Transcript:

Kristie L. Kahl: kunt u een algemeen overzicht geven van het TAILORx-onderzoek?

Jane L. Meisel, MD: Het helpt om eerst te praten over wat Onctotype is. Iedereen die oestrogeen-positieve borstkanker heeft bestudeerd of oestrogeen-positieve borstkanker heeft gehad, zal waarschijnlijk bekend zijn met Oncotype. Hoofdzakelijk is het een genomic test die de tumor van een vrouw neemt nadat het is verwijderd en analyseert die tumor om niveaus van uitdrukking van verschillende genen in de tumor te bekijken. Als u een hoge mate van expressie van hoog – risico genen-genen die een slechte prognose of een hoog risico op herhaling voorspellen-en uw Onotype score, dat is een numerieke score die je terug te krijgen, is hoger. En als je hogere niveaus van laag-risico genen hebt, dan zal je score meestal lager terugkomen. Die score is op een continuüm.

Dit is een test die al lang gevalideerd is. We weten al lange tijd als een klinische gemeenschap, gebaseerd op grote studies, dat je een zeer lage Oncotypie score hebt, onder de 10, dan heb je geen baat bij chemotherapie. Als u een vroeg stadium lymfeknoop negatieve borstkanker, kunt u wegkomen met anti-oestrogeen therapie alleen, niet nodig chemo, en nog steeds een geweldig resultaat. Omgekeerd, als je een hoog risico score, meestal gedefinieerd als 26 of hoger, dan heb je voordeel van chemotherapie in aanvulling op endocriene therapie. Dit is al erg behulpzaam geweest. Als je een risicoscore hebt, heb je chemo nodig, als je een risicoscore hebt, heb je geen chemo nodig.

maar het overgrote deel van de scores daalt in deze intermediaire risicocategorie, in het algemeen tussen 11 en 25. Je moet de voorkeuren van de patiënt te gebruiken, de arts inschatting van het risico,en allerlei andere dingen om rekening te houden met een beslissing over chemo of geen chemo.

wat het TAILORx-onderzoek moest doen, was een nadere blik werpen op die intermediaire risicogroep-die vrouwen wier Onctotype – scores tussen 11 en 25 liggen. Wat dat onderzoek deed, was dat die vrouwen chemo kregen naast endocriene therapie of alleen endocriene therapie en naar de resultaten keken. Het probeerde in wezen te antwoorden : kunnen deze vrouwen wegkomen zonder chemotherapie? Hebben ze allemaal chemotherapie nodig? Of kunnen velen van hen wegkomen zonder chemo, en misschien is er een subset van vrouwen die zouden kunnen profiteren van het zijn agressiever (met hun behandeling)?

Kristie L. Kahl: wat waren de belangrijkste bevindingen?

Jane L. Meisel, MD: Het was een zeer interessante studie. Het was een mijlpaal proces dat veel van de manier waarop we oefenen heeft veranderd. Wat ze ontdekten in dit onderzoek…was dat de overgrote meerderheid van de vrouwen met risicoscores tussen 11 en 25 geen baat hadden bij chemotherapie. Dat deden ze net zo goed als ze alleen anti-oestrogeentherapie kregen.

de primaire resultaten van het onderzoek, toen ze in eerste instantie werden gepubliceerd, toonden echter aan dat er een groep vrouwen jonger dan 50 was met scores tussen 16 en 25 die baat zouden kunnen hebben bij chemotherapie naast endocriene therapie. De proef werd eerst gepresenteerd, en vervolgens werden er aanvullende analyses gedaan, er werd veel nagedacht over wie deze vrouwen zijn die nog steeds baat kunnen hebben bij wat chemo. En hoe bepalen we zo goed mogelijk wie ze zijn, zodat we de juiste behandeling geven aan de juiste vrouw. Je wilt chemotherapie niet onthouden van iemand die het nodig heeft, en voor hen kan dat het verschil maken tussen genezen of niet genezen. Maar je wilt ook geen chemotherapie geven aan mensen die het niet nodig hebben.

de grootste uitdaging in het huidige tijdperk met (de coronavirusziekte 2019), om rekening te houden met andere risico ‘ s, benadrukt de noodzaak om deze beslissingen zorgvuldig te nemen.

Kristie L. Kahl: kunt u de verschillen verklaren tussen de lage en hoge risico ‘ s bij vrouwen onder de 50?

Jane L. Meisel, MD: In het TAILORx-onderzoek was er een subgroep van patiënten die jonger waren dan 50 en recidiefscores hadden van 16 tot 25 voor wie er een hint was dat ze misschien chemotherapie nodig hadden en niet weg konden komen met anti-oestrogeentherapie alleen, wat de rest van de studiepopulatie leek te kunnen doen. TAILORx trial, aan het einde van de dag, had duidelijk gemaakt zonder een schaduw van twijfel, als je knooppunt-negatief en je leeftijd was ouder dan 50 en uw recidief gescoord was onder de 25, je had geen chemotherapie nodig. Als je een leeftijd had, en je had een recidiefscore onder de 15, had je geen chemotherapie nodig. De groep van 16 tot 25 werd geacht op de grens te zijn, en potentieel meer studie waard. Onderzoekers namen een nadere blik op die subgroep van patiënten, en ze keken naar het klinische risico van elk van deze patiënten. Ze keken naar tumorgrootte en-graad en plaatsten die in dezelfde klinische risicocategorieën van MammaPrint en de MINDAct-studie.

vervolgens werd gekeken naar klinisch risico en genomisch risico om te bepalen of u klinisch risico kunt integreren in uw besluitvorming over het al dan niet gebruiken van chemotherapie. We doen dat ook fundamenteel als je een patiënt in je kliniek ziet met een Oncotypie score van 22, denk je na over de vraag of die vrouw chemo nodig heeft – is het hoog of laag? Is het 3 cm of 1 cm? Je ziet al deze dingen als risicofactoren. Dit onderzoek heeft duidelijk gemaakt hoe we hierover moeten denken.

wat zij bepaalden in de verkennende analyse, wanneer zij kijken naar vrouwen met een score van 16 tot 25, en kijken naar het klinisch risico, in principe al die vrouwen onder de 50, ongeacht het klinische risico, als uw score 21 tot 25 was, zou u baat hebben bij chemotherapie. Als uw score is 16 tot 20, echter, profiteert u van de chemotherapie als uw klinische risico hoog is, maar je hoeft niet echt nodig de chemotherapie als uw klinische risico laag is.

Het was in staat om veel beperkingen verder te ontleden. Het was een deelverzameling analyse, maar het was een vrij grote deelverzameling analyse. Misschien kan een subgroep van vrouwen onder de 50 in de intermediaire risicocategorie die ook geen chemo nodig hebben, namelijk de 16 tot 20 klinische risicogroep, het vermijden.

Kristie L. Kahl: Waarom is het belangrijk dat dit de grootste historische proef is om behandelingsbeslissingen te bepalen?

Jane L. Meisel, MD: het feit dat dit een studie was die duizenden vrouwen prospectief onderzocht, wat betekent dat het grote aantallen vrouwen gerandomiseerd heeft naar een of andere behandeling, stelt u in staat om echt vertrouwen te hebben in de integriteit van de gegevens. Waar het onderzoek naar keek was non-inferioriteit om ervoor te zorgen dat als je chemo niet gaf, niet inferieur was aan een regime inclusief chemotherapie. Het maakte echt een enorm verschil.

Ik herinner me wanneer deze proef release data op ASCO 2018, en ik had een vrouw in mijn praktijk die een intermediaire risico score had gehad. Ze was in de 70 en wilde geen chemotherapie doen. Voor de TAILORx trial, een score in de 20 ‘ s voor een vrouw, zelfs op 70 jaar oud en is in goede vorm, zou een van die situaties die we besproken. Maar ik zei tegen de patiënt: “we hebben deze resultaten over een paar weken, waarom bel ik je niet na ASCO?”Ik belde haar de dag na die presentatie en ik vertelde haar dat ze geen chemotherapie nodig had. Het was de gelukkigste dag van haar leven.

het was echt een zinvol moment voor haar. En er zijn zoveel andere vrouwen zoals zij die deze beslissing kunnen nemen om chemotherapie te weigeren op basis van gegevens van duizenden patiënten. We kunnen praten over data en hazard ratio ‘ s en P-waarden, maar elke vrouw die een behandelingsbeslissing neemt en dat doet zonder terug te hoeven kijken, kan de wereld betekenen.

Kristie L. Kahl: Hoe heeft de studie een positieve invloed gehad op behandelingsbeslissingen?

Jane L. Meisel, MD: dit is een van die dingen waar we voor de TAILORx trial tegen vrouwen met deze intermediaire risicoscores zeiden dat we allemaal angstig wachten op de resultaten van deze enorme trial. Totdat we die hadden, moesten we echt nadenken over de risico ‘ s en voordelen, wat de voorkeuren van de patiënt zijn als we deze beslissing nemen over het al dan niet geven van chemotherapie. Zodra we de studie hadden, werd de beslissing een stuk duidelijker, vooral voor degenen boven de 50. Voor vrouwen onder de 50, die onder de score van 15 of minder vallen, gaf het ook veel duidelijkheid omdat die vrouwen ook geen chemotherapie nodig hadden. Voor de vrouwen die in een grijze zone bleven, gaf dit geen eenduidig antwoord op de vraag, maar het gaf ons wel veel gegevens om ons gesprek te verbeteren.

Kristie L. Kahl: Waarom is het belangrijk dat de verkennende analyse heeft plaatsgevonden?

Jane L. Meisel, MD: we weten uit ervaring dat jongere vrouwen die borstkanker krijgen de neiging hebben om agressievere borstkanker te hebben. Deze bevinding in de initiële TAILORx-studiegegevens onderstreepte het feit dat we niet zo snel chemotherapie willen onthouden van al deze vrouwen, omdat er een subgroep van de bevolking kan zijn die er daadwerkelijk baat bij heeft. Dus, je moet careful…It het is ingewikkeld, maar er zijn stroomschema ‘ s die bestaan om oncologen en patiënten te helpen een beetje beter te begrijpen over wie de chemotherapie nodig heeft en wie niet. het andere ding om rekening mee te houden is dat veel vrouwen die anti-oestrogeen therapie kregen, de premenopauzale vrouwen onder de 50, weinig vrouwen hadden ovariële onderdrukking. Dus het is mogelijk dat een deel van het voordeel dat we zien van chemotherapie niet de chemotherapie zelf is, maar de eierstoksuppressie. Het is een indirect anti-oestrogeen voordeel van het geven van chemotherapie.

Kristie L. Kahl: Kunt u een voorbeeld geven van een van de schema ‘ s?

Jane L. Meisel, MD: een voorbeeld zou zijn voor patiënten met een hoog klinisch risico, wat betekent dat ze een tumor van graad 3 hebben of groter is, waardoor ze in één doos worden geplaatst. En ze hebben een tussenliggende recidief score naast dat. Dan denk je na over wat hun score is. Als het ouder is dan 25, krijgen ze zeker chemotherapie. Als hun score tussen 16 en 25 ligt en ze een hoog risico hebben, zouden ze baat hebben bij chemotherapie. Of als ze geen chemotherapie willen, dan waarschijnlijk van eierstoksuppressie. Als de score is 16 tot 20 en een hoog klinisch risico, dezelfde beslissing zou er zijn, na te denken over chemotherapie of ovariële onderdrukking om extra ondersteuning te geven. Als hun score 16 tot 20 is en een laag klinisch risico, kunnen ze waarschijnlijk afzien van chemotherapie.

Kristie L. Kahl: Hoe is dit in de praktijk geïmplementeerd?

Jane L. Meisel, MD: Dit is iets waar we vrij expliciet over praten. Veel hangt af van wie je patiënt is. Sommige patiënten komen binnen en hebben de proeven al gelezen en weten alles. Sommige vrouwen hebben een veel eenvoudiger mentaliteit en ze komen binnen en zeggen: “wat denk je dat ik moet doen?”In veel academische centra zijn de vrouwen zeer opgeleid en niet alleen geïnteresseerd in wat je zou aanbevelen, maar ook in waarom je het zou aanbevelen. Ik vind dat veel van mijn patiënten die in deze grijze zone vallen, ik praat met hen over deze studie en de subset analyses en wat is de potentiële winst die je hebt van het geven van chemotherapie of agressiever zijn met anti-oestrogeen therapieën. We hebben ovariale onderdrukking in een setting waar we misschien niet hebben nagedacht over ovariale onderdrukking eerder. Ik denk dat deze de klinische praktijk hebben veranderd op een gemakkelijke manier voor vrouwen die vallen in de categorie van boven de 50 en hebben een score lager dan 25, want dan kunnen we zeggen, zolang ze lymfeknoop negatief, ze hebben geen chemotherapie nodig. Ook voor vrouwen onder de 50, die tussen 0 en 15 zijn, omdat dat ook vrouwen zijn die misschien geen baat hebben bij chemotherapie. Dit onderzoek geeft geen eenduidig antwoord voor de vrouwen onder de 50 met scores tussen 16 en 25, maar het geeft je wel veel informatie om de besluitvorming over de behandeling te helpen. Kunnen we inschatten wat hun voordeel zou zijn als we naar een agressievere behandeling zouden kijken? Kunnen we eierstokkanaalonderdrukking overwegen om hen een deel van het voordeel te geven dat chemo zou hebben gegeven?

Kristie L. Kahl: heeft u een patiëntgeval dat laat zien hoe de test de praktijk heeft veranderd?

Jane L. Meisel, MD: we gebruiken dit de hele tijd en het is een wondertool en dataset om tot onze beschikking te hebben. Een ander voorbeeld is een vrouw die 45 was, een tumor van 6 cm had, graad 2, haar recidiefscore was 22 en echt geen chemotherapie wilde doen. Ze wilde haar haar niet verliezen, kwam binnen voor infusies. Haar moeder had chemotherapie voor een ander type kanker en had een verschrikkelijke ervaring, dus het was iets wat ze niet wilde nastreven. Ze had 2 jonge kinderen en een baan en wilde echt haar risico op kanker zoveel als ze kon verminderen. We spraken over dit alles en de mogelijkheid van chemotherapie. Ik gaf haar een paar verschillende opties. Ik sprak met haar over het feit dat ze nog steeds regelmatig menstrueerde, en dat een deel van het voordeel van chemo in de vorm van eierstoksuppressie kan zijn. Dus we kunnen haar wat voordeel geven door haar eierstokken te onderdrukken. Daarvoor zouden we op het randje staan van dat extra Type ovariale suppressie bij iemand in Fase 1 ER-Positieve borstkanker, zij was iemand die zo agressief mogelijk wilde, dus eierstoksuppressie was logisch. Ze begon Lupron en tamoxifen en na 3 maanden, de overgang van tamoxifen naar een aromataseremmer. Ze doet het heel goed met die combinatie en ze voelt zich goed over haar beslissing. We konden het behandelplan aanpassen om zo agressief te zijn als ze wilde met data om het te ondersteunen.

Kristie L. Kahl: Wat zijn de voordelen van deze test voor zorgverleners en patiënten?

Jane L. Meisel, MD: het grote voordeel hiervan is dat het veel helderheid toevoegt voor deze populatie. Voor vrouwen die in een vroeg stadium, knooppuntnegatieve, ER-Positieve borstkanker hebben, kan het ons veel goede informatie geven over wat we voor deze patiënten moeten doen in termen van chemotherapie versus geen chemotherapie, of als mensen geen chemotherapie willen doen, zijn er andere opties zoals anti-oestrogeentherapie om hen te helpen. Zelfs voor de vrouwen waar ze in die grijze zone zijn, is er nog steeds dat gesprek dat moet gebeuren. Er is veel vlees om toe te voegen aan de inhoud van dat gesprek; terwijl, met vrouwen aan beide uiteinden van het spectrum, hebben we veel meer duidelijkheid toegevoegd. Voor de TAILORx trial hadden we alleen duidelijkheid voor vrouwen met een score van meer dan 25 of minder dan 10. Nu hebben we duidelijkheid voor iedereen die postmenopauzaal is, met een score boven of onder de 25, we weten wat we moeten doen. Voor de premenopauzale populatie hebben we onze grijze zone gereduceerd tot een veel smalere niche. Dat was nuttig.

de uitdaging is dat dit alleen geldt voor vrouwen met een vroeg stadium van kliernegatieve borstkanker. Er zijn patiënten met een 2-mm knoopmetastase en het is moeilijk om te weten hoe je Oncotype moet toepassen op deze patiënten waar we de gegevens nog niet hebben. Maar we hebben een aantal kleinere studies die aantonen dat Oncotype geldig is bij patiënten met klierpositieve ziekte. Meer informatie daarover zou nuttig zijn.

opmerking bij deze onderzoeken is dat bijna 75% van de patiënten die in het TAILORx-onderzoek zaten, als klinisch laag risico werden beschouwd. Als we kijken naar de omvang van de kankers die in dit onderzoek werden behandeld, was de overgrote meerderheid van de tumoren onder de 2 cm. Dit waren zeer vroege patiënten met een laag risico vanuit klinisch oogpunt. Dus, het is belangrijk om te onthouden dat bij het extrapoleren van deze resultaten bij vrouwen met grotere tumoren. Slechts 20 patiënten in het onderzoek hadden tumoren van 5 cm of groter. Patiënten komen naar me toe met een tumor van 6,5 cm en een Oncotype score van 16, en dat is moeilijk te interpreteren. Bij het extrapoleren van deze resultaten is het belangrijk dat uw patiënt past bij het profiel van de patiëntenstudies.