Achtergrond

atherosclerose ontwikkelt zich meestal geleidelijk en langzaam, beginnend vanaf de kindertijd en voortgaand tot de volwassenheid met variërende snelheid en gevoeligheid voor complicaties. De eerste structurele verandering die in atherosclerose kan worden ontdekt is een verhoging van IMT. de dikte van Intimamedia is een belangrijke atherosclerotische risicomarker. Echter, deze toename is niet synoniem met subklinische atherosclerose, maar is gerelateerd aan het. Inderdaad, verhoging van IMT is ook het resultaat van nonatherosclerotische processen zoals gladde spiercelhyperplasie en fibrocellulaire hypertrofie die tot mediale hypertrofie en compenserende arteriële remodellering leiden. Daarom kan dit proces een adaptieve reactie op veranderingen in stroom, muurspanning, of lumendiameter zijn.
de uniforme verdikking vordert in rechte arteriële segmenten naarmate de patiënt ouder wordt en alle bekende vasculaire risicofactoren dit proces versnellen. Daarom is IMT een belangrijke atherosclerotische risicomarker, maar kan niet als risicofactor worden aanvaard en mag deze niet worden behandeld. (1)

I – wat te evalueren en bij welke patiënten – richtlijnen

Screening op multisite arteriële aandoeningen is belangrijk bij asymptomatische volwassenen met een matig cardiovasculair risico, evenals bij hypertensieve patiënten. (2, 3) de arts zoekt naar bewijs van asymptomatische orgaanbeschadiging, die het cardiovasculaire risico verder kan bepalen en kan leiden tot herclassificatie van patiënten met een gemiddeld risico in lage of hoge risicocategorieën. (4-6)

A) The European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: SCORE chart (2012)

Who: personen met een 10-jaars risico op fatale cardiovasculaire ziekte tussen 1% en 5%, d.w.z. personen met een matig cardiovasculair risico. Een groot deel van de asymptomatische volwassenen van middelbare leeftijd behoren tot deze categorie.

wat: voor verdere cardiovasculaire risicobeoordeling moeten deze patiënten worden overwogen voor IMT-meting en / of screening op atherosclerotische plaques door echografie van de halsslagader. Klasse van indicatie IIa, niveau van bewijs B.

B) the European Society of Cardiology (ESC) / European Society of Hypertension (ESH) guidelines (2013) scorekaart

Who: hypertensieve individuen met matig risico.

Wat: IMT-meting wordt aanbevolen bij het zoeken naar doelorgaanbeschadiging; asymptomatische vasculaire schade kan worden gedetecteerd met echografie van de halsslagaders op zoek naar vasculaire hypertrofie of asymptomatische atherosclerose. Schade wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van IMT >0.9 mm of plaque. De andere markers van asymptomatische vasculaire (doelorgaan) schade zijn:: pulsdruk ≥ 60 mmHg, carotis-femorale pulsgolfsnelheid > 10 m / s en enkel-brachiale index < 0,9.

waarom: er zijn aanwijzingen dat asymptomatische doelorgaanbeschadiging cardiovasculair overlijden voorspelt, onafhankelijk van de SCORE. Class of indication IIa, level of evidence B.

C) The American Society of Echocardiography (ASE) (2012); Framingham Risk Score

Who: Patients at intermediate risk: 6-20% 10-jaar risico op myocardinfarct of coronaire hartziekte overlijden zonder vastgestelde coronaire hartziekte of zijn equivalenten, die met een familiegeschiedenis van premature cardiovasculaire ziekte in een eerste graad familielid, personen jonger dan 60 jaar oud met ernstige afwijkingen in een enkele risicofactor die anders niet kandidaten voor farmacotherapie, en vrouwen jonger dan 60 jaar oud met ten minste twee risicofactoren. (7)

Wat: echografie van de carotis nuttig voor het verfijnen van de risicobeoordeling van hart-en vaatziekten.

D) de ACC/AHA guidelines on the assessment of cardiovascular risk (2013)

Vascular ultrasound (IMT-meting) wordt niet aanbevolen voor routinematige metingen in de klinische praktijk voor risicobeoordeling voor een eerste atherosclerotische cardiovasculaire aandoening. (8) seriële studies van IMT om progressie of regressie bij individuele patiënten te beoordelen worden niet aanbevolen. (9)

II – Intima-media diktemeting

onderzoek van de halsslagader geeft elke arts de mogelijkheid om subklinische veranderingen in de wandstructuur te evalueren die voorafgaan aan en toekomstige cardiovasculaire klinische gebeurtenissen voorspellen. B-wijze ultrasonografie is een niet-invasieve, veilige, gemakkelijk uitgevoerde, reproduceerbare, gevoelige, relatief goedkope en op grote schaal beschikbare methode voor detectie van vroege stadia van atherosclerose en wordt geaccepteerd als een van de beste methoden voor de evaluatie van arteriële wandstructuur.
IMT wordt gedefinieerd als een dubbellijnpatroon dat door echo 2D wordt gevisualiseerd op beide wanden van de gemeenschappelijke halsslagader (CCA) in een longitudinale weergave. Twee parallelle lijnen (voorranden van twee anatomische grenzen) vormen het: lumen-intima en media-adventitia interfaces – Fig. 1.

figuur 1. Intima-media thickness (IMT) definitie-IMT wordt gemeten als de afstand tussen lumen-intima (gele lijn) en media-adventitia (roze lijn) interfaces.

Figuur 2. Juiste locatie voor IMT-meting.

III-uitdagingen en huidige aanbevelingen voor IMT-meting

een van de belangrijkste problemen bij de interpretatie van IMT-resultaten van klinische studies zijn de verschillen in meetmethodologie. Deze afwijkingen kunnen betrekking hebben op één of meer van deze parameters: de precieze definitie van het onderzochte carotis – segment, het gebruik van gemiddelde of maximale IMT, de meting van near and far wall of only far wall IMT, de insonatie onder één of verschillende hoeken, gebruikmakend van handmatige tracking of een geautomatiseerde software, met inbegrip van carotis plaques of niet en uni-of bilaterale metingen. (10-12)
om dit probleem te voorkomen zijn normen voor IMT-metingen ontwikkeld.

type apparatuur

• b-modus systeem met hoge resolutie (B-modus beeldvorming heeft de voorkeur boven M-modus beeldvorming), uitgerust met een lineaire array-transducer >7 MHz met minimale compressie (<10:1) en een voetafdruk van ten minste 3 cm.

instellingen voor apparatuur

• Scherpsteldiepte (30-40 mm), framesnelheid (>15-25 Hz) en versterkingsinstellingen optimaal aangepast om randdetectie te vergemakkelijken;
• helder 3-lead elektrocardiografisch signaal;
• het gebruik van een zoomfunctie wordt afgeraden (in de meeste onderzoeken met betrekking tot IMT met cardiovasculaire voorvallen is geen gebruik gemaakt van ingezoomde beelden).

Wat moet in observatie worden opgenomen

• opname van bifurcatie van de halsslagader in het beeldvlak dat dient als oriëntatiepunt voor nauwkeurige seriële metingen;
• IMT-meting langs een segment van de slagader dat vrij is van atherosclerotische plaque met duidelijk gedefinieerde lumen-intima-en media-adventitia-interfaces (Fig. 2);
• 10 mm lang recht arterieel segment is vereist;
• IMT gemeten in drievoud;
• de verre wand van de gemeenschappelijke halsslagader heeft de voorkeur. (13)

observatie uitvoeren

• arteriële wandsegmenten gemeten in de lengterichting en loodrecht op de ultrasone lichtbundel;
• laterale positie van de sonde (beste resolutie voor beeldverwerving voor IMT-meting) wordt aanbevolen;
• Insonatie vanuit meerdere hoeken wordt niet aanbevolen;
• horizontale positie van de slagader in de beeldsector om de visualisatie van de lumen-intima-interface te optimaliseren;
• IMT-meting op een afstand van ten minste 5 mm Onder het distale uiteinde van de CCA (IMT kan ook worden gemeten aan de halsslagader bifurcatie en de interne halsslagader bol, maar de waarden moeten afzonderlijk worden vermeld).

meten

• automatische of semi-automatische IMT-meting, online of offline (semi-automatische grensdetectieprogramma stelt de lezer in staat om de bijgehouden randen te bewerken indien nodig);
• punt-tot-punt meting van IMT wordt niet aanbevolen;
• CCA-diameter (Inter-adventitieel en intraluminaal) moet ook worden gemeten (het correleert significant met IMT);
• IMT gemeten aan het einde van de diastol (R-golf).

Gegevensbehandeling

• IMT-waarden gemiddeld;
• gemiddelde IMT-waarden hebben de voorkeur (meer reproduceerbaar dan maximale waarden; maximale IMT kan meer gevorderde stadia weergeven met focale verdikking of plaque, of een bemonsteringsfout vertegenwoordigen);
• verhoogde reproduceerbaarheid van IMT-metingen wanneer waarden van linker en rechter CCA worden gecombineerd (14); de meeste gegevenspunten voor hogere waarden aan de linkerkant. (15)

onderhoud van apparatuur

• US phantom moet om de zes maanden of het jaar en na elke systeemwijziging worden gebruikt om de nauwkeurigheid en de axiale en laterale resolutie van de transducer te bepalen;
• opslag van digitale beelden rechtstreeks op digitale media van het ultrasone systeem.

IV-normale versus abnormale waarden

normale IMT – waarden en referentiebereiken zijn leeftijd-en geslachtsafhankelijk – er is een significante gestage toename van IMT met toenemende leeftijd in alle carotisegmenten (16-18) en significant hogere IMT – waarden bij mannen dan bij vrouwen-Tabel 1.

Tabel 1. Normale IMT-waarden-mediaan (P50), 25e en 75e percentiel (P) IMT-waarden voor mannen en vrouwen op verschillende leeftijdscategorieën, afzonderlijk voor rechts (A) en links (B) CCA. (1)

rechts

Leeftijd	P25 –	P50	P75
Mannen <30	0.39	0.43	0.48
Mannen 31-40	0.42	0.46	0.50
Mannen 41 tot en met 50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. De relatie tussen IMT en cardiovasculair risico is continu en het dichotomiseren van deze parameter (d.w.z. het bepalen van een drempelwaarde IMT) zou onjuist zijn. Niettemin moet worden opgemerkt dat in de laatste Esh/ESC hypertensie richtlijnen (2013), carotis IMT > 0,9 mm opnieuw is bevestigd als een marker voor asymptomatische orgaanbeschadiging, hoewel is bewezen dat bij patiënten van middelbare leeftijd en oudere patiënten de drempelwaarden die wijzen op een hoog cardiovasculair risico hoger zijn. (19,20)
De American Society of Echography (ASE) task force beveelt aan dat IMT ≥ 75e percentiel als hoog wordt beschouwd en wijst op een verhoogd cardiovasculair risico. Waarden van het 25e tot het 75e percentiel worden als gemiddeld beschouwd en wijzen op onveranderd cardiovasculair risico. Waarden ≤ 25e percentiel worden als laag beschouwd en wijzen op een lager cardiovasculair risico dan verwacht.
er zijn ook conservatievere cut-offsuggesties: IMT-waarden ≥ voor leeftijd gecorrigeerde 97,5 e percentiel worden gedefinieerd als abnormaal (en voorspellend voor verhoogd vasculair risico). De reden is dat in een grote transversale studie, de associatie van CCA-IMT met vasculair risico is gevonden om aanwezig te zijn slechts voor waarden die in het hoogste kwintiel van de populatiewaarden vallen.

conclusies

Intimamedikte wordt geaccepteerd als marker voor subklinische atherosclerose en IMT-screening kan de arts helpen om een aanzienlijk deel van patiënten met een gemiddeld cardiovasculair risico te herclassificeren in een lagere of hogere risicocategorie. Om IMT-screening in onze dagelijkse praktijk te implementeren, moeten we ons echter bewust zijn van de meetnormen, zoals die hier worden beschreven.