënttijd-tot-event gegevens uit gepubliceerde Kaplan–Meier curves. Gepubliceerde Kaplan-Meier-curves werden gedigitaliseerd en een schatting van de individuele patiënttijd-tot-gebeurtenisgegevens werd vervolgens geëxtrapoleerd uit de gedigitaliseerde curvecoördinaten, uitgaande van een constante censuursnelheid tussen elk tijdstip waarop het aantal risicopatiënten werd gespecificeerd.4 als er geen Kaplan-Meier-curves beschikbaar waren, maar tijdpunten van elk voorval werden gemeld of er geen voorvallen waren, werden de individuele patiënttijd-tot-gebeurtenisgegevens handmatig gereconstrueerd tot een maximale follow-up van de gemiddelde follow-up + 2 SDs, onder dezelfde aanname van een constante censuur. Gereconstrueerde individuele patiëntgegevens over de tijd tot het voorval van elk onderzoek werden vervolgens gecombineerd.

Microsimulatie

een microsimulatiemodel gebaseerd op de gepoolde outcome schattingen van onze meta-analyse werd gebruikt om de leeftijdspecifieke levensverwachting en het levenslange risico van klepgerelateerde morbiditeit te berekenen.5-7

het operatieve sterfterisico, de incidentie van elk klepgerelateerd voorval en het risico op mortaliteit en herinterventie als direct gevolg van elk van deze klepgerelateerde voorvallen werden verkregen uit onze meta-analyse. De incidentie van structurele klepverslepverslepingsverlaging werd gemodelleerd door een Weibull-verdeling aan te passen aan onze gepoolde tijd-tot-gebeurtenis-gegevens, voor bloedingen werd een log-normale verdeling gebruikt en voor trombo-embolie en endocarditis een gammadistributie. Aangenomen werd dat de incidentie van alle andere voorvallen lineair was. Additionele oversterfte die niet rechtstreeks het gevolg was van klepgerelateerde voorvallen werd afzonderlijk geschat voor de leeftijdsgroepen 20 tot 40, 40 tot 50 en 50 tot 60 jaar, op basis van eerder gepubliceerde leeftijdsspecifieke overleving na bioprosthetisch AVR, met behulp van de kleinste-kwadratenmethode (details in de methoden in het Gegevenssupplement).8,9 de achtergrond mortaliteit van de algemene populatie werd verkregen voor het gepoolde mediane jaar van interventie in de geïncludeerde onderzoeken (1998, uitgaande van een constant incidentiepercentage in de tijd in elk onderzoek) en voor de regio ‘ s waar de meerderheid van de geïncludeerde onderzoekspopulatie vandaan kwam (Noord-Amerika, 41% van de patiënten en Europa, 30% van de patiënten).10,11

om schattingen te verkrijgen van de levensverwachting en het levenslange risico van klepgerelateerde morbiditeit, rekening houdend met zowel de eerste-orde-onzekerheid (willekeurige variabiliteit in uitkomsten tussen identieke patiënten) als de tweede-orde-onzekerheid (onzekerheid in de inputparameterschattingen), werd een probabilistische gevoeligheidsanalyse uitgevoerd. Het microsimulatiemodel werd iteratief uitgevoerd voor 500 simulaties met een steekproefgrootte van 1000 patiënten per simulatie (deze hoeveelheden waren gebaseerd op de methode beschreven door O ‘ Hagan et al12). In elk van de 500 simulaties werden de waarden van de inputparameters willekeurig getrokken uit distributies die overeenkomen met de puntschatting en variantie van elke parameter, verkregen uit de hierboven beschreven meta-analyse. Dit leverde een complete set van outcome schattingen op voor elk van de 500 gesimuleerde patiëntenpopulaties. Voor elke uitkomstmaat werd het gemiddelde van de uitkomstschattingen voor alle 500 gesimuleerde populaties beschouwd als de puntschatting van de uitkomst, en het 2,5 E en 97,5 e percentiel werden respectievelijk beschouwd als de onder-en bovengrens van het 95% geloofwaardige interval. Om leeftijdsspecifieke schattingen te verkrijgen, werd dit proces apart herhaald voor de specifieke leeftijden van 25, 35, 45 en 55 jaar en bij de man / vrouw verhouding die werd verkregen uit onze meta-analyse (53,1% Man).

ten behoeve van interne validatie werd het model bovendien uitgevoerd voor 10 000 iteraties op de gepoolde gemiddelde leeftijd (50,7 jaar) en gepoolde man/vrouw ratio (53,1% man) uit onze meta-analyse. De actuariële overlevingscurve verkregen uit dit model werd vervolgens uitgezet tegen de gepoolde totale overlevingscurve waargenomen in onze Kaplan–Meier meta-analyse, exclusief vroege mortaliteit.

Software

Meta-analyse van baseline patiënt-en studiekarakteristieken en gebeurtenisrisico ‘ s en linearized occurrence rates werden uitgevoerd in Microsoft Office Excel 2011 (Microsoft Corp, Redmond, WA). Gepubliceerde Kaplan-Meier curves werden gedigitaliseerd met behulp van Engauge Digitizer (Versie 10.3, http://markummitchell.github.io/engauge-digitizer). Extrapolatie van geschatte individuele patiëntgegevens van de gedigitaliseerde curves, meta-analyse daarvan, microsimulatie en meta-regressie werden uitgevoerd in R statistische software (Versie 3.3.2, R Development Core Team, R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk).

resultaten

de systematische literatuuronderzoek identificeerde 4105 publicaties, waarvan 19 in de meta-analyse waren opgenomen, waarbij in totaal 2686 patiënten met 21 117 patiëntjaren follow-up waren betrokken (gepoolde gemiddelde follow-up: 7,9±4,2 jaar; figuur 1).Tabel 1 in het Gegevensupplement geeft de kenmerken van de opgenomen studies weer.

gepoolde patiëntkenmerken bij baseline zijn weergegeven in Tabel 1.

gepoolde risico ‘ s van vroege mortaliteit en gepoolde lineariseerde incidentie van late mortaliteit en late morbide voorvallen worden weergegeven in Tabel 2 (individuele onderzoekschattingen worden weergegeven in Tabel 2 in het Gegevenssupplement). Vroege morbiditeit, met uitzondering van herexploratie voor bloedingen en trombo-embolie, evenals late pacemakerimplantatie werden niet consistent gerapporteerd in het >1 onderzoek en konden derhalve niet in de analyses worden opgenomen. Gepoolde Kaplan-Meier-curven van vrijheid van mortaliteit en morbiditeit door alle oorzaken worden weergegeven in de figuren 2 tot en met 5. De mediane tijd tot verslechtering van de structurele kleppen was 17,3 jaar en de mediane tijd tot eerste herinterventie door alle oorzaken was 16,9 jaar.

Microsimulation-based age-specific estimates of lifetime risk of valve-related morbidity and life expectancy are shown in Figures 6 and 7, respectively. Het microsimulatiemodel is goed gekalibreerd met de gepoolde mortaliteit waargenomen in onze meta-analyse (figuur 1 in het Gegevenssupplement).

overmatige mortaliteit die niet direct gerelateerd was aan klepgerelateerde voorvallen was aanzienlijk; voor patiënten in de leeftijd van 20 tot 40 jaar tijdens de operatie was de hazard ratio voor achtergrond + overmatige mortaliteit versus achtergrond mortaliteit 3,6, voor 40-tot 50 – jarigen hazard ratio=2,7, en voor 50-tot 60-jarigen hazard ratio=1,7 (Tabel 3 in het Gegevenssupplement). Voor een 25-jarige, de levensverwachting (32,5 jaar) was 64,1% van die in de leeftijd en geslacht-gematchte algemene bevolking (50,7 jaar), voor een 35 – jarige 61,6% (25,5 versus 41,3 jaar), 45-jarige 64,9% (21,0 versus 32,3 jaar), en 55-jarige 75,0% (23,9 versus 23,9 jaar).

gevoeligheidsanalyses toonden aan dat eventuele publicatiebias geen wezenlijke invloed had op onze gepoolde resultaten, aangezien de gepoolde resultaten grotendeels onveranderd bleven na tijdelijke uitsluiting van het kleinste kwartiel van onderzoeken naar steekproefgrootte (vóór versus na uitsluiting: vroege mortaliteit, late mortaliteit , herinterventie , structurele klepverslechtering , endocarditis , trombo-embolie en bloeding ).

gevoeligheidsanalyse alleen studies met een gemiddelde leeftijd ≤50 jaar (n=9; zie ook Tabel 4 in de Gegevens in te Vullen in vergelijking met onze belangrijkste analyse van alle studies met een gemiddelde leeftijd van ≤55 jaar (n=19), bleek hoger vroegtijdige sterfte (4.59% versus 3.30%, respectievelijk), lagere late sterfte (1.61%/y versus 2.39%/y) en vergelijkbare tarieven van reïnterventie (1.69%/y versus 1.82%/y), structurele klep verslechtering (1.28%/y versus 1.59%/y), endocarditis (0.43%/y versus 0,48%/y), trombo-embolie (0,50%/y versus 0,53%/y) en bloedingen (0,19%/y versus 0,22% / y). Studies met een lagere gemiddelde leeftijd hadden een eerder mediaan jaar van chirurgie (Pearson r = 0,60), meer reumatische oorzaak (Pearson r=-0,89), hogere preoperatieve New York Heart Association klasse (Pearson r=-0,66), meer gelijktijdige ringvormige vergrotingsprocedures (Pearson r=-0,78).

heterogeniteit

Er was een aanzienlijke heterogeniteit in de herexploratie van bloedingen, late mortaliteit, herinterventie en structurele klepverslepverslep.

Univariable random-effects meta-regressie (Tabel 5 in de Gegevens Aanvullen) toonde aan dat studies rapporteren een hogere late sterfte opgenomen cohorten met een hogere gemiddelde leeftijd (P=0,006), een groter deel van de aangeboren oorzaak (P=0.001; matige correlatie met het aandeel van een eerdere operatie, Pearson r=0.44), meer frequent gebruik van runderen pericardiale prothesen in tegenstelling tot varkens prothesen (P=0.048; matige correlatie met hogere leeftijd, Pearson r=0.48), en minder vaak ringvormige uitbreiding van de procedures (P<0.001).

onderzoeken die hogere late herinterventiepercentages meldden, omvatten cohorten met een lager percentage reumatische oorzaak (P=0,014).

Studies rapporteren een hogere tarieven van structurele klep verslechtering opgenomen cohorten met een eerder jaar van de operatie (P=0,03), een langere gemiddelde follow-up (P=0.007), een hoger percentage van degeneratieve/verkalkte oorzaak (P=0.037), en lager preoperatieve New York Heart Association klasse (P=0,012; sterke correlatie met het aandeel van degeneratieve/verkalkte oorzaak, Pearson r=-0.92).

verschillen in onderzoeksopzet, geslacht, urgentie, hemodynamiek en eerdere interventies werden in geen van deze uitkomstmetingen geassocieerd met heterogeniteit.

er werden geen associaties gevonden tussen de karakteristieken van de patiënt in de studie/baseline en de herexploratie voor bloedingen, hoewel de beperkte steekproefgrootte niet het mogelijk maakte alle covariabelen in de analyse op te nemen.

discussie

deze studie toont aan dat AVR met bioprothesen bij jongvolwassenen geassocieerd is met hoge percentages van structurele klepverslechtering en herinterventie, waarbij bijna alle patiënten in de leeftijd van 20 tot 40 jaar tijdens de operatie naar verwachting één of meer herinterventies zullen ondergaan tijdens hun leven en ≈60% tot 75% van de patiënten in de leeftijd van 40 tot 60 jaar tijdens de operatie. Hoewel de vroege sterfte laag is, is de overlevingskans op de lange termijn verminderd, met een levensverwachting van ≈60% tot 75% van de levensverwachting in de leeftijdsgebonden en geslachtelijke algemene bevolking. Trombo-embolie en bloedingspercentages zijn lager dan na mechanische AVR, maar niet nul, met een levenslange trombo-embolie risico van ≈10% tot 20% en bloedingsrisico van 5% tot 10%, afhankelijk van de leeftijd bij de operatie.

mortaliteit

onze resultaten tonen aan dat bioprosthetische AVR bij jongvolwassenen geassocieerd is met lage vroege mortaliteit (3,30%), hoewel de late mortaliteit hoog is (2,39% / jaar) en dus de levensverwachting verminderd is in vergelijking met de algemene bevolking. Deze late mortaliteit is hoger dan de late mortaliteit eerder gemeld voor de Ross-procedure (0,64%/jaar) en mechanische AVR (1,55%/jaar) bij jongvolwassenen.1,32

Dit kan gedeeltelijk worden verklaard door bioprosthetische AVR met de hoogste totale herinterventiepercentages van de 3 in combinatie met hogere trombo-embolie en bloedingspercentages dan na de Ross-procedure, met vervolgens een hogere klepgerelateerde mortaliteit.

naast een hogere klepgerelateerde mortaliteit is de overmatige mortaliteit die niet direct verband houdt met klepgerelateerde gebeurtenissen ook hoger dan na de Ross-procedure.33 de minder gunstige hemodynamica van bioprothesen kan een rol spelen in dit waargenomen verschil.Er moet ook rekening worden gehouden met verschillen in preoperatieve patiëntkenmerken. In vergelijking met volwassenen die de Ross-procedure ondergaan, zijn bioprosthetische AVR-patiënten gemiddeld iets ouder, hebben vaker degeneratieve en reumatische klepziekte en ondergaan vaker gelijktijdige procedures, maar integendeel, hebben ook minder voorafgaande chirurgie gehad en minder gelijktijdige aorta-chirurgie ondergaan.De vergelijking van onze bevindingen met sterfte na herstel van de aortaklep is moeilijk, vanwege een schaars aantal beschikbare uitkomstgegevens, verschillen in indicaties en een gebrek aan standaardisatie in gegevensrapportage.35 samenwerkingsinitiatieven, zoals het LUCHTVAARTREGISTER, kunnen meer licht werpen op de vraag of de voordelen van native valve-preservation zich vertalen naar een overlevingsvoordeel.

structurele Klepverslechtering en Herinterventie

het belangrijkste nadeel van bioprothesen is hun gevoeligheid voor structurele klepverslechtering in de loop van de tijd, met name bij jongere patiënten.19,27,28,36 dit wordt weerspiegeld door onze bevindingen van structurele klepverslechteringspercentages van 1,59%/jaar, aanzienlijk hoger dan eerder gemeld voor middelbare en oudere patiënten (0,60%/jaar).Dit vertaalt zich naar alle patiënten jonger dan 40 jaar bij een operatie die naar verwachting één of meer herinterventies zullen ondergaan tijdens hun leven en ≈60% tot 75% van de patiënten tussen 40 en 60 jaar. Over het geheel genomen zijn de herinterventiepercentages hoger dan na de Ross-procedure, zelfs nadat rekening is gehouden met de herinterventie van de rechter ventriculaire uitstroomtract in verband met de Ross-procedure.Het percentage herinterventie is ook hoger dan eerder gemeld voor reparatie van de aortaklep bij geselecteerde patiënten en voor mechanische AVR.1,35

het exacte mechanisme van de leeftijdsgebonden aard van structurele klepverslepverslep is nog niet volledig bekend. De verhoogde immune competentie, actievere calciummetabolisme en hemodynamica zijn allen eerder voorgesteld om een rol te spelen, nochtans, ontbreekt definitief bewijsmateriaal.36,38,39 in het licht van de steeds meer erkende relatie tussen hemodynamica en klepduurzaamheid, kunnen technische overwegingen gericht op het vermijden van mismatch tussen patiënt en prothese nuttig zijn bij het verbeteren van de uitkomst.Veel verbeteringen in het ontwerp van moderne bioprothesen zijn voorgesteld om de duurzaamheid en hemodynamica te verbeteren, maar klinisch bewijs van de veronderstelde voordelen van deze modificaties is niet overtuigend.40-42

Valve-in-valve Tavi is een prospectieve optie voor het herinterventie van falende bioprothesen bij hoog-risico oudere patiënten, hoewel er aanzienlijke risico ‘ s zijn op malpositie van het hulpmiddel, hoge gradiënten, aritmieën en coronaire obstructie.De werkzaamheid bij jongere patiënten met een lager risico, de haalbaarheid van meervoudige sequentiële klep-in-klep TAVIs en het resultaat op middellange tot lange termijn moeten echter nog worden onderzocht.

trombo-embolie en bloeding

ons onderzoek toont aan dat trombo-embolie (0,53%/jaar) en bloeding (0.22% / jaar) zijn veel lager dan gemeld voor mechanische AVR bij jongvolwassenen (respectievelijk 0,90%/jaar en 0,85%/jaar).1 deze risico ‘ s zijn echter niet nul. We vonden trombo-embolie en bloedingspercentages hoger dan in de algemene populatie en hoger dan gemeld na de Ross-procedure (trombo-embolie en bloedingen gecombineerd met 0,36%/jaar) en herstel van de aortaklep, hoewel bioprosthetische AVR, de Ross-procedure en herstel van de klep op dezelfde manier beogen de noodzaak van anticoagulatie te vermijden.32,35,44

naast mogelijke verschillen in patiëntkarakteristieken bij aanvang, kan het waargenomen verschil in trombo-embolie en bloedingspercentages ook gedeeltelijk te wijten zijn aan indicaties voor anticoagulatie tijdens de follow-up. Twee van de opgenomen onderzoeken meldden dat aan het einde van de follow-up (gemiddeld ≈10 jaar) 25% tot 30% van de patiënten orale anticoagulatietherapie nodig had, voornamelijk vanwege atriumfibrilleren.In dit licht kunnen verdere studies naar preoperatieve factoren geassocieerd met de postoperatieve ontwikkeling van indicaties voor anticoagulatie helpen bij het selecteren van patiënten die het meest baat hebben bij bioprosthetische AVR.

Endocarditis

We vonden een endocarditispercentage na bioprosthetische AVR (0,48%/y) vergelijkbaar met mechanische AVR (0,41%/y), maar hoger dan na de Ross-procedure (autotransplantaat 0,18%/y, rechter ventriculaire uitstroomkanaal 0,14%/y, totaal 0,27%/y) en aortaklepreparatie (0,16%/y) bij jongvolwassenen.1,35,45 dit kan een uiting zijn van een verhoogde gevoeligheid voor infectie van prothetisch materiaal in tegenstelling tot autoloog weefsel, waarmee altijd rekening moet worden gehouden.46

Klepselectie/toekomstperspectieven

De 2017 United States and European guidelines for the management of valvular heart disease bevelen beide mechanische prothesen aan ten opzichte van biologische alternatieven voor AVR bij volwassenen jonger dan 50 tot 60 jaar oud. Als anticoagulatie gecontra-indiceerd is of als de patiënt een biologisch alternatief verkiest, bevelen beide richtlijnen bioprothesen aan, en alleen de richtlijnen van de Verenigde Staten geven aan dat de Ross-procedure kan worden overwogen.47,48

verbeteringen in het ontwerp van bioprothesen met veronderstelde hemodynamische en duurzaamheidsvoordelen, voortdurende verbeteringen in de veiligheid en het resultaat van herinterventies en enthousiasme voor het vooruitzicht van transcatheter valve-in-valve vervanging als optie voor herinterventie hebben geleid tot een toename in het gebruik van bioprothesen bij steeds jongere patiënten.14,23,31,49 er is echter weinig klinisch bewijs om het idee te ondersteunen dat de duurzaamheid van moderne bioprothesen verbetert en dat de toekomstige rol van transcatheter valve-in-valve vervanging bij deze jonge patiënten onzeker blijft. Dit samen met de hogere tarieven van trombo-embolie, bloeding, herinterventie, en mortaliteit dan na de Ross procedure roept de waarde van bioprotheses als biologisch alternatief in deze jonge patiënten in vraag. Echter, hun brede beschikbaarheid en het gemak van implantatie in tegenstelling tot de technisch uitdagende aard van de Ross-procedure maken bioprotheses een aantrekkelijk alternatief in centra met beperkte toegang tot expertise over de Ross-procedure en bij patiënten die niet in aanmerking komen voor de Ross-procedure.

in het licht van de beperkingen van alle momenteel beschikbare klepsubstituten, zijn de momenteel lopende technische vooruitgang en groeiende indicaties bij het herstellen van de aortaklep veelbelovend en kunnen zij in de toekomst bij een toenemend aantal patiënten de mogelijkheid bieden om de klepsubstituten te behouden.35,50

in elk geval is het van groot belang dat alle behandelingsopties in een gezamenlijk besluitvormingsproces op maat van de patiënt worden overgebracht.47,48 innovatieve oplossingen zoals patiënteninformatieportalen en beslissingshulpmiddelen kunnen in deze setting nuttig zijn.51,52

bovendien, met een groeiende interesse in TAVI als primaire interventie bij steeds jongere patiënten met een lager risico, bieden onze bevindingen een waardevol inzicht in de lange termijn uitkomst van de gouden standaard bij niet-volwassen patiënten (chirurgische AVR) als benchmark. De potentiële rol van Tavi bij deze patiënten moet echter nog worden opgehelderd.

beperkingen

ten eerste moet rekening worden gehouden met de inherente beperkingen van meta-analyses van voornamelijk retrospectieve observationele studies.53 selectie bias kan de waargenomen resultaten hebben beïnvloed, als ongepubliceerde gegevens, abstracts en presentaties werden niet opgenomen. Trechterpercelen konden niet worden gebruikt om publicatiebias te onderzoeken, aangezien trechterpercelen geen zinvolle interpretatie mogelijk maken in het geval van resultaten met een absoluut risico.54 directe vergelijkingen met alternatieve klepprothesen worden bemoeilijkt door het ontbreken van gepubliceerde vergelijkende gegevens. Heterogeniteit kan onzekerheid in onze resultaten hebben gebracht, hoewel deze onzekerheid wordt weerspiegeld in onze 95% betrouwbaarheidsintervallen door het gebruik van random-effectmodellen. Het microsimulatiemodel vereist dat aannames worden gemaakt over de ontwikkeling van de incidentie van voorvallen na de waargenomen follow-upperiode, wat onzekerheid kan hebben veroorzaakt. Vergelijking van onze microsimulatie resultaten met eerder gepubliceerde microsimulatie studies op mechanische AVR is moeilijk vanwege verschillen in methodologie.1

conclusies

BIOPROSTHETISCHE AVR bij jongvolwassenen wordt geassocieerd met hoge algemene herinterventiepercentages, voornamelijk als gevolg van een hoge leeftijdsafhankelijke verslechtering van de structurele kleppen. Door het vermijden van trombogeniciteit en de belasting van anticoagulatie wordt bioprosthetische AVR bij jongvolwassenen geassocieerd met lage trombo-embolie en bloedingspercentages. Deze risico ‘ s zijn echter niet afwezig en aanzienlijk hoger dan eerder gemeld voor de Ross-procedure, hoewel vergelijkende gegevens ontbreken. De Late sterfte is hoog en de levensverwachting is verminderd in vergelijking met de algemene bevolking. Concluderend is het resultaat na bioprosthetische AVR bij jongvolwassenen suboptimaal, hoewel het erin slaagt een biologische optie te bieden voor patiënten van wie de voorkeuren niet overeenkomen met het resultaat van mechanische klepvervanging en die geen kandidaten zijn voor de Ross-procedure. Patiënten die geconfronteerd worden met AVR hebben het recht om evidence-based schattingen over te brengen van de risico ‘ s en voordelen van alle behandelingsopties in een gezamenlijk besluitvormingsproces.Dankbetuigingen Wij danken Wichor Bramer (biomedische informatiespecialist, Erasmus University Medical Center) voor zijn hulp bij het literatuuronderzoek.

voetnoten