Abstract
Objective. De aanwezigheid van testiculaire aanhangsels werd prospectief geëvalueerd bij 89 jongens met 96 niet-ingedaalde testes die gedurende een periode van 4 jaar orchidopexy ondergingen. Resultaat. De patiënten werden in twee groepen verdeeld. Groep A omvatte 42 jongens met 49 niet-ingedaalde testes die dicht bij de interne inguinale ring waren gepositioneerd, en groep B omvatte 47 jongens met 47 niet-ingedaalde testes dicht bij de externe inguinale ring. De incidentie van appendix testis (AT) in Groep A was 57.1% (28 op 49) en 78,7% (37 op 47) in Groep B. de resultaten van ons onderzoek toonden een significant verminderde incidentie van testiculaire aanhangsels bij niet-ingedaalde testes die dicht bij de interne inguinale ring zijn geplaatst, vergeleken met niet-ingedaalde testes die dicht bij de externe inguinale ring zijn geplaatst (). Conclusie. AT kan een rol spelen in de normale testiculaire afdaling en de niet-ingedaalde testis geplaatst dicht bij de externe inguinale ring kan worden beschouwd als een aparte entiteit van de echte aangeboren niet-ingedaalde testis.
1. Inleiding
normale testiculaire afstamming (TD) is een complex, meertraps proces dat een gecoördineerde werking van verschillende anatomische structuren, hormonen, omgeving en genetische factoren impliceert . Het is bekend dat TD in twee verschillende fasen voorkomt, namelijk transabdominaal en transinguinaal, geregeld door INSL3 en door androgenen via de genitofemorale zenuw, respectievelijk . De resultaten van experimentele studies hebben bevestigd dat de synergetische werking van testiculaire INSL3 en androgenen bijdragen aan de gubernaculaire ontwikkeling en testiculaire afdaling . Echter, veel aspecten van de aantasting van testiculaire afdaling zijn nog onduidelijk. In een poging om deze onzekerheden te verduidelijken, hebben recente studies hypothesized over de mogelijke rol van de appendix testis (AT) in testiculaire afdaling merken een verminderde incidentie van AT onder jongens met undescended testes (UDTs) in vergelijking met jongens zonder testiculaire maldescent . Volgens het beste van de kennis van de auteur, is er geen verslag van de uitgevoerde studies die de incidentie van AT in aangeboren UDTs bij verschillende lokalisaties hebben vergeleken.
Het doel van dit onderzoek was om de potentiële rol van AT bij normale testiculaire afdaling te bepalen door de incidentie van AT te vergelijken bij twee vormen van congenitale niet-ingedaalde testes: niet-ingedaalde testes die zich naast de inwendige inguinale ring bevinden en niet-ingedaalde testes die zich naast de uitwendige inguinale ring bevinden.
2. Patiënten en methoden
artikel is een prospectieve studie met 89 jongens met niet-ingedaalde testes die gedurende de periode van 4 jaar orchidopexy ondergingen in de kliniek voor Pediatrische Chirurgie, Klinische Centrum Universiteit van Sarajevo, van januari 2011 tot December 2014. Bij patiënten die orchidopexy ondergaan als gevolg van congenitale niet-ingedaalde testis, werden de leeftijd van de jongens ten tijde van orchidopexy, de zijkant van orchidopexy, het verschijnen van testiculaire bijlagen, epididymale afwijkingen en doorgankelijkheid van de processus vaginalis geregistreerd en geëvalueerd. In het kader van deze analyse wordt de nomenclatuur van typen niet-afgedaalde testes (UDT) opgesteld op basis van de aanbevelingen van Radmayr et al. . Retractiele testis is de testis die niet in zijn normale positie op de scrotale basis, maar kan worden gevestigd in het inguinale gebied en handmatig verplaatst naar de basis van het scrotum, waar het dan zal blijven voor enkele minuten zonder tractie of “vangen.”Ectopische testes hebben op een of andere manier het pad van normale afdaling verlaten. Ze komen om te verblijven in de oppervlakkige inguinale zak, het perineum, het femurkanaal, en het penopubische gebied of kunnen transversaal ectopisch zijn. Echte onbedoelde testis bevindt zich ergens langs het normale pad van afdaling. Impalpable undescended testis zou kunnen zijn ” gluren op de interne ring,” wanneer de testis glijdt van intra-abdominaal naar een inguinale positie of intra-abdominaal. Om de duidelijke differentiatie van de twee groepen in onze studie te bepalen, geeft Groep A UDT aan dicht bij de interne inguinale ring en groep B geeft UDT aan nabij de externe inguinale ring (Groep A = interne inguinale ring en groep B = externe inguinale ring). Met betrekking tot de testiculaire bijlagen, tijdens een chirurgische ingreep, hebben we de aanwezigheid of afwezigheid van testiculaire appendix (TA), aanwezigheid of afwezigheid van epididymal appendix (EA), aanwezigheid van meerdere EA en aanwezigheid, of afwezigheid van paradidymis of vas aberrans van Haller geanalyseerd. Als we testiculaire aanhangsels vonden tijdens de operatie, werden ze verwijderd.
we hebben ook de incidentie van epididymale anomalieën en doorgankelijkheid van de processus vaginalis geanalyseerd. Testiculaire appendix (TA) wordt gedefinieerd als een vasculaire nonpedunculated structuur bevestigd aan de cephalic pool van de testis. Epididymal appendix (EA) wordt gedefinieerd als gestalkte structuur bevestigd aan het hoofd van de epididymis. Paradidymis of vas aberrans van Haller wordt gedefinieerd als structuur bevestigd aan de onderste zaadstreng.
epididymale anatomie werd geregistreerd voor alle blootgestelde UDT. Volgens morfologische classificatie door Barthold en Redman, werden epididymale anomalieën gedefinieerd als anomalieën van epididymale fusie bestaande uit verlies van continuïteit tussen de testis en de epididymis of lange lus epididymis.
het vaginale proces (of processus vaginalis) wordt gedefinieerd als een embryonale ontwikkelingsuitspoeling van het pariëtale peritoneum. Met betrekking tot de processus vaginalis (PV) hebben we twee situaties vastgesteld: volledige vernietiging of volledige doorgankelijkheid van de processus vaginalis. Patiënten met retractiele, ectopische testis of iatrogene niet-ingedaalde testis werden uitgesloten van deze studie. De frequentie van testiculaire aanhangsels werd vergeleken tussen de twee groepen. Categorische variabelen werden vergeleken met behulp van de Chi-kwadraat test (test). De middelen van continue variabelen werden vergeleken met behulp van Student-test, en de gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde (SD). Statistisch niveau van 95% () werd voor alle uitgevoerde tests als significant beschouwd.
3. Resultaten
in totaal werden 89 patiënten met niet-ingedaalde testes geïncludeerd in de studie. De gemiddelde leeftijd van jongens in onze studie was 2,22 jaar (variërend van 0,5 tot 10,16 jaar). De meerderheid van de patiënten met UDTs die orchidopexy ondergingen was jonger dan 1 jaar (51,7%) (, ). Het totale aantal van 96 testiculaire eenheden werd beoordeeld. Groep A omvatte 42 patiënten met 49 testiculaire eenheden en groep B bestond uit 47 patiënten met 47 testiculaire eenheden. Van een totaal van 49 testes in Groep A bevonden 44 testes (89,8%) zich in het proximale deel van het inguinale kanaal en 5 testes (10,2%) waren intra-abdominaal op locatie naast de interne inguinale ring. In onze studie was er geen statistisch significant verschil in het algemene anatomische uiterlijk van testes in de twee groepen. Ook was er geen statistisch significant verschil tussen de twee groepen met betrekking tot de gemiddelde leeftijd bij de operatie. De juiste lokalisatie was meer vertegenwoordigd in de groep met testisretentie (53,2%) dan in de groep met cryptorchidisme (42,9%), terwijl de linker-en tweezijdige lokalisatie iets meer vertegenwoordigd was in de groep van patiënten met cryptorchidisme, maar zonder statistisch significant verschil (). Soorten epididymale anomalieën volgens morfologische classificatie door Barthold en Redman werden ook geanalyseerd. Afwijkingen van de epididymale fusie kwamen vaker voor bij UID ’s van Groep A (85,7%) dan bij UID’ s van groep B (72,3%), maar er werden geen statistisch significante verschillen waargenomen (figuur 1). De incidentie van epididymale anomalieën was groter in beide geanalyseerde groepen in gevallen van volledige doorgankelijkheid van de processus vaginalis (61,2% van de UDTs in Groep A en 52% UDTs in Groep B) dan de incidentie geassocieerd met volledige vernietiging van de processus vaginalis (39% van de UDTs in Groep A en 48% van de UDTs in Groep B).
frequentie van testiculaire aanhangsels en doorgankelijkheid van de processus vaginalis in relatie tot de positie van de Uidts werden geanalyseerd in Groep A en in Groep B, Zoals weergegeven in Tabel 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
de totale incidentie van AT in Groep A (UDTs gelokaliseerd in de buurt van de interne inguinale ring) was 57,1% (28/49), wat significant lager was in vergelijking met de incidentie van AT in Groep B (UDTs gelokaliseerd in de buurt van de externe inguinale ring) waar DE AT werd gezien bij 78,7% (37/47) (). In UDTs gelokaliseerd in de buurt van de interne inguinale ring, werd alleen de aanwezigheid van AT gezien in 23 gevallen (46,9%), AE in 9 gevallen (18,4%), en de gelijktijdige aanwezigheid van AT en EA in 5 gevallen (10,2%). De aanwezigheid van twee AE en één AT en paradidymis of vas aberrans van Haller werd niet gevonden in enige UDTs in Groep A. In UDTs gelokaliseerd in de buurt van de externe inguinale ring (Groep B), vonden we alleen in 70,2% gevallen, AE in 21,3% gevallen, en de gelijktijdige aanwezigheid van de appendix testis en de appendix epididymis in 4 gevallen (8,5%). Net als bij Groep A werd de aanwezigheid van twee EA ‘ s en één AE evenals bijlagen van paradidymis of vas aberrans van Haller niet gevonden in het geval dat deze in Groep B waren opgenomen.er werd geen statistisch significant verschil gevonden in de aanwezigheid van EA in UDTs in de geanalyseerde groepen. We vonden dat 61,2% UDTs gelokaliseerd in de buurt van de interne inguinale ring had doorgankelijkheid van de processus vaginalis vergeleken met 53,2% UDTs geplaatst in de buurt van de externe inguinale ring. Er was geen statistisch significant verschil tussen de incidentie van doorgankelijkheid van de processus vaginalis bij UDTs met verschillende testiculaire lokalisatie.
4. Discussie
Appendices van testis en epididymis, ook bekend als hydatiden, worden beschouwd als restanten van het schedelgedeelte van het Müllerian kanaal of Wolffian duct . Appendix testis (AT) is gelokaliseerd bij de craniale kant van de testis terwijl appendix epididymis (AE) is gelokaliseerd bij het hoofd van de epididymis . Embryologische ontwikkeling van testiculaire aanhangsels was het onderwerp van talrijke studies. Uitgaande van het bekende feit dat de regressie van het mannelijke müllerian kanaal (MD) wordt gemedieerd door het anti-Müllerian hormoon (AMH), hebben talrijke studies aangetoond dat apoptose en celmigratie een belangrijke rol spelen in dit proces . Apoptosis van MD beà nvloedt al zijn delen met inbegrip van het schedelpunt van MD. Dit leidde tot een vermoeden over de oorsprong van AT. Diverse studies hebben aangetoond dat het meest craniale deel van MD een speciale wijze van oorsprong heeft en zich van vestigial nefrostomial pronephric of mesonefric tubuli ontwikkelt . Bij mannetjes wordt AT ontwikkeld uit dit deel van de MD. Hoewel eerder werd overwogen dat de appendix testis (AT) slechts overblijfsel van de paramesonephric (Müllerian) kanaal met geen fysiologische functie in postnatale leven is, zijn er gepubliceerde studies die mogelijke functies van AT in mensen hebben verondersteld. Holstein et al. suggereerde dat AT de hoeveelheid sereuze vloeistof in de ruimte van tunica vaginalis kan controleren . Tegelijkertijd stelde Posinovec voor dat het oppervlakte-epitheel, subepitheliale capillairen en lymfevaten van AT-vorm functionele eenheid . Ivens bevestigde eerdere waarnemingen dat hydatiden resorptieorganen zijn met een vochtreguleringsfunctie in de holte van de vaginatestis . Onlangs, Samnakay et al. vond de uitdrukking van androgen en oestrogeenreceptoren in de epitheliale voering van menselijke ATs .
In tegenstelling tot de vage en onvoldoende bekende functie van testiculaire aanhangsels in prenataal en gedeeltelijk in het postnatale leven, is de klinische relevantie van testiculaire aanhangsels algemeen bekend. De mogelijkheid van torsie en infarct als gevolg van hun pedunculate structuur hebben de heersende mening bereikt dat TA moet worden verwijderd tijdens elke operatie voor inguinale hernia, hydrocele, of UDT .
hoewel er in de laatste decennia een aanzienlijke toename is geweest in de bevindingen van vele onderzoeken, zijn het doel van testiculaire afstamming en de factoren die dit proces mogelijk maken nog steeds niet helemaal duidelijk . Verschillende hypothesen zijn aangeboden om testiculaire afstamming te verklaren waarvan de meest populaire de hypothese van temperatuurafhankelijkheid van spermatogenese is . Echter, geen verenigde theorie verklaart de oorzaak van testiculaire afdaling. Er is nog grotere controverse in de verklaringen van het mechanisme van testiculaire migratieproces. Het is bekend dat testiculaire afdaling wordt mogelijk gemaakt door een combinatie van groeiprocessen en hormonale invloeden . Decennia van onderzoek hebben geleid tot de ontdekking van tal van factoren betrokken bij testiculaire afstamming met inbegrip van gubernaculum testis, de differentiële groei van de buikwand, intra-abdominale druk en temperatuur, calcitonine gen gerelateerde peptide (CGRP), mannelijke geslachtshormonen, insuline-achtige hormoon 3 (INSL3), en maternale gonadotrofines. Veel gebeurtenissen en gebeurtenissen in dit proces zijn echter onvoldoende verklaard en sommige zijn tegenstrijdig.
om het proces van testiculaire afdaling te verduidelijken, werd in talrijke studies een hypothese opgesteld over de mogelijke rol van AT bij normale testiculaire afdaling . De rol van androgeenhormonen in de inguinoscrotale fase van het proces van testiculaire afdaling is goed bekend , met name door bemiddeling in de regressie van de craniale opschortende ligament . Aangezien de aanwezigheid van androgen receptoren in ATs is geà dentificeerd, en met het vinden dat de weerslag van ATs beduidend in undescended testes wordt verminderd, kan een hypothese over een mogelijke rol van ATs in testiculaire afdaling worden geplaatst. In de studie uitgevoerd door Sahni et al. om de frequentie van testiculaire aanhangsels te bepalen bij 50 pasgeborenen, kinderen en adolescenten (in de leeftijd van 1-17 jaar op medicolegale autopsies), was de incidentie van TA 83,3% (88% zittend), terwijl de epididymale appendix aanwezig was bij 20% (79% gestalkt) .
de resultaten van onze studie toonden een significant verminderde incidentie van AT aan bij Uidts die dicht bij de interne inguinale ring gelokaliseerd waren, vergeleken met die welke dicht bij de externe inguinale ring gelokaliseerd waren. In tegenstelling tot onze resultaten, Tostes et al. vond geen significant verschil in het aantal testiculaire aanhangsels in UDTs in relatie tot de testiculaire positie bij de patiënten met niet-ingedaalde testes . Er zijn echter studies die een significant verminderde incidentie van ATs in UDTs hebben waargenomen in vergelijking met afgedaalde testes .
de reden voor deze bevinding kan worden verklaard door de rol van DE AT in de afdaling van de testes, geheel of gedeeltelijk, die in overeenstemming is met de resultaten van Józsa et al. de who concludeerde dat het vinden van een verminderde incidentie van TAs in UDTs erop kan wijzen dat AT potentieel een belangrijke rol speelt in het testiculaire migratieproces . Verdere onderzoeken die zich richtten op de anatomische en functionele kenmerken van AT tijdens het foetale leven kunnen een duidelijker begrip van de echte rol van AT in het proces van normale testiculaire afdaling bieden. Daarentegen werd in de geanalyseerde groepen geen statistisch significant verschil gevonden in de aanwezigheid van EA in UDTs. Dit komt vrij overeen met eerdere studies . Aangezien de aanwezigheid van twee et ‘ s en één AT een zeldzaam anatomisch fenomeen is , bevestigden onze bevindingen eerdere waarnemingen omdat geen van de twee groepen een gemeenschappelijke aanwezigheid van beide bijlagen vond. UDTs kunnen worden geassocieerd met verschillende anatomische anomalieën, maar meestal met epididymale anomalieën en doorgankelijkheid van het proces vaginalis . Als gevolg van verschillende diagnostische criteria, epididymale en vasale afwijkingen optreden in verband met UDT in verschillende graden van 32-79% . We gebruikten morfologische classificatie voorgesteld door Barthold en Redman om de relatie tussen de testis en de epididymis te analyseren. De totale incidentie van epididymale anomalieën in onze studie was 78,1%, frequenter in UDTs gelokaliseerd in de buurt van de interne inguinale ring (85,7%) dan in UDTs gelokaliseerd in de buurt van de externe inguinale ring (72,3%). Deze resultaten zijn vrij consistent met eerdere bevindingen . Er was geen statistisch significant verschil tussen de incidentie van epididymale anomalieën in UDTs van verschillende testiculaire lokalisatie.
de doorgankelijkheid van de processus vaginalis bij patiënten met UDTs varieert van 21,3 tot 81,3% . In dit onderzoek vonden we dat 61,2% UDTs die dicht bij de interne inguinale ring gepositioneerd waren, doorgankelijkheid van de processus vaginalis hadden, vergeleken met 53,2% UDTs die dicht bij de externe inguinale ring gepositioneerd waren. Deze waren consistent met eerdere bevindingen. Er was geen statistisch significant verschil tussen de incidentie van doorgankelijkheid van de processus vaginalis bij UDTs met verschillende testiculaire lokalisatie. Aangezien studies hebben aangetoond dat de doorgankelijkheid van de processus vaginalis bij de geboorte bij 80% van de kinderen aanhoudt en tijdens het eerste levensjaar geleidelijk sluit onder invloed van androgenen , is het mogelijk verband tussen de doorgankelijkheid van de processus vaginalis en de verstoorde testiculaire afstamming nog niet voldoende duidelijk. Verder onderzoek is nodig om het mogelijke verband tussen deze twee verschijnselen te verduidelijken.
hoewel dit onderzoek bepaalde nadelen heeft, met name bij afwezigheid van een controlegroep van patiënten, kan het belangrijke informatie bieden met betrekking tot het potentiële verband tussen testiculaire aanhangsels en testiculaire migratieproces en de basis vormen voor verder onderzoek.
5. Conclusie
UID ’s die dicht bij de interne inguinale ring worden geplaatst vergeleken met UID’ s die dicht bij de externe inguinale ring worden geplaatst, hebben een significant verminderde incidentie van TA, wat erop kan wijzen dat de aanwezigheid van ATs een rol kan spelen in het testiculaire migratieproces.
belangenconflicten
De auteurs verklaarden geen potentiële belangenconflicten met betrekking tot het onderzoek, het auteurschap en / of de publicatie van dit artikel.