Achtergrond

Catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie (CPVT) komt soms voor, maar wordt gezien als een oorzaak van plotselinge hartdood (SCD) bij mensen met een structureel normaal hart. Het presenteert meestal met hartkloppingen of syncope tijdens intense fysieke of emotionele stress en kan fataal zijn. De genetische vooruitgang in het laatste decennium heeft voor betere diagnose, risicostratificatie, en behandeling van deze wanorde toegestaan. Gezien de associatie met intense fysieke activiteit verdient CPVT speciale aandacht bij atleten die deelnemen aan competitieve sporten.

de incidentie van SCD bij jonge competitieve atleten is relatief laag (1:42.000-200.000 atleten) en is vaker gerelateerd aan cardiale structurele afwijkingen zoals hypertrofische cardiomyopathie (HCM) en coronaire anomalieën.1,2 in tegenstelling tot wat eerder werd aangenomen, bleek uit een recente studie dat de meeste oorzaak van SCD bij autopsie autopsie-negatief plotseling onverklaarbaar overlijden (ANSUD) was (25%) gevolgd door HCM (8%). Er wordt gedacht dat de oorzaak van ANSUD waarschijnlijk te wijten is aan niet-herkende channelopathieën.3,4 CPVT is een ongewone aandoening, goed voor ongeveer 12% van de autopsie-negatieve plotselinge sterfgevallen en 1,5% van de plotselinge kindersterfte.De werkelijke prevalentie is onbekend, hoewel in de literatuur een mogelijke prevalentie van 1 op de 10.000 is Geciteerd.6 Er is een voortdurende controverse over de optimale screening en preventie van SCD bij atleten. Atletische screeningsprogramma ‘ s zullen waarschijnlijk worden geholpen door vooruitgang in genetica, nieuwe anti-aritmische geneesmiddelenstrategieën en het beheer van atleten met implanteerbare cardioverter-defibrillators (ICD).7,8 momenteel, atleten met CPVT worden geadviseerd fysieke activiteit stoppen en diskwalificatie van bijna alle competitieve sporten.9 het risico op SCD en diskwalificatie van sportdeelname is verwoestend en heeft een aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven voor patiënten en hun families. In het afgelopen decennium zijn genetische tests en ons begrip van de mechanismen van aritmogenese aanzienlijk verbeterd, zijn nieuwe antiaritmica-geneesmiddelenstrategieën naar voren gekomen, is er meer epidemiologische ervaring met atleten met erfelijke kanaalopathieën beschikbaar, is het toezicht op asymptomatische mutatiedragers geëvolueerd en is de ervaring met atleten met ICD ‘ s uitgebreid. Deze factoren zullen waarschijnlijk ons beheer van atleten met de diagnose van CPVT veranderen.

genetica

CPVT is een zeer maligne erfelijke cardiale channelopathie. CPVT werd oorspronkelijk beschreven door Coumel et al. in 1978 en later verder gekenmerkt door Leenhardt et al. in 1995 als een duidelijke genetische aritmogenese stoornis van onbekende oorsprong in individuen zonder structurele hartziekte en QT-verlenging.Getroffen personen vaak aanwezig in de kindertijd of adolescentie met symptomen zoals syncope of catecholamine-gemedieerde ventriculaire aritmieën die kunnen leiden tot hartstilstand en plotselinge dood. Het onbehandelde sterftecijfer kan oplopen tot 50%.12-14

gebaseerd op de vroege genetische studies lijkt het elektrocardiografische patroon van ventriculaire tachycardie bij deze aandoening sterk op dat van aritmieën geassocieerd met calciumoverbelasting en vertraagde nadepolarisaties waargenomen bij digitalistoxiciteit.15,16 meer in het bijzonder, missense mutaties met betrekking tot het humane cardiale ryanodine receptor 2 gen (hryr2) in kaart gebracht op chromosoom 1q42-q43 kunnen worden geassocieerd met CPVT, met een autosomaal dominant patroon van overerving.17 Priori et al. toonde specifiek aan dat CPVT een klinisch en genetisch heterogene ziekte is die zich voorbij de pediatrische leeftijd presenteert met een spectrum van polymorfe aritmieën.5 Probands geïdentificeerd als genotype positief voor de RYR2 mutatie vaak aanwezig met symptomen eerder met mannetjes met een hoger risico op cardiale gebeurtenissen. Niet-genotyped CPVT probands zijn voornamelijk vrouwen en aanwezig later in het leven. Lahat et al. er werd ook een missense-mutatie geïdentificeerd waarbij het calsequestrin 2-gen (CASQ2) betrokken was, verantwoordelijk voor de autosomaal recessieve vorm.Klinische presentatie

CPVT wordt algemeen aanvaard als een kinderziekte, waarbij de meeste patiënten symptomen (syncope of SCD) vertonen vóór de leeftijd van 21 jaar, met een mediane leeftijd van 15±10 jaar (variërend van 2 tot 51 jaar).12,13 de incidentie van cardiale voorvallen (syncope onder fysieke of emotionele stress, afgebroken hartstilstand, geschikte ICD – ontladingen of SCD) gedurende de 4 – en 8-jarige follow-up was respectievelijk 12% en 32%. In andere studies varieerde het optreden van cardiale voorvallen van 2% tot 62% van de patiënten.13,19

recenter is een bimodale verdeling van de symptomen naar voren gebracht, met een juveniel type dat zich voordeed in de eerste twee decennia van het leven en het volwassen type CPVT dat zich voordeed na 32-48 jaar.15,20 de volwassen vorm heeft de neiging om rond de leeftijd van 40 jaar te presenteren, heeft een vrouwelijke overheersing, meestal RYR2-genotype negatief, en geassocieerd met minder risico op SCD. Verder, Priori et al. toonde aan dat variabele expressiviteit van RYR2-mutaties werd gezien in 17% van de gendragers.Deze patiënten waren fenotype negatief voor CPVT evenals voor andere erfelijke aritmogene ziekten, wat suggereert dat RYR2 CPVT onvolledige penetrantie heeft.

diagnose

CPVT-patiënten hebben gewoonlijk een normaal rust-ECG. De vertraging tussen de eerste presentatie en de diagnose ligt vaak tussen de 2 tot 9 jaar.Bij patiënten met hartkloppingen of syncope tijdens fysieke of emotionele stress, met name bij patiënten met een familiegeschiedenis van voortijdig overlijden, dient een hoge verdenking op CPVT te worden vastgesteld.

de diagnose van CPVT is gebaseerd op het aantonen van ventriculaire aritmieën (VA) tijdens standaard niet-invasieve oefeningen loopband testen en epinefrine drug challenge. Een positieve test wordt gedefinieerd wanneer complexe ventriculaire ectopie, bidirectionele ventriculaire tachycardie (VT) en/of polymorfe VT optreedt (figuur 1). Een negatieve stresstest sluit CPVT echter niet uit. Verschillende studies hebben aangetoond dat VA veroorzaakt met oefening variëren van 30% -76% en adrenaline bij 82% van de patiënten met CPVT.22,23 de uitdaging van de epinefrinedrug kan als alternatief voor het testen van de loopband worden beschouwd, met gevoeligheid en specificiteit van respectievelijk 28% en 98%.24 Holter monitoring, loop recorder monitoring en geïmplanteerde loop recorders kunnen nuttig zijn in dit geval wanneer oefening testen of drug uitdaging is ofwel negatief of niet kan worden uitgevoerd. Vervolgens moeten genetische tests en familiescreening worden uitgevoerd bij getroffen personen en asymptomatische genotype-positieve familieleden moeten worden behandeld met β-blokkers.

figuur 1

therapie

β-blokkers blijven het geneesmiddel bij uitstek voor de behandeling en preventie van VA. Hun werkzaamheid is bescheiden en kan variëren met cardio-selectieve versus niet-selectieve β-blokkers, dosering en therapietrouw.13,25,26 Ca2 + kanaalblokkers (CCB), vaak gebruikt in combinatietherapie met β-blokkers, verminderen ook inspanningsgeïnduceerde VA.Flecaïnide, een klasse IC antiaritmisch natriumkanaalblokker, is ook onderzocht en bleek VA en defibrillator-geïnduceerde VT storm te verminderen bij patiënten die refractair zijn voor β-blokkers en CCB therapie.ICD plaatsing is momenteel een klasse IIa aanbeveling voor patiënten met CPVT die syncope en/of gedocumenteerde aanhoudende VA hebben terwijl ze β-blokkers krijgen.ICD-behandelingen kunnen echter de catecholaminerespons verhogen, wat in respectievelijk 22% en 18% van de gevallen leidt tot ongepaste schokken en elektrische storm.Bij patiënten die symptomatisch zijn ondanks hoge dosis β-blokkers, intolerant of refractair voor medicamenteuze behandeling en of elektrische storm, kan linker cardiale sympathische denervatie nodig zijn en is aangetoond dat het VA verlaagt met 1 – en 2-jaar gebeurtenisvrije overleving van respectievelijk 87% en 81%.

aanbevelingen

ondanks de strenge hedendaagse richtlijnen kiezen niet alle atleten ervoor om deze aanbevelingen op te volgen. Recente gegevens hebben aangetoond dat LQTS-patiënten op een uitgebreid behandelingsprogramma een laag risico hebben op gebeurtenissen, zelfs bij voortgezette sportparticipatie. Er zijn opkomende gegevens die dit ook kan gelden in CPVT. Op dit moment, zoals uiteengezet door de recente 36e Bethesda conferentie (2005) en 2015 AHA/ACC geschiktheid en diskwalificatie aanbevelingen, een atleet met eerder symptomatische CPVT of asymptomatische CPVT met oefening-geïnduceerde VA, deelname aan competitieve sporten is niet aanbevolen (behalve voor klasse 1A sporten).31,32 niet-deelname is potentieel verwoestend voor een atleet en de risico ‘ s moeten zorgvuldig worden besproken met de patiënt en de familie. Uitzonderingen op deze beperking mogen alleen worden gemaakt na overleg met een CPVT-specialist. In een recente studie met 63 CPVT-patiënten ouder dan 6 jaar die goede medische therapie kregen, werden 21 patiënten aan het begin van de studie geïdentificeerd als atleten die tijdens de follow-up bleven concurreren. Vergeleken met patiënten in de nonatletengroep was er geen verschil in incidentie, inclusief overlijden.

implicaties

de huidige aanbeveling voor niet-gediagnosticeerde en onbehandelde CPVT-patiënten is om af te zien van alle sporten behalve klasse 1A. Er is momenteel onvoldoende bewijs om deelname aan asymptomatische behandelde CPVT-patiënten toe te staan, maar het risico bij de patiënten kan lager zijn dan eerder gedacht. De beslissing voor patiënten om te concurreren in de sport is complex en moet de deelname van de patiënt, familieleden, coaches, en elektrofysiologen te betrekken.

1. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Plotselinge dood bij jonge wedstrijdsporters: analyse van 1866 sterfgevallen in de Verenigde Staten, 1980-2006. Oplage 2009; 119: 1085-92.
2. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Incidentie, oorzaak en vergelijkende frequentie van plotselinge hartdood in National collegiate athletic association atleten: een decennium in review. Oplage 2015; 132: 10-9.
3. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Incidentie van plotselinge hartdood bij atleten van de National Collegiate Athletic Association. Oplage 2011; 123: 1594-600.Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, Ahluwalia A, Rutten-Ramos S. incidentie en oorzaken van sudden death in U. S. universiteitsatleten. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1636-43.
4. tester DJ, Medeiros-Domoingo A, Will ML, Haglund Cm, Ackerman MJ. Cardiale kanaal moleculaire autopsie: inzichten uit 173 opeenvolgende gevallen van autopsie-negatieve plotselinge onverwachte dood verwezen voor postmortem genetische testen. Mayo Clin Proc 2012; 87: 524-39.
5. van der Werf C, Wilde AA. Catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie: van bank tot bed. Hart 2013; 99: 497-504.
6. Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, et al. Sportveiligheid voor sporters met implanteerbare cardioverter-defibrillatoren: resultaten van een prospectief, multinationaal register. Oplage 2013; 127: 2021-30.
7. Johnson JN, Ackerman MJ. Competitieve sportparticipatie bij atleten met aangeboren lange QT-syndroom. Jama 2012;308: 764-5.
8. Ackerman MJ, Zipes DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Geschiktheid en diskwalificatie aanbevelingen voor competitieve atleten met cardiovasculaire afwijkingen: task force 10: de cardiale channelopathies: een wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association en het American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2424-8.
9. Coumel P, Fidelle J, Lucet V, Attuel P, Bouvrain Y. Catecholaminerge-geïnduceerde ernstige ventriculaire aritmieën met Adams-Stokes syndroom bij kinderen: melding van vier gevallen. Br Heart J 1978; 40: 28-37.
10. Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. Catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie bij kinderen: een 7-jarige follow-up van 21 patiënten. Oplage 1995; 91: 1512-9.
11. Kawata H, Ohno S, Aiba T, et al. Catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie (CPTV) geassocieerd met ryanodine receptor (ryR2) genmutaties – prognose op lange termijn na aanvang van medische behandeling. Circ J 2016; 80: 1907-15.
12. Roston TM, Vinocur JM, Maginot KR, et al. Catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie bij kinderen: analyse van therapeutische strategieën en resultaten van een internationaal multicenter register. Circ Arrhytm Electrofysiol 2015; 8: 633-42.
13. Hayashi M, Denjoy I, Extramiana F, et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009;119:2426-34..
14. Priori SG, Napolitano C, Tiso N, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103:196-200.
15. Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2002;106:69-74.
16. Swan H, Piippo K, Viitasalo M, et al. Aritmische stoornis in kaart gebracht aan chromosoom 1q42-q43 veroorzaakt maligne polymorfe ventriculaire tachycardie in structureel normale harten. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 2035-42.
17. Lahat H, Pras E, Olender T, et al. Een missense-mutatie in een sterk geconserveerd gebied van CASQ1 wordt geassocieerd met autosomaal recessieve catecholamine-geïnduceerde polymorfe ventriculaire tachycardie in Bedoeïenfamilies uit Israël. Am J Hum Genet 2001; 69: 1378-84.
18. Sumitomo N, Harada K, Nagashima M, et al. Catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie: elektrocardiografische kenmerken en optimale therapeutische strategieën om plotselinge dood te voorkomen. Hart 2003; 89: 66-70.
19. Sumitomo N. zijn er juveniele en volwassen typen bij patiënten met catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie? Hartritme 2011; 8: 872-3.
20. Kozlovski J, Ingles J, Connell V, et al. Vertraging van de diagnose bij patiënten met catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie. Int J Cardiol 2014; 176: 1402-4.
21. Sy RW, Gollob MH, Klein GJ, et al. Karakterisatie van aritmie en langetermijnresultaten bij catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie. Hartritme 2011; 8: 864-71.
22. Haugaa KH, Leren IS, Berge KE, et al. Hoge prevalentie van inspanningsgeïnduceerde aritmieën bij catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie-mutatiepositieve familieleden gediagnosticeerd door cascade genetische screening. Europace 2010; 12: 417-23.
23. Marjamaa A, Hiippala A, Arrhenius B, et al. Intraveneuze epinefrine-infusietest bij de diagnose van catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie. J Cardiovasc Electrofysiol 2012; 23: 194-9.van der Werf C, Zwinderman AH, Wilde AA . Therapeutische aanpak voor patiënten met catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie: stand van de techniek en toekomstige ontwikkelingen. Europace 2012; 14: 175-83.
24. Leren IS, Saberniak J, Majid E, Haland TF, Edvardsen T, Haugaa KH. Nadolol vermindert de incidentie en ernst van ventriculaire aritmieën tijdens inspanningstesten vergeleken met β1-selectieve β-blokkers bij patiënten met catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie. Hartritme 2016; 13: 433-40.Rosso R, Kalman JM, Rogowski O, et al. Calciumkanaalblokkers en bètablokkers versus bètablokkers alleen voor het voorkomen van inspanningsgeïnduceerde aritmieën bij catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie. Hartritme 2007; 4: 1149-54.van der Werf C, Kannankeril PJ, Sacher F, et al. Flecaïnidetherapie vermindert inspanningsgeïnduceerde ventriculaire aritmieën bij patiënten met catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2244-54.European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with Ventricular Aritmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Aritmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e247-346.de Ferrari GM, Dusi V, Spazzolini C, et al. Klinische behandeling van catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie: de rol van linker cardiale sympathische denervatie. Oplage 2015; 131: 2185-93.Maron B. 36th Bethesda Conference: Toelatingsaanbeveling voor competitieve atleten met cardiovasculaire afwijkingen. J Am Coll Cardiol 2005; 45.
25. Maron BJ, Zipes DP, Kovacs RJ. Geschiktheid en diskwalificatie aanbevelingen voor competitieve atleten met cardiovasculaire afwijkingen: preambule, principes, en algemene overwegingen: een wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association en American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2343-9.Ostby SA, Bos JM, Owen HJ, Wackel PL, Cannon BC, Ackerman MJ. Competitieve sportparticipatie bij patiënten met catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie: de vroege ervaring van een enkel centrum. JACC Clin Electrofysiol 2016; 3: 253-62.

klinische onderwerpen: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Oefening en ECG en stresstests

trefwoorden: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

< terug naar lijst