Inleiding
tandheelkunde is een in toenemende mate gewilde en erkende specialiteit in de behandeling van obstructieve slaapapneu (OSA) als alternatief voor klassieke nachtelijke ventilotherapie (bijvoorbeeld met CPAP = continue positieve luchtwegdruk) en otolaryngologische chirurgie.
de pathogene factor die obstructieve slaapapneu (OSA) of obstructief slaapapneu syndroom (OSA) veroorzaakt is een gedeeltelijke of volledige obstructie van de bovenste luchtwegen, vooral in de retrolinguale ruimte, de zogenaamde posterior airway space (PAS), als gevolg van
?? Primaire anatomische afwijkingen (zoals retrognathisme, macroglossie)
?? Hypertrofische structuren (vegetaties, tonsillaire hypertrofie en andere)
?? Gegeneraliseerde spierontspanning tijdens de slaap (versterkt door alcohol en medicijnen)
?? Collaps van weke delen als gevolg van een overmaat aan weke delen van degeneratieve oorsprong(zoals slijmplooien van de achterste wand van de keelholte, afzettingen van vetweefsel) en / of
?? Positie-en secundaire obstakels voor het zwaartekrachteffect (slaap in liggende positie)
als gevolg van deze obstakels van multifactoriële oorsprong in het SBP-gebied neemt het ademhalingsvolume af, neemt de beademingsinspanning toe en tenslotte is de slaap gefragmenteerd: een slaapstoornis treedt op die het uiterlijk van verschillende pathologieën bevordert. Het belangrijkste medische probleem in verband met de afname (hypopneu) of afwezigheid (apneu) van de ademhaling is de desaturatie van zuurstof in het arteriële bloed. Het belangrijkste symptoom van slaapfragmentatie is slaperigheid overdag, die buitensporig kan worden en het risico op ongevallen in de dagelijkse activiteiten drastisch kan verhogen, maar vooral die in verband met het wegverkeer (“microsueños”). In veel gevallen verschijnen later secundaire pathologieën van AOP, waaronder arteriële hypertensie. Het verhoogt dramatisch het risico op het ontwikkelen van pathologieën, zoals myocardinfarct, beroerte en diabetes mellitus. Depressie, nocturie, erectiestoornissen en andere symptomen hebben een zeer hoge prevalentie in dit syndroom.
daarom is de etiologische therapeutische benadering van alle alternatieven voor tandheelkundige behandeling gericht op het verbreden van de SBP om het ademhalingsvolume in de mesopharynx te verhogen (Fig. 1). Alle fundamentele tandheelkundige specialiteiten hebben effectieve therapeutische methoden (vijg. 2):
figuur 1. Tandheelkundige behandeling van slaapapneu.
Figuur 2. Tandheelkundige therapeutische opties in OSAS en snurken.
?? Orthodontische regulatie van maxillaire malposities
?? Decompressieve prothetische behandeling van temporomandibulaire gewrichten in geval van disc displacement
?? Anterieure verplaatsingen van één of beide kaken door maxillofaciale chirurgie (vooral bij MMO = maxillomandibulaire osteotomie) en
?? Tijdelijke plaatsing van apneu spalken door een algemene tandarts.
orthodontische behandelingen en kaakchirurgie bieden voorspelbare stabiele therapeutische resultaten, die het verdienen om letterlijk “slaapapneu-curatieven” te worden genoemd. Ongetwijfeld, geen andere tandheelkundige of medische therapeutische optie kan worden toegeschreven deze verdienste. Het uiteindelijke effect op de slaap geassocieerd met deze opties zonder de “ultima ratio” te tellen, dat wil zeggen, permanente tracheotomie, is de beste. Ze worden echter ook geassocieerd met een aanzienlijk hogere investering (in tijd en geld) en risico (chirurgisch technicus). Daarnaast zijn orthodontische behandelingen en kaakchirurgie geïndiceerd bij een relatief klein aantal patiënten met slaapapneu en / of zijn niet altijd van toepassing.
mandibulaire vooruitgangsspalken
bijgevolg hebben mandibulaire vooruitgangsspalken (Fam) een transcendentaal belang, vanuit een zuiver kwantitatief oogpunt, bij de tandheelkundige behandeling van OSAS. Het werkingsmechanisme van deze spalken is hoofdzakelijk gebaseerd op het feit dat een therapeutisch uitsteeksel van de kaak (te berekenen) het mogelijk maakt de retrolinguale ruimte uit te breiden en de spiertonus in de mesopharyngeale ruimte te verhogen (Fig. 3). Deze procedure is geschikt voor veel patiënten, de investering wordt binnen redelijke grenzen gehouden en is vrijwel risicovrij. Echter, een FAM zal nooit een echte genezing van OSAS, omdat het effect is slechts van voorbijgaande aard (tijdens de slaap) en vereist, zoals positieve druk ventilatie door middel van CPAP, herhaald gebruik en aanpassingen gedurende het leven.
Figuur 3. Mechanisme van actie van mandibulaire vooruitgang spalken.
een breed scala van verschillende mandibulaire vooruitgang spalken zijn beschikbaar. De meest praktische indeling is die welke de volgende soorten spalken onderscheidt (Fig. 4 en 5):
Figuur 4. Bimaxillaire mandibulaire vooruitgang spalken.
Figuur 5. Unimaxillaire mandibulaire vooruitgang spalken.
?? Bimaxillaire (en over het algemeen twee-componenten) vooraf spalken, waarvan er momenteel meer dan 70 verschillende types wereldwijd.
?? Unimaxillaire voerspalken, genaamd Schäf-La, meestal van een enkele component.
het bereik van spalken is zo breed dat het tot verwarring leidt en a priori de juiste keuze helemaal niet vergemakkelijkt. In principe zijn er slechts een paar echt belangrijke soorten voor de praktijk, omdat met een klein aantal soorten spalk bijna 100% van de tandheelkundige gevallen van OSAS kan dekken. Het is duidelijk dat de beslissing niet alleen een grondige kennis van de belangrijkste spalken vereist. Wil de odontologische-somnologische behandeling bevredigende resultaten opleveren, dan is het essentieel om duidelijk te zijn over de basiscriteria die moeten worden toegepast bij de systematische en optimale keuze van spalken. De belangrijkste basisprincipes van Fam behandeling worden hieronder besproken.
progressief Dental-somnological program
zodra de indicatie van een FAM is vastgesteld vanuit het oogpunt van de slaapgeneeskunde, moet de diagnostische Dental-somnological study op basis van een klinisch onderzoek, beeldvormingstests en een model verduidelijken of
?? Zijn er contra-indicaties voor het gebit
?? Heeft u voorafgaand aan een spalkbehandeling eerdere tandheelkundige behandelingen
nodig?? Het lijkt haalbaar om met behulp van een spalk het positieve effect te bereiken dat nodig is om de ademhalingssituatie van de patiënt te verbeteren
functie en effect van de spalk en compliance
de tandheelkundige functie van de spalk hangt af van de volgende anatomische factoren van het masticatorisch orgaan:
?? Dentale en periodontale situatie
?? Functionele status
?? Occlusale situatie van de posterieure sector in uitsteeksel
?? Retentiemogelijkheden
daarnaast zijn enkele technische factoren van het spalkontwerp zelf ook belangrijk:
?? Voortgangsborging
?? Technische hoogte
?? Vermindering van de orale ruimte
?? Vrije mobiliteit van de kaak
?? Mogelijkheid van titratie
de beslissende eigenschappen van de spalken zijn hun vermogen om de vaste vooruitgang gedurende de nacht te handhaven, dat ze de nodige wrijving hebben om dit te bereiken en dat ze weinig nadelige effecten veroorzaken.
de technische hoogte van de spalken die de afmeting van verticale bijtblokken en orale ruimtereductie bepaalt (bijv.: hard / hard-zacht ferrule lichaam dikte, invloed van uitsteeksel bevestigingselementen) is een essentieel technisch aspect van belang voor het tandheelkundig laboratorium. Spalken zouden slechts minimale vermindering van de mondelinge en linguale ruimte moeten veroorzaken, en vrije mobiliteit van de kaak toestaan. Aan de andere kant is het somnologische effect van de spalk beperkt tot het uiteindelijke doel van een vooruitspalk: het openen van de SBP-ruimte in de mesopharynx (Fig. 1). Dit moet na het plaatsen van de spalk op betrouwbare wijze worden aangetoond met behulp van meettechnieken zoals ambulante polygrafie of ziekenhuispolysomnografie.
het effect van de spalk kan negatief worden beïnvloed door andere belangrijke factoren: ernst van de OSAS, een hoge body mass index, otorhinolaryngologische factoren gemarkeerd en predisponerend in de mesofaryngeale ruimte, enz.Er is een brede waaier van beïnvloedende factoren die het mogelijke effect van de spalk kunnen neutraliseren. De evaluatie van onbevredigende of niet volledig bevredigende therapeutische resultaten van de behandeling met spalk impliceert een ingewikkeld etiologische onderzoek en de bijna systematische invoering van optionele therapeutische maatregelen (houdingsveranderingen in de slaap, secundaire KNO-maatregelen, gewichtsverlies, enz.). Daarom is de optimale tandheelkundige functie van de spalk een onmisbare voorwaarde, maar geen garantie voor een optimaal effect van de spalk. Een FAM mag niet worden overschat of zijn capaciteit ten onrechte onderschat.
patiënten die een apneu-spalk gebruiken hangen hoofdzakelijk af van matig verticale bijtblok en uitsteeksel, maar ook van de ernst van OSAS. Het meest positieve effect wordt waargenomen met een verminderd verticaal bijtblok dat de technische dimensie die nodig is voor de constructie van de spalk niet mag overschrijden. Uit het oogpunt van tandspalken kan vooruitgang in de slaapgeneeskunde alleen een echt alternatief zijn als de naleving van het gebruik ervan beter is dan die verkregen met de ventilatie thuis (bijvoorbeeld met CPAP) en als de resultaten ervan met meer betrouwbaarheid kunnen worden voorspeld.
het kiezen van de optimale ferrule voor elk geval
alle toevoerferrules hebben vanuit technisch oogpunt minimale ruimtevereisten om te voldoen aan de minimale wrijvings-en stabiliteitsvereisten.
aspecten van de laboratoriumprocedure
in een pilotstudie heeft de auteur metrisch de technische hoogte bepaald van verschillende vooruitspalken die in dezelfde uitsteekpositie zijn geplaatst (Langenhan et al, 2009). In alle FAM heeft een deel van het verticale bijtblok technische voorwaarden. Nochtans, zijn er duidelijke verschillen in dit opzicht tussen unimaxillaire spalken en bimaxillaire spalken, die met bijkomende, gedeeltelijk vermijdbare, overbelasting van het masticatory apparaat worden geassocieerd. Daarom is het belangrijk om te weten en rekening te houden met deze factoren geconditioneerd door de techniek. De technische hoogte van een voortschrijdende huls kan en moet slechts het noodzakelijke minimum zijn.
klinische aspecten
de tanden en parodontium van het te behandelen masticatorisch orgaan dienen in optimale omstandigheden te zijn om de mogelijkheid van behandeling met FAM te overwegen. Adequate functionele status (voldoende uitsteekcapaciteit en mondopening): temporomandibulair gewricht, masticatoire musculatuur, ligamenteus systeem) is het essentiële klinische aspect bij de keuze van de spalk. Er moet ook rekening worden gehouden met het type beet (normale beet/rand-tot-randbeet of diepe beet/bedekte beet). Als uit de functionele analyse blijkt dat er beperkingen bestaan bij het onderzoek van gewrichtsspel en een vermindering van de uitsteekcapaciteit van het masticatorisch orgaan, moet er speciale aandacht worden besteed aan het minimaliseren van het verticale bijtblok veroorzaakt door de vooruitspalken. Als het ook mogelijk is om de ruimtelijke omstandigheden van de normale beet versus de diepe beet in de analyse van uitstekende gelede modellen duidelijk te definiëren, is alle informatie die nodig is voor een optimale keuze van de spalk beschikbaar (Fig. 6).
Figuur 6. Optimale keuze van de mandibulaire vooruitgang spalken: type beet en temporomandibulaire gewricht.
aanbevelingen
spalk behandeling heeft geen invloed op de bestaande anatomische toestand van het masticatorisch orgaan. In ongunstige functionele situaties kunnen aanvullende maatregelen nodig zijn in de vorm van pre-of post-behandeling (zoals manuele therapie op gewrichtscapsules en masticatoire spieren). De enige aspecten van de spalk behandeling die specifiek kunnen worden beïnvloed zijn de technisch correcte keuze en configuratie van de spalk.
indien de keuze van de spalk in de eerste plaats bedoeld is om het verticale bijtblok niet te vergroten, wat op zichzelf onvermijdelijk is als gevolg van (technische) factoren die verband houden met de spalk, dient rekening te worden gehouden met de volgende algemene aanbeveling (Fig. 7):
Figuur 7. Optimale keuze van de spalk: gereduceerde verticale bijtblok.
?? Normale beet / rand-tot-randbeet: unimaxillaire spalk van een element
?? Deep bite / bite cover: twee-element bimaxillaire spalk
in de diepe beet / bedekte beet, twee-element FAM met voorste opening (H-UPS en BußLa) zijn bijzonder geschikt. Met deze spalken wordt in alle gevallen een optimaal voorste bijtblok van 0 mm bereikt. Aan de andere kant zorgt de enkelvoudige maxillaire spalk van een element (SchäfLa) bij een normale beet / rand-tot-randbeet voor betere resultaten. Bimaxillaire spalken zouden in dit type van beet een onnodig extra bijtblok aan het reeds onvermijdelijke met een unimaxillaire FAM veroorzaken.
indien rekening wordt gehouden met functionele aspecten, kan ook worden onderscheiden:
?? Masticatorische apparatuur zonder beperkingen: mogelijkheid om Fam unimaxillair of bimaxillair
te gebruiken?? Masticatorische apparatuur met beperkingen: in het algemeen vereist het een unimaxillaire FAM
uit dit concept, dat alle essentiële klinische factoren groepeert, worden in de praktijk verschillende duidelijk gestructureerde en controleerbare varianten afgeleid die de individuele keuze van de optimale spalk moeten vergemakkelijken (fig. 6). Deze aanbevelingen met betrekking tot de indicatie van beide soorten spalk, unimaxillaire FAM versus bimaxillaire FAM, zijn bedoeld om ervoor te zorgen dat patiënten met OSAS adequaat voldoen aan de spalk behandeling. Dit aspect is cruciaal, aangezien de mate van acceptatie van de spalk door de patiënt eindigt beslissen het “nut” dat een FAM in de behandeling van OSAS heeft.
bij de behandeling van OSA met voortschrijdende spalken dient de keuze van de optimale spalk te worden bepaald aan de hand van de volgende criteria:
?? Het is altijd een persoonlijke keuze uit een reeks van spalken beschikbaar.
?? Voor elk mastikatorisch orgel is er een ideale fam.
?? Geen FAM kan de optimale oplossing zijn voor alle (individuele) mastikatorische organen.
?? Naleving hangt grotendeels af van het kiezen van de juiste spalk.
illustratieve gevallen van het slaapeffect van FAM ‘ s bij OSAS
de behandeling van OSAS met mandibulaire vooruitgangspalken moet twee hoofddoelstellingen nastreven: ten eerste, verwijder obstakels en ten tweede, fix snurken. Echter, gezien de multifactoriële etiologie van obstructief slaapapneu syndroom, is het niet realistisch om te denken dat, in de praktijk, beide doelstellingen zullen worden bereikt in alle gevallen. Ons eigen bewijs stelt ons in staat om de volgende prognose van het somnologische effect van spalken bij de behandeling van OSA vast te stellen:
?? Positief effect op OSAS en snurken: 62% van de FAM-behandelingen (voorbeeld fig. 8)
Figuur 8. Positief effect van spalken op OSAS en snurken (62%).
?? Positief effect op OSAS, nihil / negatief effect op snurken: 25% van FAM
?? Onvoldoende / negatief effect op OSAS, positief effect op snurken: 11% van FAM
?? Onvoldoende / negatief effect op OSAS, geen / negatief effect op snurken: 4% van FAM (voorbeeld fig. 9)
figuur 9. Negatief effect van spalken op OSAS en snurken (4%).
daarom kan bij ongeveer 87% van de goed gekozen FAMS een positief somnologisch effect van de spalk op obstructieve slaapapneu worden verwacht. De therapeutische resultaten van snurken geassocieerd met OSAS zijn moeilijker te voorspellen en secundaire therapeutische maatregelen, vooral otolaryngologische, zullen vaak nodig zijn. FAM erin slagen om snurken te elimineren in 73% van de gevallen.
volgens een door de auteur uitgevoerde pilotstudie (langenhan, 2007: impression in preparation) zijn er aanwijzingen dat de technische hoogte en het bijbehorende verticale bijtblok niet alleen de naleving beïnvloeden, maar ook het somnologische effect van de spalk zelf. Alle mandibulaire vooruitgang spalken onderzocht in deze studie toonde een goed somnologisch effect op respiratoire parameters, waardoor het bereiken van de referentie limieten ingesteld als een doel van vijf gebeurtenissen per uur voor de apneu-hypopneu index (AHI) En voor de zuurstof desaturation index (IDO). Echter, het effect van de unimaxillaire spalk van een element was duidelijk superieur. Dit is geen toevallige gebeurtenis, aangezien kernspinresonantie-analyse van alle relevante mandibulaire posities (intersuspidatie, rustpositie, centrische relatie, retrusie, uitsteeksel) heeft aangetoond dat het grootste volume van de beschikbare luchtwegen in de mesopharynx plaatsvindt in de nabijheid van de mandibulaire rustpositie. Deze ruimte valt praktisch samen met die van het verticale bijtblok dat optreedt met de unimaxillaire vooruitspalken van een element.
zelfs na het plaatsen van de spalk kunnen zich op elk moment omstandigheden voordoen die verificatie van het slaapeffect van een FAM vereisen. Mogelijke redenen zijn:
?? Controle van mogelijke uitgevoerde evaluaties (wijziging van de mandibulaire vooruitgang)
?? Reparaties
?? Overlopen, enz.
in dit geval heeft de tandarts die gespecialiseerd is in slaapstoornissen geen andere optie dan hun behandelingen met behulp van geschikte hulpmiddelen te herzien, aangezien het om verzadigingsredenen onmogelijk is om alle behandelingen met FAM, en in sommige gevallen zelfs meerdere keren, in het slaaplaboratorium te controleren door middel van een polysomnogram. Polygrafische controle van de behandeling door de tandarts die gespecialiseerd is in slaapstoornissen is een praktische noodzaak en bovendien relatief eenvoudig uit te voeren. Ambulante polygrafie is al lang een veel voorkomende test in andere specialiteiten zoals KNO (KNO).
samenvatting
vanuit technisch en medisch-juridisch oogpunt kan de vraag wat de tandarts kan bijdragen aan de behandeling van OSAS via FAM als volgt worden beantwoord:
?? Garantie van een optimale spalkfunctie en een positief slaapeffect, afhankelijk van de klinische en laboratoriumcompetentie.
?? Het bereiken van optimale compliance op basis van een individuele keuze van de juiste spalk.
?? Gebruik van FAM bij de behandeling van OSAS als een effectieve therapeutische optie.
het gebruik van FAM is niet-ontvankelijk zonder
?? Een somnologische diagnose van zekerheid
?? Een voldoende tandheelkundige diagnose
?? Controle van de behandeling met behulp van geschikte apparatuur