Abstract

de anterolaterale dij flap kan een grote huid peddel gevoed door een lange en groot kaliber steel en kan worden geoogst door twee-team werk. Het belangrijkste is dat de donor-site morbiditeit minimaal is. Echter, de anatomische variaties verminderde zijn populariteit. Door het aanpassen van klepconcepten in vrije stijl, zoals preoperatieve mapping van de perforatoren en het kennen van retrograde perforator dissectie, was dit nadeel geleidelijk overwonnen. Bovendien kunnen verschillende wijzigingen de klinische toepassingen ervan uitbreiden: de fascia lata kan worden opgenomen voor sling of peesreconstructie, de omvang kan worden gecreëerd door het opnemen van vastus lateralis spier of diepithelisatie van de huidflap, de pliability kan worden verhoogd door suprafasciale dissectie of Primair dunner worden, de steel lengte kan worden verlengd door proximaal excentrische plaatsing van de perforator, enzovoort. In combinatie met deze technische en conceptuele vooruitgang is de anterolaterale dijflap het werkpaardflap geworden voor wekedelreconstructies van top tot teen.

1. Inleiding

sinds Song et al. introduceerde de anterolaterale dijflap in 1984, het wint populariteit vanwege verschillende voordelen . Ten eerste kan de flap gelijktijdig worden geoogst als twee-team werk. De verwerkingstijd kan worden verkort. Ten tweede is de steel lang genoeg om anastomose met ontvangende vaten. De adertransplantatie kan vermeden worden. Ten derde maakt het grote kaliber van pedicle schepen microanastomose gemakkelijker. Ten vierde, de flap kan dienen als fasciocutaneous, adipofascial, of myocutaneous flap als nodig. Ten vijfde kan de flap grote volumevariabiliteit hebben. Pliability kan worden bereikt door primaire verdunning. De omvang kan door opname van de diepithelialized huid of een gedeelte van spiermanchet worden toegevoegd. Ten zesde, de laterale femorale cutane zenuw kan worden opgenomen als een sensate flap. Ten zevende, de flap pedicle kon overbruggen de vasculaire kloof als flow-through flap, vooral in verminkte ledematen. Ten achtste is de morbiditeit van de donorlocatie minimaal.

2. Flap anatomie

2.1. Perforator

zowel septocutane als musculocutane perforatoren werden geïdentificeerd in de anterolaterale dijflappen. Aanvankelijk werd gedacht dat septocutane route de dominantie vormt . Onlangs suggereerden de anatomische studies dat de musculocutane route de meerderheid neemt . In Shieh et al.’s and Wei et al.in de rapporten bleek respectievelijk 83,2% en 87,1% van de perforatoren musculocutaan te zijn . De verschillen tussen elk onderzoek kunnen betrekking hebben op de vooringenomenheid van de selectie van de perforatoren door verschillende auteurs. Oorspronkelijk werden de locaties van de perforatoren in relatie tot de anterolaterale dijhuid beschreven binnen een straal van 3 cm, gecentreerd op het middelpunt tussen de voorste superieure iliacale wervelkolom (ASIS) en superolaterale hoek van de patella in de meeste omstandigheden . Deze perforatoren in de buurt van het middelpunt in de lijn die de ASIS en het superolaterale deel van de patella verbindt werden verder geclassificeerd als B (Midden) perforatoren in Yu ‘ s studie . Hij definieerde ook a (proximale) en C (distale) perforatoren op basis van 72 anterolaterale dijkleppen’ exploratie. In zijn onderzoek werden in 49% van de gevallen A-perforatoren gepresenteerd met een bijna gelijke verdeling van Sept-en musculocutane perforatoren (52% versus 48%), terwijl b-en C-perforatoren werden gepresenteerd in 93% en 63% van de gevallen, met een musculocutane dominantie in respectievelijk 84% en 95%. In het algemeen hebben de proximale perforatoren een grotere kans op septocutaan type, en de distale perforatoren zijn meestal in meerderheid musculocutaan . In 0,9–5,4% van de gevallen werden ondanks grondig onderzoek geen perforatoren gevonden .

2.2. Pedicle

De pedicle van de anterolaterale dijflap werd verondersteld de afdalende tak te zijn van de laterale circumflex femorale slagader (LCFA) die afkomstig was van de profunda femoris slagader . Echter, sommige huidperforatoren eigenlijk afkomstig zijn van elders, zoals transversale tak van LCFA, profunda femoris slagader, of zelfs romp van femorale slagader . In Shieh et al.in de studie konden alle flappen met succes worden geoogst op basis van de perforatoren afkomstig uit dalende tak van LCFA in 67,6% van de gevallen en transversale tak van LCFA in 32,4%. In Kimata et al.in de studies van Yu en profunda femoris ontstonden de perforatoren in 1,4–4% van de gevallen uit de profunda femoris slagader of de romp van de femoris slagader.

3. Klinische overwegingen bij de opzet van de Flap

3.1. Steel Lengte

de steel lengte wordt in principe bepaald door de meest proximale gekozen perforator als er meer dan één perforator is geselecteerd. In Yu ‘ s studie, de gemiddelde steel lengte was 9,7 cm of 13,2 cm op basis van A of B perforator, respectievelijk . Ze hebben de steel lengte niet gemeten als C perforator werd gebruikt als de meest proximale gekozen. In het algemeen was de gemiddelde steel lengte ongeveer 12 cm en zo lang als 20 cm kon worden bereikt . Als in een klinisch scenario een lange steel vereist is, moeten distale perforatoren worden gebruikt terwijl de grootte betrouwbaar is, of kan extra lengte worden verkregen door proximale excentrische plaatsing van de geselecteerde perforator in flapontwerp.

3.2. Recipiente vaten

in de hoofdhuid, de schedelbasis en de reconstructie van het bovengezicht is de keuze van de recipiente vaten oppervlakkige temporale slagader en de bijbehorende aderen. In het middengezicht, ondergezicht en nek reconstructie, de keuzes van de ontvanger slagaders zal gezichtslagader, superieure schildklier slagader, en transversale cervicale slagader. De ontvangende aders vaak gebruikt zijn de gelijktijdige aderen van de ontvangende slagaders, externe halsader, of interne halsader. Bij een borstreconstructie kunnen de vaten de inwendige borstslagader en thoracodorsale slagader zijn. Bij buikwandreconstructie, kan de anterolaterale dij flap worden ontworpen als proximale pedicled flap. In de bovenbuik waar de rotatieboog niet pedicled flap kan bereiken, wordt vrije flap met microanastomose aan de diepe inferieure epigastrische vaten gesuggereerd. Van onderbuik tot knie, de pedicled flap kan een breed scala van rotatieboog op basis van proximaal of distaal pedicled ontwerp. Voor reconstructie van Been en voet, kan de vrije flap anastomose zijn aan het posterior tibia systeem of anterior tibia systeem in een end-to-side manier om te voorkomen dat de distale ledemaatcirculatie wordt verstoord.

3.3. Flapcomponenten versus Defectbehoefte

de anterolaterale dijflap heeft het voordeel dat er verschillende weefselcomponenten zijn, waaronder huid, vetweefsel, fascia en spier. Daarom konden zij als fasciocutaneous, adipofascial, of myocutaneous kleppen worden ontworpen. In het hoofd-halsgebied, als dura of fasciasling nodig is om het dura-defect of de orale competentie te reconstrueren, kan de fasciaslata in de flappen worden opgenomen. Als gezichts zachte weefselvergroting het doel is, kan adipofascial flap worden ontworpen. Als een andere botflap nodig is voor de benige reconstructie, kan de anterolaterale dijflap worden ontworpen voor huiddekking, en het distale uiteinde van de steel of de braches van de hoofdsteel, zoals de rectus femoris-tak en de vastus intermedius-tak, kunnen worden gebruikt als ontvanger vaten in een “piggy-back” seriële verbinding of parallelle verbinding, respectievelijk . Wanneer de bulkiness nodig is voor dode ruimte vernietiging, kan de flap worden geoogst als myocutane flap om een deel van vastus lateralis spier of oogst meer onderhuids vet pad hetzij door ondermijning of diepithelisatie. Soms werd de flap met opzet gebruikt voor de behandeling van infecties, zoals osteomyelitis; myocutane flap zou de eerste keuze moeten zijn op basis van de reden dat spier een betere beheersing van de infectie zou kunnen bereiken . Wanneer pliability van de flap is de factor waar we ons zorgen over maken, kan het primaire dunner te gebruiken in de bovenste ledematen, enkel, en voet huid dekking. Als peesreconstructie nodig is voor een peesdefect in de extremiteit, kan de fascia lata worden gebruikt als peesvervangers.

4. Klinische toepassingen

4.1. Hoofd en nek

4.1.1. Scalp en Calvarias

vrije weefseloverdracht voor hoofdhuid-en calvariale defecten na extirpatie van de tumor, trauma of infectie werd gemeld om bevredigende resultaten te bereiken . De anterolaterale dijflap had de voordelen om als adipofasciale, fasciocutane of myocutane flap volgens de defectvereisten te worden geoogst. In de schedelbasis defect, de fascia kan worden gebruikt voor duraplasty. Als er dode ruimte was, kan het myocutane ontwerp helpen. Echter, de mogelijke nadelen van het gebruik van de ALT-flap voor dit soort defecten opgenomen: (1) bij veel patiënten is het te omvangrijk, zelfs zonder spier; (2) als het wordt gebruikt als een perforator flap zonder spier, zijn de perforatoren meer vatbaar voor compressie (tegen het bot). Met inbegrip van een manchet van spier rond de perforators kan compressie of knikken voorkomen. Als de flap te omvangrijk is, is het gebruik van de spier van vastus lateralis alleen met huidtransplantatie een ander alternatief.

4.1.2. Gezicht / mondholte

de anterolaterale dij flap was het meest bekend door zijn gebruik na orale kanker ablatie. Wanneer het defect is beperkt in intraorale voering, moet de flap worden geoogst voor zijn maximale pliability. Dat kan worden gedaan onder de suprafasciale dissectie techniek of primaire dunner. Wanneer de defecten zijn door en door, niet alleen intraorale voering, maar ook externe huiddekking, de flap moet worden ontworpen om twee huid peddels hebben. Wanneer er meer dan één perforator is, kunnen de twee huidpeddels worden gescheiden op basis van een eigen perforator. Als er slechts één perforator wordt geïdentificeerd in de flap harvesting, kunnen de twee huidpeddels worden overbrugd door de huid ertussen te diepitheliseren. Wanneer het defect de lip veroorzaakt orale incompetentie betreft, kan de fascia lata worden gebruikt als statische stroppen of dynamische stroppen om de orale competentie te herstellen en het kwijlen van speeksel te verminderen . Het defect na hemiglossectomie moet worden gereconstrueerd door een buigzame flap om te voorkomen dat verstoring van de resterende tong motiliteit. In de geavanceerde tongkanker terwijl subtotaal of totale glossectomie zal worden uitgevoerd voor tumor excisie, de volumineuze moet worden herschapen om speeksel pooling te voorkomen en neotongue-gehemelte contact te verbeteren tijdens het slikken . Wanneer het defect de maxillectomie impliceert, zou de dode ruimte door spiermassa of door het deel van de diepithelized klep kunnen worden tamponaded. Wanneer de botreconstructie is gepland, kan de anterolaterale dijflap de buitenste huiddekking bieden. Verder kan de distale Steel stomp of de takken van de hoofdsteel worden gebruikt om een tweede botslip aan te sluiten. De anterolaterale dij kon ook op adipofascial manier worden geoogst en voor gezichtsvergroting worden gediend .

4.1.3. Faryngoesofageale reconstructie

Faryngoesofageale reconstructie door anterolaterale dij fasciocutane flap kreeg groot succes in Yu et al.het is werk . Volgens hun recente 114 patiëntenervaring kunnen uitstekende klinische en functionele resultaten met minimale morbiditeit op de donorplaats en snel herstel worden verwacht door gebruik te maken van een anterolaterale dijflap. Bij 91% van de patiënten kon een oraal dieet zonder buisvoeding worden bereikt. Bij 41% van de patiënten met een primaire tracheoesofageale punctie en bij 81% van de patiënten met een secundaire tracheoesofageale punctie kon vloeiend gesproken worden. Fistels en stricturen kwamen alleen voor bij respectievelijk 9% en 6% van de patiënten. De flap werd ontworpen om een breedte van 9,4 cm te hebben om een huidbuis van 3 cm diameter voor neopharynx te bereiken. Voor nearcircumferential defect (<2 cm brede strook mucosa links) werd de flapbreedte ontworpen door de breedte van de resterende faryngeale mucosa af te trekken van 9,4 cm. Een extra breedte van de fascia werd geoogst om de hechtlijnen van de huidbuis te versterken. Bij de distale oesofageale anastomose werd het voorste cervicale slokdarm uiteinde in de lengterichting 1,5 cm ingesneden om strictuur te voorkomen. Waar mogelijk moeten er twee perforatoren worden toegevoegd om twee huidpeddels te maken, één voor de huidbuis en de andere voor de dekking van de nekhuid en/of monitoring.

4.2. Trunk

4.2.1. Postmastectomie reconstructie

anterolaterale dijflap kan een alternatieve keuze zijn voor postmastectomie Borst reconstructie als de overdracht van weefsel onder de buikwand gecontra-indiceerd is vanwege onvoldoende weke delen, eerdere abdominoplastiek, lagere paramediaan of meerdere abdominale littekens, en zwangerschapsplannen . Hoewel van oudsher werd gedacht dat de bilflap de tweede keuze was, heeft de anterolaterale dijflap voordelen van een langere steel zonder de noodzaak van adertransplantaat, superieure kwaliteit van huid en vet, en twee-team werkt zonder positieverandering. Wanneer grote weefselhoeveelheid nodig is of in dunne patiënten, kan anterolaterale dij flap worden geoogst door uitgebreide onderhuids ondermijnen om meer vetweefsel te omvatten.

4.2.2. Reconstructie van de borstwand

bij patiënten die leden aan een maligniteit in de borstwand die uitgebreide ablatieve chirurgie noodzakelijk maakte of patiënten die radiotherapie kregen gecompliceerd door radionecrose, worden meestal lokale of regionale spierflappen geschonden en daarom wordt het gebruik ervan bij reconstructie van de borstwand beperkt. Vrije weefseloverdracht zal de voorkeur krijgen door zijn superieure vasculariteit. De anterolaterale dij flap wordt voorgesteld door de voordelen van lange pedicle die extrathoracic vasculaire anastomosis, betrouwbare huid flap voor huiddekking toestaan, en die vastus lateralis spier kunnen dragen om lokale omloop te verbeteren en dode ruimte te vernietigen. Extrathoracale vasculaire anastomose wordt aanbevolen door zijn uit de buurt van eerdere gewonde ontvanger schepen in de borst regio, adequate schepen kaliber met de anterolaterale dij flap pedicle, en minimale verstoring van de ademhaling bewegen terwijl microanastomose .

4.2.3. Buikwand-en Bekkendefect

de gestreepte anterolaterale dijflap had een brede boog voor buikwand-en bekkenreconstructie en kon 8 cm boven de navel bereiken . Wanneer de rotatieboog het defect niet kon bereiken, zal vrije anterolaterale dijflap worden aangegeven. De keuzes van de ontvangende schepen omvatten extraperitoneale schepen zoals inferieure epigastrische schepen, diepe circumflex iliacale schepen, superieure epigastrische schepen, en interne Borst schepen; intraperitoneale schepen zoals gastro-epiploic en jejunal schepen. Wanneer groot defect nodig is, kan anterolaterale dijflap gecombineerd aangrenzende tensorfascia lata-klep worden aangenomen. Wanneer de defecten betrekking hebben op de abdominale fascia, vascularized fascia lata kan worden opgenomen in het ontwerp van anterolaterale dij flap om het risico van hernia te minimaliseren en problemen in verband met synthetische materialen te voorkomen . Samengestelde oogst met vastus lateralis spier is nuttig voor het vullen van dode ruimte na bekkenexenteratie. Bij een dergelijke samengestelde buikwandreconstructie kunnen bevredigende resultaten worden bereikt met minimale morbiditeiten op de donorplaats .

4.3. Extremiteiten

reconstructie van de vrije flap voor verminkte extremiteiten is geïndiceerd wanneer belangrijke bloedvaten, belangrijke zenuwen, pezen of botten worden blootgesteld, vooral wanneer de lokale weefsels worden geschonden waardoor lokale flappen ondoenlijk worden . De anterolaterale dijflap heeft verschillende voordelen bij de reconstructie van verminkte ledematen. Ten eerste kan de lange en grote vasculaire steel worden ontworpen als doorstroompatroon om het defect van het grote vat te reconstrueren. Ten tweede dient de vascularized fascia lata-opname als een glijdend vliegtuig voor overgedragen of gerepareerde pezen. Ten derde is een grote huidflap betrouwbaar voor de dekking van vitale structuren. Ten vierde, twee-team benadering en geen behoefte aan positieverandering kan effectief verminderen operatietijd.

met Pedicled anterolaterale dijflap kan de extremiteit tussen de lies en de knie reconstrueren, hetzij op proximale of distaal basis. Wanneer distaal gebaseerde anterolaterale dijflap wordt uitgevoerd, moet de retrograde stroom van de laterale superieure geniculaire slagader of profunda femorale slagader veilig worden gehandhaafd door zorgvuldige ontleding binnen 10 cm boven de knie, inclusief een 0.5 cm Manchet van de spier vastus lateralis met de intramusculaire Steel. Rotatieboog kan het bovenste derde van het been te bereiken op basis van het draaipunt 3 tot 10 cm boven de knie en een gemiddelde 15 cm steel lengte . Shieh en Jou transponeerden een proximale pedicled vastus lateralis spier flap effectief behandeling van chronische hardnekkige heup infectie. De flap vulde de heupholte met goed-vascularized zacht weefsel in staat om infectie te weerstaan en resulteerde in succesvolle secundaire totale heup artroplastie. Het biedt een ideale alternatieve procedure voor het omgaan met dit soort hardnekkige heup infectie. Bij de distale onderste ledematen, anterolaterale dij flap kan worden gebruikt als vrije weefseloverdracht door microanastomose naar de meer oppervlakkige-zittende ontvanger vaten, zoals posterieure tibia slagader of dorsalis pedis slagader. In verder, de anterolaterale dij flap kan worden aangepast aan gereconstrueerde patella of achillespees defecten door het opnemen van de vascularized fascia lata . Deze vascularized pees substituut niet alleen vastmaakt genezing, maar is ook beter bestand tegen infectie. Goede functionele resultaten kunnen worden verwacht.

5. Samenvatting

de anterolaterale dijflap heeft verschillende voordelen en een grote veelzijdigheid voor weke delen reconstructies. Echter, de anatomische variaties in perforator route en steel oorsprong kan belemmeren het flap gebruik. Door het aanpassen van de Free-style Concepten gepostuleerd door Wei et al. , de anterolaterale dij flap kan worden verhoogd op een veiligere manier. De belangrijkste principes van Free-style flaps zijn het in kaart brengen van de huidvaten door hand-held Doppler apparaat en bekend zijn met retrograde intramusculaire perforator dissectie. In eerste instantie zou de anterolaterale dijflap als model kunnen dienen voor het beoefenen van dergelijke technieken van vrije-stijlkleppen. En tot slot kan de anterolaterale dijflap betrouwbaar worden verhoogd met minimale morbiditeit van de donorplaats voor een head-to-teen reconstructie op basis van deze vrije oogsttechnieken.

Dankbetuigingen

Dit werk werd ondersteund door beurzen van de National Science Council NSC 99-2314-B-006-013-MY2 en NSC 95-2314-B-006-086, Taiwan.