Abstract

de symptomen en tekenen van hartfalen kunnen optreden bij een verhoogde cardiale output en worden ‘high output heart failure’genoemd. Een verhoogde cardiale output met klinisch hartfalen wordt geassocieerd met verschillende ziekten, waaronder chronische anemie, systemische arterioveneuze fistulae, sepsis, hypercapnie en hyperthyreoïdie. Het onderliggende primaire fysiologische probleem is een verminderde systemische vasculaire weerstand als gevolg van arterioveneuze rantering of perifere vasodilatatie. Beide scenario ‘ s kunnen leiden tot een daling van de systemische arteriële bloeddruk en neurohormonale activering die leidt tot openlijk klinisch hartfalen. In tegenstelling tot hartfalen met een lage output, ontbreken gegevens uit klinische studies op dit gebied. Het gebruik van conventionele therapieën voor hartfalen, zoals angiotensineconverterend-enzymremmers, angiotensinereceptorblokkers en bepaalde β-blokkers met vaatverwijdende eigenschappen, zal de systemische vasculaire weerstand waarschijnlijk verder verminderen, wat leidt tot verslechtering. De voorwaarde, hoewel ongewoon, wordt vaak geassocieerd met een potentieel correctable etiologie. Bij afwezigheid van een herstelbare oorzaak zijn de therapeutische opties zeer beperkt, maar omvatten dieetbeperkingen van zout en water in combinatie met oordeelkundig gebruik van diuretica. Vasodilatoren en β-adrenoceptorpositieve inotropen worden niet aanbevolen.

Inleiding

het syndroom van hartfalen is een wereldwijd klinisch probleem met ten minste 10 miljoen patiënten in Europa1 en 5 miljoen in de VS2 die met de aandoening leven. De voorwaarde is niet beperkt tot de ontwikkelde wereld. In de ontwikkelingslanden is de epidemiologie van hartfalen grotendeels onbekend, maar zal zich waarschijnlijk op een vergelijkbare manier ontwikkelen als gevolg van de ‘verwestersing’ van levensstijl en een betere beheersing van overdraagbare ziekten en ondervoeding.3,4

hartfalen wordt meestal geassocieerd met een laag hartminuutvolume, maar minder vaak kunnen de symptomen en tekenen van hartfalen optreden bij een hoog hartminuutvolume. Historisch gezien wordt dit ‘hartfalen met hoge output’genoemd.

laag uitgang hartfalen is goed beschreven met een aantal beschikbare farmacologische therapieën die worden ondersteund door gegevens van vele gerandomiseerde klinische studies.Daarnaast zijn er verschillende internationale consensusrichtlijnen beschikbaar voor de diagnose en behandeling van hartfalen.1,15 dergelijke klinische aanwijzingen en gepubliceerde richtlijnen verwijzen echter niet naar hartfalen met een hoge output.

definitie van cardiale toestand met hoog uitgangsvermogen en hartfalen

een hoog cardiale output is beschreven als >8 l / min of een cardiale index >3,9 l/min / m2.16 een hoge cardiale output toestand en geassocieerd klinisch hartfalen is geassocieerd met verschillende ziektetoestanden (figuur 1). Sommige auteurs suggereren dat de term ‘high output heart failure’ een verkeerde benaming is omdat het hart intrinsiek normaal is en in staat is om een hoge cardiale output te genereren.16 anderen hebben gesuggereerd dat hartfalen met een hoge output alleen optreedt als er sprake is van een onderliggende hartziekte.4 Het is waarschijnlijk dat in chronische hoge output Staten, hartfalen optreedt als gevolg van eventuele verslechtering als gevolg van de aanwezigheid, of in de meeste gevallen de ontwikkeling van hart-en vaatziekten. Een aanhoudende hoge output toestand kan gepaard gaan met ventriculaire dilatatie en/of hypertrofie, aanhoudende tachycardie en functionele valvulaire afwijkingen, die allemaal kunnen culmineren in hartfalen.

Pathofysiologie

het onderliggende primaire fysiologische probleem bij hartfalen met een hoge output is een verminderde systemische vasculaire weerstand. Dit gebeurt als gevolg van ofwel systemische arterioveneuze rantering of perifere vasodilatatie. Beide scenario ‘ s kunnen leiden tot een daling van de systemische arteriële bloeddruk, een kenmerk van lage output hartfalen. Dit kan leiden tot sympathische neurale activatie, een compenserende toename van het cardiale output en neurohormonale activatie (waaronder het renine–angiotensine–aldosteronsysteem en vasopressine). Dit proces kan op zijn beurt leiden tot zout-en waterretentie en openlijk klinisch hartfalen. Zo komen zout-en waterretentie zowel voor bij hartfalen met een lage als bij hartfalen met een hoge output als gevolg van een vergelijkbare neurohormonale respons op arteriële hypotensie.17-20 in de eerste is het te wijten aan een lage cardiale output en in de laatste te wijten aan verminderde systemische vasculaire weerstand.

diagnose

symptomen en tekenen

gemeenschappelijk met een lage output toestand kunnen patiënten met een hoge output hartfalen een aantal symptomen hebben, waaronder kortademigheid in rust of bij inspanning, inspanningsintolerantie, vermoeidheid en vochtretentie. De tekenen van typisch hartfalen kunnen aanwezig zijn, waaronder tachycardie, tachypneu, verhoogde halsslagader veneuze druk, pulmonale rales, pleurale effusie en perifeer oedeem (Figuur 2).

bij hartfalen met een hoge output hebben patiënten waarschijnlijk een warme in plaats van een koude rand als gevolg van een lage systemische vasculaire weerstand en perifere vasodilatatie.

onderzoeken

thoraxradiografie

een thoraxradiografie is essentieel in het onderzoek naar hartfalen. Het is nuttig bij de beoordeling van cardiomegalie, pulmonale congestie en pleurale vochtophoping. De bevindingen van longziekte en sepsis als gevolg van pneumonie kunnen relevant zijn voor de diagnose van hartfalen met een hoge output.

echocardiografie

cardiale echografie is verplicht bij patiënten met een vermoeden van hartfalen. In hoge output toestanden kan echocardiografie een behouden linkerventrikelejectiefractie aantonen (>45-50%). Hartfalen met een hoge output kan optreden ondanks de’ normale ‘ systolische functie van de linkerventrikel. Patiënten kunnen vervolgens compenserende linkerventrikeldilatatie ±hypertrofie ontwikkelen. Dit kan uiteindelijk schadelijke gevolgen hebben als hartfalen verergert.

veneus bloedgas

invasieve hemodynamische metingen bij patiënten met hartfalen zijn vaak niet nodig en directe metingen ter bevestiging van een hoge cardiale output zijn mogelijk niet beschikbaar. Een gemengde veneuze zuurstofverzadiging (Svo2) geeft een schatting van het zuurstofverbruik/afleveringsverhouding van het lichaam en een benadering van het cardiale output en orgaanperfusie. Een lage Svo2 (<65%) wordt geassocieerd met een onvoldoende cardiale output en omgekeerd kan een hoge Svo2 (∼>75%) te wijten zijn aan een hoge cardiale output toestand.

specifieke aandoeningen geassocieerd met hartfalen met een hoge output

een breed spectrum van congenitale, verworven en iatrogene aandoeningen kan een hoge output toestand veroorzaken en leiden tot het klinische syndroom van hartfalen (figuur 1). In veel gevallen begint dit als een ‘adaptieve’ fysiologie, zoals in een ‘sporters’ hart.21-26 wanneer deze’ stimulus tot verandering ‘ aanhoudt, kan de aanpassing resulteren in een verminderde hartfunctie. In veel gevallen is dit het begin van een zichzelf bestendigende cyclus van achteruitgang.

anemie

ernstige chronische anemie kan resulteren in fysiologische aanpassing om de weefselperfusie en oxygenatie in stand te houden.Anemie kan leiden tot perifere vasodilatatie, ten minste gedeeltelijk als gevolg van verhoogde renale en vasculaire stikstofmonoxide synthase activiteit28 en lage bloedviscositeit.Beide kunnen leiden tot een lage systemische vasculaire weerstand met geassocieerde neurohormonale activering en hartfalen.De behandeling is gericht op correctie van de onderliggende oorzaak van anemie. Hoewel voorzichtige bloedtransfusie noodzakelijk kan zijn, kan een snelle uitbreiding van het bloedvolume longoedeem verergeren.

systemische arterio-veneuze fistel

systemische arterio-veneuze fistel kan hartfalen met een hoge output veroorzaken 30,31 als gevolg van een verlaging van de systemische vasculaire weerstand en een compenserende toename van het cardiale output.

verworven arterioveneuze fistulae kunnen iatrogeen zijn of soms als gevolg van trauma. De vorming van arterioveneuze fistels bij nierdialysepatiënten heeft de omvang en het tijdstip van de bijbehorende cardiale aanpassing aangetoond. Dit omvat een toename van de linker ventriculaire afmetingen en een vermindering van de linker ventriculaire diastolische vultijd. Een geassocieerde verhoogde afgifte van natriuretische peptiden is waargenomen.32 de mate van toename van cardiale output hangt af van de fysieke grootte en stroomomvang van de fistel.Gelijktijdige chronische anemie zal een additief effect hebben. De behandeling kan een omkering of wijziging van de shunt noodzakelijk maken.

congenitale arterioveneuze fistels, zoals bij hepatische endotheliomen en betrokkenheid van longen en/of lever bij erfelijke hemorragische telengiectasie (ziekte van Osler-Weber-Rendu) kunnen een hyperdynamische circulatie veroorzaken en vervolgens hartfalen veroorzaken, zoals beschreven.Arterio-veneuze misvormingen kunnen zich in de ledemaat voordoen met bijbehorende hypertrofie (Parkes-Weber-syndroom).Hartfalen is ook gemeld in de setting van diffuse arterioveneuze malformaties geassocieerd met het Klippel-Trénaunay–syndroom.Over het algemeen is de ideale behandeling gericht op een chirurgische excisie van de oorzakelijke shunt. Nochtans, kunnen de letsels moeilijk zijn om precies te lokaliseren of in sommige gevallen zo uitgebreid om volledige uitsnijding te verhinderen.

de ziekte van Paget

de ziekte van Paget is geassocieerd met snelle botvorming en-resorptie die kan leiden tot een verhoogde bloedstroom in botweefsel en het omliggende ledemaatweefsel.Dit kan rangeergedrag of zelfs leiden tot een lagere perifere vasculaire weerstand. Significante benige betrokkenheid (gewoonlijk gedefinieerd als >15%) kan dan leiden tot hartfalen.Zowel multipel myeloma43, 44 als fibreuze dysplasie (ziekte van Albright), via een vergelijkbaar mechanisme, zijn geassocieerd met arterioveneus rangeren en hartfalen met een hoge output. Ook hier is het waarschijnlijk dat gelijktijdige anemie dit proces verergert.

chronische hypercapnie

chronische hypercapnie wordt geassocieerd met vasodilatatie en kan mogelijk leiden tot systemische hypotensie en daaropvolgende ongunstige neurohormonale respons.Hypercapnie wordt vaak gezien in de klinische praktijk als gevolg van chronische obstructieve longziekte en cor pulmonale. Deze voorwaarden kunnen leiden tot vochtretentie in de setting van normale / verhoogde cardiale output.

hyperthyreoïdie

thyrotoxicose wordt geassocieerd met een hyperdynamische circulatie. Er kan sprake zijn van tachycardie, linkerventrikeldilatatie en verhoogde cardiale output.De ontwikkeling van hartfalen kan voornamelijk het gevolg zijn van ’tachycardie-gemedieerde cardiomyopathie’ zoals waargenomen bij vele andere oorzaken van tachycardie, waaronder atriumfibrilleren.51,52

Sepsis

Sepsis en geassocieerde endotoxemie is een complex en multifactorieel proces. Ernstige septikemie gaat gepaard met systemische vasodilatatie en een verhoogde cardiale output.Een aantal vasoactieve cytokines, waaronder tumornecrosefactor-α, interleukines-2, -6, -8 en -15 en induceerbare stikstofoxidesynthase, zijn bij dit proces betrokken.Het eindresultaat is soms significante systemische vasodilatatie, culminerend in arteriële hypotensie en hoge output falen.

Beriberi hartziekte

deze aandoening is het gevolg van ernstige langdurige (>3 maanden) deficiëntie van de B-vitamine thiamine en komt vaker voor in gebieden met een dieet deficiëntie met een hoge inname van koolhydraten (zoals het Verre Oosten). In de ontwikkelde wereld wordt het het vaakst waargenomen bij chronische alcoholisten als gevolg van slechte inname van thiamine, verminderde thiamine absorptie, metabolisme en opslag. Thiamine deficiëntie wordt ook geassocieerd met malabsorptie voorwaarden, dialyse en andere oorzaken van chronische eiwit-calorie ondervoeding. Dit laatste dient te worden vermoed bij geïsoleerde oudere patiënten. De hartziekte van Beriberi is een oorzaak van hartfalen met geassocieerd verhoogd hartminuutvolume, oedeem, vermoeidheid en algemene malaise (‘natte’ beriberi). Hoge output hartfalen is mogelijk te wijten aan arteriolaire en cutane vasodilatatie, wat leidt tot een verminderde systemische vasculaire weerstand.Obesitas

obesitas

obesitas veroorzaakt een toename van het totale bloedvolume en het cardiale output. Dit is toe te schrijven aan de verhoogde metabolische activiteit van bovenmatig vetweefsel, die tot compenserende hartveranderingen met inbegrip van linker ventriculaire dilatatie en excentrieke hypertrofie leidt. Deze adaptieve modificaties kunnen uiteindelijk leiden tot zowel systolische als diastolische afwijkingen die culmineren in hartfalen of ‘obesitas cardiomyopathie’.60-65 obesitas cardiomyopathie zal waarschijnlijk steeds vaker voorkomen na verloop van tijd als gevolg van een stijgende wereldwijde epidemie van obesitas.

andere oorzaken

Er zijn vele andere oorzaken van hartfalen met een hoge output, waaronder zwangerschap, leverziekte en carcinoïdsyndroom. Allen zijn, via een gemeenschappelijk mechanisme, verwant aan vasodilatatie en een daling van bloeddruk.

behandeling

hoewel de uiteindelijke pathogenese van zout-en waterretentie vergelijkbaar is in lage en hoge uitvoertoestanden, verschillen de behandelingsopties. Bij hartfalen met een lage output, met bijbehorende normale of hoge systemische vasculaire weerstand, overheersen circulerende vasoconstrictoren en worden deze tegengegaan door neurohormonale antagonisten (angiotensineconverterende enzymremmers, angiotensinereceptorblokkers, aldosteronantagonisten en β-blokkers). Uitgebreide gegevens uit klinische studies ondersteunen het gebruik van dergelijke therapieën met een verbetering van mortaliteit en morbiditeit.5-14

de onderbouwing voor het beheer van storingen met hoge output is schaars en is over het algemeen gebaseerd op casusrapporten. Gegevens uit klinische studies op dit gebied ontbreken. Het gebruik van gevestigde vasodilatortherapieën, zoals angiotensineconverterend-enzymremmers, angiotensinereceptorblokkers en enkele nieuwere β-blokkers met vasodilaterende eigenschappen (bijv. carvedilol, nebivolol), bij patiënten met een lage systemische vasculaire weerstand bij hartfalen met een hoog uitgangsniveau, leidt waarschijnlijk tot verdere verslechtering en wordt niet aanbevolen. Bovendien wordt het gebruik van β-adrenoceptorpositieve inotropen niet aanbevolen.

De behandeling dient gericht te zijn op het corrigeren van de oorzaak van lage systemische vasculaire weerstand. Daarnaast wordt dieetbeperking van zout en water en oordeelkundig gebruik van diuretica geadviseerd. Hoewel de behandelingsopties beperkt zijn voor hartfalen met een hoge output, zijn er enkele bestaande ondersteunende therapieën. Een aantal intraveneuze vasoconstrictor adrenerge geneesmiddelen zijn beschikbaar, waaronder noradrenaline, efedrine, metaraminol en fenylefrine. Deze behandelingen verhogen de systemische vasculaire weerstand door in te werken op α-adrenerge receptoren om de perifere bloedvaten te vernauwen. Dergelijke therapieën kunnen op korte termijn nuttig zijn bij hartfalen met een hoge output terwijl de behandeling van de onderliggende etiologie aan de gang is. Langdurige behandeling kan gepaard gaan met zowel verminderde vitale orgaanperfusie als tachycardie als gevolg van activering van de β-adrenerge receptor (bijv. efedrine) en wordt niet aanbevolen. Respiratoire interventie met hoge beademingsdruk aan het eind-expiratoire einde voor resistent pulmonaal oedeem kan ook nuttig zijn.

conclusie

veel aandoeningen worden geassocieerd met een hoge cardiale output fysiologie. Wanneer dit chronisch wordt kunnen de adaptieve hartveranderingen falen, resulterend in cardiovasculaire decompensatie. Openlijk hartfalen met hoge output, hoewel ongewoon, wordt vaak geassocieerd met een potentieel correctieve etiologie. Er is een opmerkelijk gebrek aan klinische onderzoeksgegevens voor deze slecht begrepen aandoening. Bij afwezigheid van een herstelbare oorzaak zijn de therapeutische opties beperkt. Bovendien zijn veel geaccepteerde therapieën voor hartfalen met een lage output in feite gecontra-indiceerd.

belangenconflict: geen gedeclareerd.