probleem: wist u dat toediening van geneesmiddelen via een voedingsbuis aanleiding kan geven tot fouten? Medicatiefouten met betrekking tot deze toedieningsweg komen vaker voor dan gemeld of herkend. Deze fouten zijn vaak het gevolg van het toedienen van medicijnen die onverenigbaar zijn met toediening via een buis, het voorbereiden van de medicijnen onjuist, en/of het toedienen van een drug met behulp van onjuiste beheerstechnieken, die kunnen leiden tot een afgesloten voedingsbuis, verminderd effect van de drug, of drug toxiciteit. Deze potentiële nadelige resultaten kunnen leiden tot schade aan de patiënt of zelfs de dood.
incompatibele routepraktikers kunnen niet aannemen dat een oraal geneesmiddel dat bestemd is om via de mond te worden ingenomen veilig via een voedingssonde kan worden toegediend. De fysische en chemische eigenschappen van het medicijn controleren de afgifte en de daaropvolgende absorptie. Deze zeer specifieke leveringsmechanismen kunnen worden gewijzigd of vernietigd als de drug via een voedingssonde wordt toegediend, waardoor de doeltreffendheid ervan wordt verminderd of het risico op toxiciteit wordt verhoogd. Orale tabletten van ACCUPRIL (quinapril) bevatten bijvoorbeeld de hulpstof magnesiumcarbonaat (een niet-therapeutisch vulmiddel, bindmiddel, buffer, conserveermiddel). Het breken van een Accupril tablet en het oplossen in water voor enterale toediening laat het carbonaat toe om de pH van de oplossing te verhogen, waardoor het medicijn snel afbreekt in een slecht geabsorbeerde metaboliet.
onjuiste absorptiedrugsabsorptie hangt af van de oplosbaarheid van het geneesmiddel en het vermogen om het darmslijmvlies te doordringen. Het distale uiteinde van de voedingssonde kan zich in de maag, twaalfvingerige darm of jejunum bevinden. Veel geneesmiddelen moeten worden toegediend in de maag of twaalfvingerige darm, zodat ze goed kunnen worden opgelost met behulp van maagsappen, gal en pancreasenzymen, en volledig worden geabsorbeerd door de darmen. Dus, een geneesmiddel zoals warfarine dat hoog wordt geabsorbeerd in de dunne darm, of orale ijzer dat is opgelost in de maag en geabsorbeerd in de twaalfvingerige darm, kan niet goed worden geabsorbeerd indien toegediend via een jejunostomie buis.
onjuiste prepareermiddelen bestemd om via de mond te worden ingenomen, moeten worden bereid voor enterale toediening. Tabletten moeten worden geplet en verdund, capsules moeten worden geopend zodat de inhoud kan worden verdund, en zelfs veel commercieel beschikbare vloeibare vormen van geneesmiddelen moeten verder worden verdund voordat ze enteraal worden toegediend-een praktijk die niet bekend is bij alle beoefenaars.
veel tabletten met onmiddellijke afgifte kunnen veilig tot een fijn poeder worden fijngemaakt en vóór toediening worden verdund. Maar, sublinguale, enteric-coated, en verlengde/vertraagde afgifte medicijnen moeten niet worden verpletterd. Naast het vernietigen van de beschermende coating van het medicijn, hebben gemalen enterisch omhulde tabletten de neiging om voedingsbuizen te klonteren en te verstoppen. Gemalen sublinguale of verlengde/vertraagde afgifte medicijnen kunnen leiden tot gevaarlijke en grillige bloedspiegels evenals gevaarlijke bijwerkingen. Helaas maken de verscheidenheid aan achtervoegsels die fabrikanten gebruiken om een verlengde/vertraagde release formulering aan te duiden-CD, CR, ER, LA, SA, SR, TD, TR, XL, XR—of de afwezigheid van deze achtervoegselaanduidingen, zoals met AVINZA (morfinesulfaat capsules met verlengde afgifte) en OXYCONTIN (oxyCODONE gecontroleerde release), het moeilijk om snel te bepalen of een geneesmiddel veilig kan worden verpletterd. In deze voorbeelden mogen de medicijnen niet worden verpletterd of opgelost.
vermalen geneesmiddelen zoals TRACLEER (bosentan) of PROSCAR (finasteride), of het openen van Zavesca (miglustat) capsules, kunnen verpleegkundigen blootstellen aan poeder dat ernstige aangeboren afwijkingen kan veroorzaken. Sommige oraal desintegrerende tabletten, zoals PREVACID (lansoprazol) SOLUTABS, mogen niet worden vermalen omdat ze microgranules bevatten met een maagsap. Sommige capsules bevatten zowel granulaat met onmiddellijke afgifte als granulaat met verlengde/vertraagde afgifte. Bij met vloeistof gevulde capsules is het moeilijk om er zeker van te zijn dat alle vloeistof is verwijderd om de juiste dosis te geven. Het gebruik van een in de handel verkrijgbare vloeibare vorm van het medicijn of andere preparaten die worden gebruikt om orale suspensies te maken, lijkt misschien een veilig alternatief, maar sommige, zoals Prevacid orale Suspensieverpakkingen, zijn mogelijk niet geschikt voor toediening via voedingsbuizen. Ook kunnen hulpstoffen in sommige orale oplossingen en suspensies, zoals zoetstoffen, tandvlees, stabilisatoren en suspensiemiddelen, de viscositeit en osmolaliteit verhogen, waardoor diarree, verstopte buizen en/of onbehandelde medicatie in de buis achterblijft.de meeste verpleegkundigen vertrouwen vooral op hun eigen ervaring en die van collega ‘ s voor informatie over de bereiding en toediening van enterale geneesmiddelen; weinigen vertrouwen op apothekers, voedingsdeskundigen of gedrukte richtlijnen, wat heeft geresulteerd in een verscheidenheid aan onjuiste technieken en een algemeen gebrek aan consistentie. De meest voorkomende onjuiste toediening technieken omvatten het mengen van meerdere geneesmiddelen samen te geven in een keer en niet om de buis te spoelen voordat het geven van de eerste drug en tussen de volgende geneesmiddelen.
geschikte toedieningstechnieken moeten worden gebruikt om compatibiliteitsproblemen (tussen medicatie en voedingsformule) en buisafsluitingen te voorkomen. Informatie over de compatibiliteit van het geneesmiddel met voedingsformules is beperkt en is mogelijk niet van toepassing op verschillende formuleringen van hetzelfde geneesmiddel of geneesmiddelen binnen dezelfde klasse. Bijvoorbeeld, vloeibare morfine in een concentratie van 2 mg/mL verlaagt de pH van de voedingsformule en resulteert in een precipitaat, maar een concentratie van 20 mg/mL niet. Compatibiliteitsproblemen tussen de formule en de drug kunnen leiden tot tube occlusions.
compatibiliteit tussen meerdere geneesmiddelen die samen worden toegediend, kan ook een probleem zijn, vooral als twee of meer geneesmiddelen vóór toediening worden vermalen en gemengd. Het mengen van twee of meer geneesmiddelen samen, of vaste of vloeibare vormen, creëert een gloednieuwe, onbekende entiteit met een onvoorspelbaar mechanisme van afgifte en biologische beschikbaarheid. Een goede spoeling van de buis voor, tussen en na elk medicijn kan helpen om problemen te voorkomen.
veilige Praktijkaanbevelingen
binnen elke organisatie dient een interdisciplinair team van verpleegkundigen, apothekers, voedingsdeskundigen en artsen samen te werken aan de ontwikkeling van protocollen voor het toedienen van geneesmiddelen via enterale voedingspatronen. Protocollen moeten betrekking hebben op het gebruik van geschikte doseringsvormen, het voorbereiden van geneesmiddelen voor enterale toediening, het afzonderlijk toedienen van elk geneesmiddel, het verdunnen van geneesmiddelen indien van toepassing, en het spoelen van de voedingsbuis voor, tussen en na toediening van het geneesmiddel. De Enteral Nutrition Practice Recommendations, een uitgebreide gids ontwikkeld door een interdisciplinaire task force in 2009, is beschikbaar op de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ‘ s (A. S. P. E. N.) website. Een stap-voor-stap handleiding van veilige aanbevelingen volgt; echter, de A. S. P. E. N. resource is van de grootste waarde indien gebruikt in zijn geheel.
Routegeschiktheid vaststellen. Artsen die enterale medicijnen toedienen, moeten de locatie van het distale uiteinde van de voedingsbuis bepalen en een apotheker raadplegen om ervoor te zorgen dat de medicatie(s) goed wordt opgelost en geabsorbeerd.
bepaal de geschiktheid van het geneesmiddel en de doseringsvorm. Artsen moeten ervoor zorgen dat het geneesmiddel en de formulering geschikt zijn voor enterale toediening. Gebruik alleen vaste doseringsvormen met onmiddellijke afgifte of vloeibare doseringsvormen. Voor vaste doseringsvormen, zie de up-to-date niet verpletteren lijst om te helpen bepalen geschiktheid. Verpleegkundigen dienen de apotheker te raadplegen als zij vragen hebben of om te zien of vloeibare doseringsvormen beschikbaar en geschikt zijn. Indien nodig kan de apotheker ook contact opnemen met de voorschrijvende arts om over te schakelen op een ander product dat beter geschikt is voor enterale toediening.
afzonderlijk voorbereiden. Elk medicijn moet individueel worden bereid, zodat het afzonderlijk kan worden toegediend.
open de capsules. Gelatinecapsules met onmiddellijke afgifte moeten worden geopend om het poeder te verwijderen of de inhoud van de vaste stof te vermalen.
Plet vaste doseringsvormen. Waar mogelijk moet het personeel van de apotheek tabletten vermalen tot een fijn poeder met behulp van een volledig op zichzelf staand apparaat voor het vermalen van pillen (bijv. de Silent Knight), dat voorkomt dat residu van het ene geneesmiddel met het andere wordt gemengd. Allergene, cytotoxische, carcinogene of teratogene geneesmiddelen dienen door een apotheker te worden verpletterd onder sterk gecontroleerde omstandigheden, en alleen wanneer dat nodig is.
verdun het geneesmiddel. De verpletterde drug evenals vloeibare medicijnen moeten worden verdund. Gezuiverd water (bijvoorbeeld steriel water) is de voorkeur verdunningsmiddel voor de meeste geneesmiddelen. Leidingwater wordt niet geadviseerd, omdat het vaak chemische verontreinigingen bevat (bijv. zware metalen, medicijnen) die met het geneesmiddel kunnen interageren. De verdunde medicatie moet in een doseerspuit voor orale toediening worden opgezogen en aan de verpleegafdeling worden toegediend, klaar voor toediening.
meng medicatie niet met voedingsformules. Medicatie (s) mag niet direct aan de voedingsformule worden toegevoegd. Het mengen van drugs met de formule kan drug-formule interacties veroorzaken, leidend tot buizenblokkades, veranderde biologische beschikbaarheid, en veranderingen in darmfunctie.
Flush. De voeding moet worden gestopt en de buis moet worden gespoeld met ten minste 15 mL gezuiverd water voor en na toediening van elk geneesmiddel.
afzonderlijk toedienen. Elk geneesmiddel moet afzonderlijk worden toegediend via de voedingssonde met behulp van een schone orale (niet-luer-tip) injectiespuit van 30 mL of meer.
opnieuw spoelen. De tube moet opnieuw worden gespoeld met ten minste 15 mL gezuiverd water om ervoor te zorgen dat het geneesmiddel wordt afgeleverd en de tube moet worden leeggemaakt.
Herstart de voeding. De voeding kan meestal worden hervat na toediening van het geneesmiddel en blozen (sommige geneesmiddelen vereisen een vertraging van 30 minuten of meer).
rapporteren en onderzoeken. Elke occlusie van een voedingssonde of onverwachte reactie op medicamenteuze therapie moet worden gemeld en onderzocht om de oorzaak te bepalen. wij danken Joseph Boullata, PharmD, RPh, BCNSP voor het verstrekken van de informatie voor dit artikel, dat is afgeleid van een artikel dat hij over het onderwerp schreef: Boullata, JI. Toediening van het geneesmiddel via een enterale voedingssonde. Am J Nurs 2009; 109 (10):34-42.