Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
normale resultaten
morbiditeits-en sterftecijfers
alternatieven
definitie
de gezondheidsgeschiedenis is een actuele verzameling georganiseerde informatie die uniek is voor een individu. Relevante aspecten van de geschiedenis zijn biografische, demografische,
sleuteltermen
holistisch— met betrekking tot alle aspecten van de patiënt, inclusief biologische, psychosociale en culturele factoren.
subjectief-beïnvloed door het perspectief van de informatieverstrekker; mogelijk bevooroordeeld.
fysieke, mentale, emotionele, socioculturele, seksuele en spirituele gegevens.
doel
de gezondheidsgeschiedenis helpt zowel individuen als zorgverleners door het verstrekken van essentiële informatie die zal helpen bij de diagnose, behandelingsbeslissingen, en het creëren van vertrouwen en verstandhouding tussen leken en medische professionals. De informatie helpt ook bij het bepalen van een individu baseline, of wat normaal en verwacht voor die persoon.
demografische gegevens
bij elke persoon moet een grondige gezondheidsgeschiedenis worden geregistreerd als onderdeel van een periodiek lichamelijk onderzoek. Deze komen vaak voor (eerst maandelijks) bij zuigelingen en bereiken geleidelijk een frequentie van eenmaal per jaar bij adolescenten en volwassenen.
beschrijving
het klinisch interview is de meest gebruikte methode om een gezondheidsgeschiedenis te verkrijgen. Wanneer een persoon of een aangewezen vertegenwoordiger effectief kan communiceren, is het klinisch interview een waardevol middel om informatie te verkrijgen.
de informatie die de gezondheidsgeschiedenis omvat, kan worden verkregen uit eerdere dossiers van een persoon, de persoon of, in sommige gevallen, significante anderen of verzorgers. De diepte en de lengte van het proces van het nemen van geschiedenis worden beïnvloed door factoren zoals het doel van het bezoek, de urgentie van de klacht of aandoening, de bereidheid of het vermogen van de persoon om informatie bij te dragen, en de omgeving waarin informatie wordt gezocht. Wanneer de omstandigheden het toelaten, kan een geschiedenis holistisch en alomvattend zijn, maar soms is slechts een Vluchtig overzicht van de meest relevante feiten mogelijk. In gevallen waarin de geschiedenis-verzamelen proces moet worden afgekort, de geschiedenis richt zich op de medische ervaringen van een persoon.
Gezondheidsgeschiedenissen kunnen op verschillende manieren worden georganiseerd. Vaak zal een ziekenhuis of kliniek een formulier, template, of computer database die dient als een gids en documentatie tool voor de geschiedenis te bieden. Over het algemeen is het eerste aspect dat door de geschiedenis wordt bestreken het identificeren van gegevens.
identificerende of elementaire demografische gegevens omvatten feiten zoals:
- naam;
- geslacht;
- leeftijd;
- geboortedatum;
- beroep;
- gezinsstructuur of levensomstandigheden; en
- bron van verwijzing.
zodra de basisgegevens zijn verzameld, wordt in de geschiedenis uitgebreid ingegaan op de reden voor het huidige bezoek. De reden voor het bezoek wordt soms aangeduid als de hoofdklacht of de indienende klacht. Zodra de reden voor het bezoek is vastgesteld, worden aanvullende gegevens gevraagd door te vragen om details die een vollediger beeld geven van de huidige klinische situatie. Bijvoorbeeld, in het geval van pijn, aspecten zoals locatie, duur, intensiteit, precipiterende factoren, verzwarende factoren, verlichtende factoren, en bijbehorende symptomen moeten worden geregistreerd. Het volledige beeld of verhaal dat de hoofdklacht begeleidt wordt vaak aangeduid als de geschiedenis van de huidige ziekte (HPI).
de evaluatie van systemen is een nuttige methode voor het ordentelijk verzamelen van medische informatie. Deze beoordeling is een reeks vragen over de huidige en vroegere medische ervaringen van de persoon. Het gaat meestal van algemene naar specifieke informatie. Een grondige registratie van relevante data is belangrijk bij het bepalen van de relevantie van eerdere ziekten of gebeurtenissen voor de huidige toestand. Een herziening van systemen volgt meestal een head-to-teen volgorde.
de namen voor categorieën in the review of systems kunnen variëren, maar bestaan over het algemeen uit variaties op de volgende lijst:
- hoofd, ogen, oren, neus, keel (HEENT);
- cardiovasculair;
- respiratoir;
- gastro-intestinale;
- urogenitaal;
- integumentair (huid);
- musculoskeletale, met inbegrip van gewrichten;
- endocriene;
- zenuwstelsel, inclusief centrale en perifere componenten; en
- mentale, inclusief psychiatrische problemen.
in het verleden en in de huidige medische geschiedenis zijn gegevens opgenomen over geneesmiddelen die door de persoon worden ingenomen, allergieën, ziekte, ziekenhuisopnames, procedures, zwangerschappen, omgevingsfactoren zoals blootstelling aan chemische stoffen, toxinen of carcinogenen, en gezondheidsonderhoudsgewoonten zoals zelfonderzoek van borsten of testikels of immunisaties.
een voorbeeld van een reeks vragen kan het volgende zijn:
- Hoe zijn uw oren?
- heeft u problemen met het horen?
- heeft u ooit problemen gehad met uw oren of met uw gehoor?
als een persoon een voorgeschiedenis van auditieve moeilijkheden aangeeft, zou dit verdere vragen oproepen over geneesmiddelen, operaties, procedures, of daarmee samenhangende problemen in verband met de huidige of vroegere toestand.
naast het identificeren van gegevens, hoofdklachten en het beoordelen van systemen, omvat een uitgebreide gezondheidsgeschiedenis ook factoren zoals het familie-en sociale leven van een persoon, de medische geschiedenis van een familie, mentale of emotionele ziekten of stressoren, schadelijke of gunstige gewoonten zoals roken of lichaamsbeweging, en aspecten van cultuur, seksualiteit en spiritualiteit die relevant zijn voor elk individu. De clinici passen hun interviewstijl ook aan op de leeftijd, de cultuur, het opleidingsniveau en de attitudes van de geïnterviewden.
diagnose/voorbereiding
De uit het interview verkregen informatie is subjectief, daarom is het belangrijk dat de interviewer het niveau van begrip, opleiding, communicatieve vaardigheden, potentiële vooroordelen of andere informatie beoordeelt die van invloed kan zijn op nauwkeurige communicatie. Grondige training en praktijk in technieken van het interviewen, zoals het stellen van open vragen, effectief luisteren, en het benaderen van gevoelige onderwerpen zoals drugsmisbruik, chemische afhankelijkheid, huiselijk geweld, of seksuele praktijken helpt een arts in het verkrijgen van de maximale hoeveelheid informatie zonder de persoon die wordt ondervraagd of verstoren van het interview. Het interview moet worden voorafgegaan door een overzicht van de grafiek en een inleiding door de arts. De beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg moet de reikwijdte en het doel van het interview uitleggen en de persoon die wordt geïnterviewd privacy bieden. Anderen mogen alleen aanwezig zijn met toestemming van de persoon.
nazorg
zodra een gezondheidsgeschiedenis is voltooid, moeten de persoon die wordt ondervraagd en de examinator de relevante bevindingen beoordelen. Een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg moet
wie voert de PROCEDURE uit en waar wordt deze uitgevoerd?
een gezondheidsgeschiedenis kan het best worden verkregen door een arts die de training heeft gehad om nuances en details te waarderen die door degenen met minder training over het hoofd kunnen worden gezien. Andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, zoals artsen-assistenten en verpleegkundigen, hebben een vergelijkbare, maar enigszins beperkte opleiding. Gezondheidsgeschiedenissen worden meestal verkregen in professionele kantoren of ziekenhuizen. Af en toe worden ze verkregen in particuliere woningen of in het veld.
bespreek eventuele aanbevelingen voor behandeling of follow-upbezoeken. Suggesties of speciale instructies dienen schriftelijk te worden gedaan. Dit is ook een kans voor personen om eventuele resterende vragen over hun eigen gezondheid zorgen te stellen.
risico ’s
Er zijn vrijwel geen risico’ s verbonden aan het verkrijgen van een gezondheidsgeschiedenis. Alleen informatie wordt uitgewisseld. Het risico is potentiële verlegenheid als vertrouwelijke gegevens verkeerd worden verspreid. Af en toe kan een nuttig stukje informatie of gegevens over het hoofd worden gezien. In zekere zin, complicaties kunnen voortvloeien uit de bevindingen van een gezondheidsgeschiedenis. Deze leiden gewoonlijk tot verder onderzoek of starten de behandeling. Zij zijn gewoonlijk veel voordeliger dan negatief aangezien zij vaak een proces van behandeling en terugwinning beginnen.
normale resultaten
normale resultaten van een gezondheidsgeschiedenis komen overeen met het uiterlijk en de normale werking van het lichaam. De abnormale resultaten van een gezondheidsgeschiedenis omvatten om het even welke bevindingen die op de aanwezigheid van een wanorde, ziekte, of onderliggende voorwaarde wijzen.
morbiditeits-en sterftecijfers
ziekte en invaliditeit worden geïdentificeerd tijdens het verkrijgen van een gezondheidsanamnese. De mondelinge uitwisseling van informatie brengt vrijwel geen risico ‘ s met zich mee.
alternatieven
Er zijn geen alternatieven die zo effectief zijn als het verkrijgen van een volledige gezondheidsgeschiedenis. Het enige echte alternatief is om de geschiedenis over te slaan. Hierdoor kan ziekte
vragen worden gesteld aan de arts
- Wat zijn uw interpretaties van mijn geschiedenis, zowel normaal als abnormaal?
- Wat is er veranderd sinds de laatste gezondheidsgeschiedenis werd verkregen?
- Wat adviseert u als gevolg van uw interpretatie van de informatie die in deze gezondheidsgeschiedenis is verkregen?
- Wanneer wilt u de gezondheidsgeschiedenis herhalen?
en andere pathologische of degeneratieve processen die onopgemerkt blijven. Op de lange termijn is dit niet bevorderlijk voor een optimale gezondheid.
middelen
boeken
Jarvis, C. lichamelijk onderzoek en gezondheidsbeoordeling, 5e ed. Philadelphia: Saunders, 2007.
Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains, and W. Bennedict. Mosby ‘ s Physical Examination Handbook, 6th ed. St. Louis: Mosby, 2006.
Swartz, M. H. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2005.
PERIODICALS
Hendricks, M. M. ” Documentation for mammographers.”Radiological Technology 78, no. 5 (2007): 396M-412M.
Recupero, P. R. “Ethics of medical records and professional communications.”Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 17, no. 1 (2008): 37-51.
Schulte, D. J. ” Completing and updating health history forms.”Journal of the Michigan Dental Association 88, no. 7 (2006): 14-21.
andere
” gezondheidsgeschiedenis van de familie.”Genetic Alliance. http://www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh (4 januari 2008).
” Health History Form.”Covenant Health Care. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574 (4 januari 2008).
ORGANIZATIONS
American Academy of Family Physicians, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leawood, KS, 66211-2672, (913) 906-6000, http://www.aafp.org.
American Medical Association, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335, http://www.ama-assn.org.
L. Fleming Fallon, Jr., M. D., Dr. P. H.