hypertensieve retinopathie wordt lange tijd beschouwd als een risico-indicator voor mortaliteit bij personen met ernstige hypertensie, maar de waarde ervan in de hedendaagse klinische praktijk is onzeker. Eerdere studies suggereren dat lichte hypertensieve retinopathie tekenen moeilijk zijn te detecteren en te meten, terwijl ernstige hypertensieve retinopathie tekenen soms voorkomen. In het laatste decennium tonen echter nieuwe op de populatie gebaseerde studies aan dat hypertensieve retinopathieverschijnselen vaak voorkomen bij de volwassen algemene populatie van 40 jaar en ouder, inclusief personen zonder klinische diagnose van hypertensie.
patiënten met matige hypertensieve retinopathie kunnen baat hebben bij verdere beoordeling van het cardiovasculaire risico (bijv. beoordeling van cholesterolspiegels) en, indien klinisch geïndiceerd, een geschikte risicoreductietherapie (bijv. cholesterolverlagende middelen.
Sommige hypertensieve retinopathie verschijnselen worden niet alleen geassocieerd met gelijktijdige bloeddrukwaarden, maar worden ook geassocieerd met bloeddrukwaarden in het verleden, wat erop wijst dat deze chronische hypertensieve schade weerspiegelen. Milde hypertensieve retinopathie, zoals gegeneraliseerde en focale retinale arteriolaire vernauwing en arterioveneuze nicking, wordt slechts zwak geassocieerd met hart-en vaatziekten. Daarentegen wordt matige hypertensieve retinopathie, zoals retinale bloedingen, wattenvlekken en microaneurysmen, sterk geassocieerd met zowel subklinische als klinische hart-en vaatziekten, waaronder beroerte en congestief hartfalen. Daarom kan een klinische beoordeling van hypertensieve retinopathieverschijnselen bij oudere personen nuttige informatie opleveren voor de stratificatie van cardiovasculaire risico ‘ s. Dit artikel zal bekijken wat onderzoek heeft geopenbaard over de rol van hypertensieve retinopathie als een marker voor systemische ziekte en hoe artsen kunnen profiteren van het begrijpen van deze associatie.
definitie
hypertensieve retinopathie verwijst naar een reeks klinische symptomen waargenomen in het netvlies bij personen met verhoogde bloeddruk.1 hypertensieve retinopathie tekenen kunnen in grote lijnen worden geclassificeerd in diffuse retinale tekens, zoals gegeneraliseerde arteriolaire vernauwing en arteriolaire wand opacificatie, en gelokaliseerde tekens, zoals focale arteriolaire vernauwing, arterioveneuze (AV) nicking, en vlek en vlamvormige bloedingen, wattenvlekken, en microaneurysma ‘ s.2
International hypertension management guidelines, including the US Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC), ondersteunen een beoordeling van hypertensieve retinopathy signs for risk stratification.Deze richtlijnen suggereren dat hypertensieve retinopathie, samen met linkerventrikelhypertrofie en nierinsufficiëntie, kunnen worden beschouwd als indicatoren van doelorgaanbeschadiging.
Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association
Classification and Epidemiology
The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of “mild” generalized retinal arteriolar narrowing; graad 2 bestaat uit” meer ernstige ” gegeneraliseerde vernauwing, focale gebieden van arteriolaire vernauwing, en av nicking; graad 3 bestaat uit graad 1 en 2 tekenen plus de aanwezigheid van retinale bloedingen, microaneurysma, harde exsudaten en watten vlekken; en graad 4, soms aangeduid als versnelde (maligne) hypertensieve retinopathie, bestaat uit tekenen van de drie voorgaande rangen met de toevoeging van optische schijf zwelling en maculair oedeem. Een van de belangrijkste beperkingen van dit classificatiesysteem is de moeilijkheid om vroege hypertensieve retinopathie graden te onderscheiden (bijv., grade 1 van grade 2); daarom is onlangs een gewijzigde indeling voorgesteld (zie Tabel 2).
Recente op de populatie gebaseerde studies hebben gegevens opgeleverd over de prevalentie van verschillende hypertensieve retinopathieverschijnselen in de algemene populatie. Gegevens uit deze studies geven aan dat hypertensieve retinopathie tekenen, gedefinieerd op basis van retinale foto ‘ s, worden gezien bij 3 tot 14 procent van de volwassen individuen 40 jaar en ouder.5-10
er zijn minder studies naar de langdurige incidentie van nieuwe hypertensieve retinopathieverschijnselen. Gegevens uit de Beaver Dam Eye Study, een studie van 4.926 volwassenen in de leeftijd van 43 tot 86 jaar in Wisconsin, toonden aan dat de vijf jaar incidentie van focale arteriolaire vernauwing, av-nicking en retinale bloedingen en microaneurysma ‘ s bij mensen zonder diabetes varieerde van 6 tot 10 procent.7
Cardiovasculair Risico en ziekte
• bloeddruk. Er zijn sterke aanwijzingen dat hypertensieve retinopathiesymptomen een gesorteerd en consistent verband hebben met de bloeddruk (zie Tabel 1).5-10 in de Beaver Dam Eye studie, hypertensieve individuen waren 50 tot 70 procent meer kans op retinale bloedingen en microaneurysmen, 30 tot 40 procent meer kans op focale arteriolaire vernauwing, en 70 tot 80 procent meer kans op Av-nicking dan normotensieve mensen. Bovendien toonde de Beaver Dam-studie aan dat personen met ongecontroleerde hypertensie (gedefinieerd als degenen van wie de bloeddruk ondanks het gebruik van antihypertensiva nog steeds verhoogd was) meer kans hadden om retinopathieverschijnselen te ontwikkelen dan personen van wie de bloeddruk met medicijnen werd gecontroleerd.
verschillende recente populatie-gebaseerde studies hebben retinale Fotografie gebruikt om hypertensieve retinopathie-tekenen te definiëren, waaronder computergebaseerde beeldvormingsmethoden om retinale arteriolaire diameters te meten. Één studie die deze technologie heeft gebruikt is het Atherosclerosisrisico in gemeenschappen (ARIC) studie, een op de bevolking gebaseerd cohortonderzoek van hart-en vaatziekten in Personen die 45 tot 64 jaar oud van vier gemeenschappen van de V. S. worden geselecteerd. Deze studie toonde aan dat gegeneraliseerde retinale arteriolaire vernauwing, aangegeven door smallere arteriolaire diameters van foto ‘ s, sterk geassocieerd was met verhoogde bloeddruk.
Gegevens uit ARIC en andere studies leveren bewijs dat het patroon van associaties van de bloeddruk met specifieke hypertensieve retinopathie tekenen varieert. Gegeneraliseerde retinale arteriolaire vernauwing en av nicking lijken markers van cumulatieve, langdurige hypertensie schade, en zijn onafhankelijk verbonden met het verleden bloeddrukniveaus gemeten vijf tot acht jaar voorafgaand aan de retinale beoordeling.Daarentegen weerspiegelen focale arteriolaire vernauwing, netvliesbloedingen, microaneurysma ‘ s en wattenachtige vlekken meer voorbijgaande veranderingen van acute bloeddrukverhoging, en zijn alleen gekoppeld aan gelijktijdige bloeddruk gemeten op het moment van de retinale beoordeling.11
daarnaast suggereren op populatie gebaseerde studies dat gegeneraliseerde retinale arteriolaire vernauwing, een marker van bloeddrukschade, in feite de ontwikkeling van incidentele hypertensie kan voorspellen.De ARIC-studie toonde aan dat normotensieve deelnemers met gegeneraliseerde arteriolaire vernauwing 60 procent meer kans hadden om te worden gediagnosticeerd met hypertensie binnen een volgende periode van drie jaar dan normotensieve individuen zonder arteriolaire vernauwing, onafhankelijk van reeds bestaande bloeddrukniveaus, body mass index en andere bekende risicofactoren voor hypertensie.12
* risicofactoren voor atherosclerose. In tegenstelling tot de sterke associatie met de bloeddruk, zijn hypertensieve retinopathiesymptomen niet consistent in verband gebracht met directe maatstaven voor atherosclerose of met de risicofactoren (zie Tabel 1). De Aric studie, bijvoorbeeld, vond dat gegeneraliseerde arteriolar vernauwing werd geassocieerd met carotis arteriële plaque maar niet stenose, av nicking werd geassocieerd met carotis arteriële stenose maar niet plaque, en focale arteriolar vernauwing was niet gerelateerd aan een van beide carotis arteriële maatregel.
de associatie van hypertensieve retinopathie tekenen met ontsteking en endotheliale disfunctie is onlangs onderzocht. Dwarsdoorsnede associaties van retinale arteriolaire vernauwing en av nicking met biomarkers van ontsteking (bijv. witte bloedceltellingen) en endotheliale disfunctie (bijv. von Willebrand factor) zijn gemeld in de Aric studie7 en andere groepen.Deze onderzoeken benadrukken het feit dat typische tekenen van hypertensieve retinopathie gerelateerd kunnen zijn aan andere vasculaire processen dan de bloeddruk.
* beroerte en cerebrovasculaire ziekte. Er zijn sterke associaties gemeld tussen verschillende hypertensieve retinopathieverschijnselen met zowel subklinische als klinische cerebrovasculaire aandoeningen en mortaliteit bij beroerte. De Aric-studie toonde aan dat personen met netvliesbloedingen, microaneurysma ‘ s en wattenvlekken twee tot vier keer meer kans hadden om binnen drie jaar een incidentele klinische beroerte te ontwikkelen, zelfs controle op de effecten van bloeddruk, roken van sigaretten, lipiden en andere risicofactoren.Bij de deelnemers zonder beroerte of transient ischemic attack (transient ischemic attack) werden hypertensieve retinopathiesymptomen ook gerelateerd aan veranderingen in cognitieve functie, 16 en hyperintensieve laesies en atrofie van cerebrale witte stof.17,18
een belangrijke observatie uit de ARIC-studie was dat de aanwezigheid van hypertensieve retinopathie een extra voorspellende waarde kan bieden van het risico op klinische beroerte bij personen met een subklinische cerebrale aandoening die door MRI is gedefinieerd. Personen met zowel MRI-gedefinieerde witte-stoflaesies als hypertensieve retinopathie hadden 18 keer meer kans op een incidentele klinische beroerte dan personen zonder witte-stoflaesies of hypertensieve retinopathie.
* coronaire hartziekten en hartfalen. Hypertensieve retinopathieverschijnselen werden ook in verband gebracht met zowel subklinische als klinische coronaire hartziekten en congestief hartfalen. Er zijn bijvoorbeeld studies die associaties van verschillende hypertensieve retinopathie tekenen met coronaire arteriële stenose op angiografie,19 en met incident coronaire hartziekte en myocardinfarct.In het ARIC-onderzoek werd gemeld dat personen met retinale bloedingen, microaneurysma ‘ s en wattenachtige vlekken, na controle op reeds bestaande risicofactoren, tweemaal zoveel kans hadden om congestief hartfalen te ontwikkelen dan personen zonder retinopathie.Zelfs bij personen die een laag risico op hartfalen hadden (personen zonder reeds bestaande coronaire hartziekte, diabetes of hypertensie) voorspelde de aanwezigheid van hypertensieve retinopathie een drievoudig verhoogd risico op hartfalen.
andere systemische ziekten en cardiovasculaire mortaliteit
een aantal systemische ziekten zijn geassocieerd met verschillende hypertensieve retinopathieverschijnselen (zie Tabel 1). In de ARIC-studie hadden personen met AV-nicking, netvliesbloedingen, microaneurysma ‘ s en wattenvlekken meer kans om nierdisfunctie te ontwikkelen dan mensen zonder deze symptomen, onafhankelijk van bloeddruk, diabetes, andere risicofactoren en hypertensie status.Veralgemeende retinale arteriolaire vernauwing voorspelt ook de incidentie van type 2 diabetes, onafhankelijk van traditionele diabetes risicofactoren.
Het is al lang bekend dat bij personen met onbehandelde hypertensie hypertensieve retinopathie symptomen indicatoren van mortaliteit zijn.4 in een meer recente analyse van de Beaver Dam Eye Study, individuen met retinale microaneurysma ‘ s en retinale bloedingen waren twee keer zo waarschijnlijk om te sterven door cardiovasculaire gebeurtenissen als degenen zonder deze symptomen.24
klinische toepassingen
Hoe moeten artsen deze gegevens gebruiken? Is een netvliesonderzoek nog relevant in de huidige klinische praktijk? Recente studies suggereren dat de informatie die kan worden bepaald op basis van een beoordeling van de retinopathiestatus onafhankelijk is van traditionele risicofactoren, en de aanwezigheid van retinopathieverschijnselen lijkt te wijzen op gevoeligheid en het begin van preklinische systemische vasculaire aandoeningen. Voor klinisch gebruik wordt een vereenvoudigd, driegradig classificatiesysteem voor hypertensieve retinopathie weergegeven in Tabel 2 (hieronder) en wordt een voorgestelde aanpak voor patiënten met verschillende hypertensieve retinopathie graden getoond. Patiënten met lichte hypertensieve retinopathie symptomen zullen waarschijnlijk routinematige zorg nodig hebben en de bloeddruk moet onder controle worden gehouden op basis van vastgestelde richtlijnen. Patiënten met matige hypertensieve retinopathie kunnen baat hebben bij een verdere beoordeling van het cardiovasculaire risico (bijv. cholesterolspiegels) en, indien klinisch geïndiceerd, een geschikte risicoreductietherapie (bijv. cholesterolverlagende middelen). Patiënten met ernstige hypertensieve retinopathie zullen dringend, onmiddellijk, antihypertensieve behandeling nodig blijven.
Het is op dit moment onzeker of symptomen van hypertensieve retinopathie afnemen. Er zijn klinische meldingen van regressie van retinopathie met controle van de bloeddruk.Er zijn echter verdere studies nodig om de waarde van het in de loop van de tijd monitoren van de retinopathiestatus te bepalen als indicatie voor een veranderend cardiovasculair risico.
onderzoek geeft aan dat hypertensieve retinopathie een risicomarker is voor verschillende systemische vasculaire aandoeningen. In het bijzonder tonen recente studies aan dat matige hypertensieve retinopathie-symptomen (die optreden bij maximaal 10 procent van de volwassen personen van 40 jaar en ouder) sterk geassocieerd zijn met het risico op subklinische en klinische beroerte, andere cerebrovasculaire uitkomsten, congestief hartfalen en cardiovasculaire mortaliteit, onafhankelijk van traditionele risicofactoren. Een klinische beoordeling van hypertensieve retinopathieverschijnselen kan daarom belangrijke klinische informatie opleveren voor de stratificatie van het cardiovasculaire risico.
Dr. Wong is hoogleraar oogheelkunde aan het Centre for Eye Research Australia, Universiteit van Melbourne. Contacteer hem op 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Australië. Telefoon: 61 3 9929 8352, fax: 61 3 9662 3859, e-mail: [email protected] heeft geen financiële belangen bij de besproken onderwerpen.
1. Wong TY, Mitchell P. hypertensieve retinopathie. NEJM 2004; 351: 2310-7.
2. Wong TY, Klein R, Klein BE, et al. Retinale microvasculaire afwijkingen en hun relatie met hypertensie, hart-en vaatziekten en mortaliteit. Onderzoek oogheelkunde 2001; 46: 59-80
3. Chobanian AV, Bakris GL, H. R. B, et al. Het zevende rapport van het Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: het JNC 7 rapport. JAMA 2003; 289: 2560-72.
4. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Sommige verschillende soorten essentiële hypertensie: hun beloop en prognose. Am K Med Sci 1939; 197:332-43
5. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. De relatie van systemische hypertensie met veranderingen in de retinale vasculatuur: de Beaver Dam eye study. Trans Am Ophthalmol 1997; 95: 329-50.
6. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Hypertensie en retinopathie, arteriolaire vernauwing en arterioveneuze nicking in een populatie. Arch Ophthalmol 1994; 112: 92-8.
7. Klein R, Sharrett AR, Klein BEK, et al. Zijn retinale arteriolaire afwijkingen gerelateerd aan atherosclerose? De atherosclerose in gemeenschappen studie. Arteroscler Tromb Vasc Biol 2000; 20: 1644-50.
8. Wang JJ, Mitchell P, Leung H, et al. Hypertensieve retinale vaatwandsignalen bij de Algemene oudere populatie: de Blue Mountains eye-studie. Hypertensie 2003; 42: 534-41.
9. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. De prevalentie en risicofactoren van retinale microvasculaire afwijkingen bij oudere personen: de cardiovasculaire gezondheidsstudie. Oftalmologie 2003; 110: 658-66.
10. Yu T, Mitchell P, Berry G, et al. Retinopathie bij oudere personen zonder diabetes en de relatie tot hypertensie. Arch Ophthalmol 1998; 116: 83-9.
11. Wong TY, Hubbard LD, Klein R, et al. Retinale microvasculaire afwijkingen en bloeddruk bij ouderen: de cardiovasculaire gezondheidsstudie. British J Ofthal 2002; 86: 1007-13.
12. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Atherosclerose risico in gemeenschappen: retinale arteriolaire diameter en risico op hypertensie. Annals Int Med 2004; 140: 248-55.
13. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. Prospectieve cohortstudie van de diameter van de retinale vaten en het risico op hypertensie. BMJ 2004; 329: 79.
14. Ikram MK, de Fong FJ, Vingerling JR, et al. Zijn retinale arteriolaire of venulaire diameters geassocieerd met markers voor cardiovasculaire aandoeningen? De Rotterdamse Studie. Invest Ophthalmol 2004; 45: 2129-34.
15. Wong TY, Klein R, Couper DJ, et al. Retinale microvasculaire afwijkingen en incident beroerte: het Atherosclerosis risico in gemeenschappen studie. Lancet 2001; 358: 1134-40.
16. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinale microvasculaire afwijkingen en cognitieve stoornissen bij mensen van middelbare leeftijd: het Atherosclerosis risico in gemeenschappen studie. Beroerte 2002; 33: 1487-92.
17. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Cerebrale witte materie laesies, retinopathie, en incident klinische beroerte. JAMA 2002; 288: 67-74.
18. Wong TY, Mosley TH, Jr., Klein R, et al. Atherosclerose risico in gemeenschappen: Retinale microvasculaire veranderingen en MRI tekenen van cerebrale atrofie bij gezonde mensen van middelbare leeftijd. Neurology 2003; 61: 806-11.
19. Michelson EL, Morganroth J, Nichols CW, et al. Retinale arteriolaire veranderingen als een indicator van coronaire hartziekte. Arch Intern Med 1979; 139: 1139-41.
20. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinale arteriolaire vernauwing en risico op coronaire hartziekte bij mannen en vrouwen: de atherosclerose risico in gemeenschappen studie. JAMA 2002; 287: 1153-9.
21. Wong TY, Rosamond W, Chang PP, et al. Retinopathie en risico op congestief hartfalen. JAMA 2005; 293: 63-9.
22. Wong TY, Coresh J, Klein R, et al. Retinale microvasculaire afwijkingen en renale dysfunctie: het atherosclerosis risico in gemeenschappen studie. J Amer Soc Nephrol 2004; 15: 2469-76.
23. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. Retinale arteriolaire vernauwing, hypertensie en het daaropvolgende risico op diabetes mellitus. Arch Int Med 2005; 165: 1060-5.
24. Wong TY, Klein R, Nieto FJ, et al. Retinale microvasculaire afwijkingen en 10-jarige cardiovasculaire mortaliteit: een populatie-gebaseerde case-control studie. Oftalmologie 2003; 110: 933-40.
25. Bock KD. Regressie van retinale vasculaire veranderingen in antihypertensieve therapie. Hypertensie 1984; 6: 158-62