Op zoek naar de QUERI-richtsnoeren voor kosteneffectiviteitsanalyse?
Wat is een kosteneffectiviteitsanalyse?
kosteneffectiviteitsanalyse is een instrument dat wordt gebruikt om beslissingen te nemen over welke medische zorg moet worden aangeboden. Het is een methode om de kosten en de effectiviteit van twee of meer alternatieven te vergelijken. Dergelijke vergelijkingen zijn nuttig wanneer een van de alternatieven die worden overwogen standaardzorg is, aangezien dit de besluitvormer in staat stelt om te overwegen of een innovatie beter is dan de status quo.
Het doel van een kosteneffectiviteitsanalyse om te bepalen of de waarde van een interventie de kosten rechtvaardigt. Kosteneffectiviteit houdt meer in dan het bepalen van kosten, het gaat ook om het toewijzen van een waarde aan het resultaat.
om de vergelijking van verschillende interventies te vergemakkelijken, werd door een door de VS georganiseerde taskforce van deskundigen een standaardmethode voor kosten-batenanalyse ontwikkeld. Public Health Service (PHS) (Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996).
De PHS Task Force deed de volgende aanbevelingen:
- kosten moeten vanuit het perspectief van de samenleving worden geschat. Er moet rekening worden gehouden met de effecten van een interventie op alle kosten, niet alleen met de directe kosten van de interventie, maar ook met het effect ervan op de uitgaven voor gezondheidszorg en de kosten van patiënten.
- kosten en baten moeten worden gedisconteerd tegen een jaarlijks tarief van 3%, om de lagere economische waarde van een last die wordt vertraagd en de hogere waarde van een voordeel dat eerder wordt gerealiseerd weer te geven.
- wanneer het effect van de interventie op kosten en baten tijdens de studieperiode niet volledig is gerealiseerd, moet modellering worden gebruikt om de kosten en baten over de levensduur van de patiënt te schatten.
- de taskforce beschreef ook methoden voor het schatten van de statistische significantie van de bevindingen inzake kosteneffectiviteit. Merk op dat wanneer kosteneffectiviteit een primaire studiehypothese is, variantie in kosten en resultaten, samen met hun covariantie, de steekproefgrootte zal beïnvloeden.
kosteneffectiviteitsanalyse wordt niet uniform toegepast in de gezondheidszorg. Besluitvormers nemen vaak nieuwe behandelingen zonder te weten of ze kosteneffectief zijn. Zelfs wanneer de kosteneffectiviteit is onderzocht, kunnen besluitvormers de gegevens misschien niet interpreteren of zijn ze het niet eens met de resultaten. Ondanks deze beperking wordt kosteneffectiviteit steeds vaker gebruikt om beleidsmakers in de gezondheidszorg te informeren.
een tweede PHS-Task Force heeft deze aanbevelingen in 2016 herzien. Een beschrijving van de belangrijkste wijzigingen die door de tweede task force zijn aangebracht, is te vinden in het Herc Bulletin-artikel “belangrijke wijzigingen in de Cea-richtsnoeren” (op verzoek verkrijgbaar). Voor een overzicht van de 2016 PHS Task Force aanbevelingen, zie de Herc cyber seminar “Recommendations for the Conduct of Cost-Effectiveness Analysis from the Second Panel on Cost-Effectiveness Analysis in Health and Medicine” door Douglas Owens, MD, MS op 21 januari 2020.
Kosteneffectiviteitsstudies van twee interventies
wanneer de keuze is tussen een innovatie en standaardzorg, past de analist eerst het principe van sterke dominantie toe. Ofwel de innovatie of standaard zorg kan de voorkeur krijgen met behulp van deze principal. Sterke dominantie bevordert een strategie die zowel effectiever als goedkoper is. Sterke dominantie treedt alleen op wanneer de innovatie zeer goed is (het werkt beter en bespaart kosten) of zeer slecht (het werkt slechter en kost meer).
wanneer de effectievere innovatie duurder is, biedt een sterke dominantie geen leidraad. De besluitvormer moet beslissen of de grotere doeltreffendheid de kosten van het bereiken van dit doel rechtvaardigt.
daarom heeft de PHS-Taskforce aanbevolen dat kosteneffectiviteitsstudies gebruik maken van het Quality-Adjusted Life Year (QALY) als uitkomstmaat de QALY weerspiegelt zowel de kwantiteit als de kwaliteit van het leven (Torrance & Feeny, 1989). Het is de meest gebruikte methode om de waarde van het verstrekken van een gezondheidszorginterventie te meten.
aanpassingen van de kwaliteit van leven zijn gebaseerd op patiënten-of maatschappelijke ratings van de kwaliteit van leven in verband met verschillende gezondheidstoestanden. De ratings, ook bekend als” voorkeuren “of” hulpprogramma ‘s,” zijn op een schaal van nul (die de dood) tot één (die perfecte gezondheid). Er zijn verschillende methoden voor het verkrijgen van deze ratings. De Time-Trade-Off methode vraagt het individu doen van de rating hoeveel gezond leven ze bereid zijn op te geven om te worden genezen van de aandoening. De standaard Gamble methode vraagt hen hoeveel van een risico van de dood ze bereid zijn te lopen om te worden genezen van de aandoening. De Health Utilities Index (HUI) en EuroQoL zijn twee veelgebruikte instrumenten die worden gebruikt om informatie te verzamelen over de kwaliteit van leven. Methoden voor het beoordelen van de economische kwaliteit van leven zijn te vinden in de HERC gids, Voorkeursmeting in economische analyse, evenals in de Herc cyber seminar getiteld, “Inleiding tot effectiviteit, patiënt voorkeuren, en nutsbedrijven” van 11 maart 2020.
wanneer de doeltreffendere innovatie ook duurder is, moet de besluitvormer beslissen of de grotere doeltreffendheid de kosten van de verwezenlijking ervan rechtvaardigt. Dit wordt gedaan door een incrementele kosten-batenverhouding te berekenen. Dit is het verschil in kosten gedeeld door het verschil in resultaten. De verhouding is het nuttigst wanneer de resultaten in QALYs worden uitgedrukt omdat QALY een resultaat is dat over verschillende soorten interventies kan worden vergeleken.
de kosten-batenverhouding geeft aan hoe efficiënt de voorgestelde interventie een extra QALY kan opleveren. Met behulp van deze standaardmethode kan de kosteneffectiviteit van alternatieve innovaties worden vergeleken, zodat zorgbetalers kunnen beslissen welke veranderingen zij moeten doorvoeren. Het doel van de beslisser is om alle interventies die efficiënte manieren vertegenwoordigen om QALYs te produceren en om interventies met te hoge verhoudingen af te keuren.
De PHS Task Force heeft geen standaard aanbevolen voor wat een kosteneffectieve interventie is, dat wil zeggen hoe laag de kosteneffectiviteitsratio moet zijn om een interventie te kunnen aannemen. Wanneer de resultaten worden gemeten in QALY ‘s, kan de ratio worden vergeleken met de ratio’ s van andere innovaties (als standaardmethoden zijn gebruikt). Kennis van de incrementele kosteneffectiviteit van goedgekeurde interventies kan nuttig zijn. Het is waargenomen dat het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem behandelingen aanneemt die minder dan $50.000 per aan kwaliteit aangepast levensjaar kosten (Owens, 1998). De criteria voor het beoordelen van de kosteneffectiviteit verschillen per gezondheidszorgstelsel en per land.
vergelijking van meerdere interventies
in sommige studies waarin meerdere elkaar uitsluitende interventies worden vergeleken, wordt een aanvullend dominantiebeginsel toegepast (Kamlet, 1992). Zoals in het geval bij het vergelijken van twee interventies, past de analist eerst het principe van sterke dominantie toe. Elk van de concurrerende interventies is uitgesloten als dit een andere interventie is die zowel effectiever als goedkoper is.
De analist kan dan het principe van uitgebreide dominantie toepassen (soms “zwakke dominantie”genoemd). De lijst van interventies, afgekort van sterk gedomineerde alternatieven, is geordend op effectiviteit. Elke interventie wordt vergeleken met het volgende meest effectieve alternatief door de incrementele kosten-batenverhouding te berekenen. Een uitgebreide machtspositie sluit elke interventie uit met een hogere kosten-batenverhouding dan die van een effectievere interventie. De beslisser geeft de voorkeur aan de meer effectieve interventie met een lagere incrementele kosten-batenverhouding. Door de meer effectieve interventies goed te keuren, kunnen QALY ‘ s efficiënter worden gekocht. Dit blijkt uit het volgende voorbeeld.
voorbeeld van methode voor meerdere interventies
Hier is een hypothetisch voorbeeld van een vergelijking van meerdere elkaar uitsluitende interventies. De tabel geeft kosten in dollars en resultaten in QALY ‘ s voor standaard zorg en 5 innovaties. In de eerste tabel kunnen we interventie a uitsluiten. deze wordt sterk gedomineerd door interventie B, die minder kost en betere resultaten oplevert.
| Intervention | Cost | Effectiveness |
|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 |
| D | $35,000 | 4 |
| C | $25,000 | 3 |
| B | $10,000 | 2 |
| A | $12,000 | 1.5 |
| $5.000 | 1 |
vervolgens passen we het principe van extended-dominance toe. Interventies worden opgesomd in de volgorde van effectiviteit. De incrementele kosten-batenverhouding van elke interventie wordt vastgesteld door deze te vergelijken met de volgende meest effectieve interventie.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness Ratio |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 10,000 |
| C | $25,000 | 3 | 15,000 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $ 10.000 | 1 | _ |
We kunnen extended dominance gebruiken om interventie C uit te sluiten. Om C vast te stellen, moet de besluitvormer hebben besloten om interventies aan te nemen met een kosten-batenverhouding van $15.000 per QALY. Als dit het geval is, dan zou de beslisser liever interventie D. een groter aantal QALY ‘ s kunnen worden verkregen tegen lagere kosten per QALY.
in de definitieve tabel worden de interventies en de kosteneffectiviteitsratio ‘ s na de toepassing van de dominantiebeginselen weergegeven. Het is nu aan de beslisser om uit de interventies te kiezen door te beslissen hoeveel een QALY waard is. Als een QALY niet eens $ 5.000 waard is voor de besluitvormer, dan genereert geen van de innovaties voldoende waarde om te worden aangenomen; als een QALY meer dan $20.000 waard is voor de besluitvormer, dan zou interventie E worden aangenomen.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 12,500 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $5,000 | 1 | _ |
Dominantiebeginselen kunnen ook worden toegepast door interventies in volgorde van hun kosten te rangschikken. Dezelfde bevinding zal resulteren. Dominantieprincipes kunnen worden toegepast wanneer resultaten worden gemeten in andere eenheden dan QALY ‘ s. dit vereist de aanname dat maatregelen het belangrijkste effect van de behandeling op de gezondheid weerspiegelen. Bijvoorbeeld, als een medicijn de dood verhindert, en de bijwerkingen zijn gekend om gering te zijn, zouden de resultaten maatregelen in termen van levensjaren van overleving kunnen zijn.
QALY ‘ s zijn de beste maat voor de resultaten, omdat ze de mogelijkheid hebben om de analyse mortaliteit af te wisselen met de kwaliteit van leven, inclusief de voordelen van de behandeling en de bijwerkingen.
identificeren van niet-kosteneffectieve gezondheidszorgdiensten
het Institute of Medicine schatte dat in 2009 voor 210 miljard dollar aan onnodige diensten werd verstrekt in het Amerikaanse gezondheidszorgstelsel (United States Institute of Medicine, 2012).de meest recente inspanningen om dit probleem aan te pakken worden gecoördineerd door de American Board of Internal Medicine Foundation en Consumer Reports. Het” Choosing Wisely” – initiatief omvatte oorspronkelijk 9 medische specialiteitsverenigingen, die elk vijf voorbeelden van zorg met een onzekere waarde identificeerden (Cassel &. Gast, 2012). Vanaf 2020, een totaal van 70 medische specialty verenigingen hebben gepubliceerd meer dan 400 aanbevelingen met betrekking tot overgebruikte tests en behandelingen.
eerdere inspanningen hebben ook ondoeltreffende en inefficiënte diensten aan het licht gebracht. Het Institute Of Medicine vermeldt ineffectieve behandelingen die in 2008 op grote schaal worden gebruikt in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem (United States Institute of Medicine, 2008). De Rand Corporation ontwikkelde een eigen lijst van ongepaste diensten, waaronder ziekenhuisopname, chirurgie en farmaceutische behandelingen (Schuster, McGlynn, & Brook, 2005). Onderzoekers van het New England Healthcare Institute (NEHI) identificeerden 460 studies gepubliceerd in de peer reviewed literatuur tussen 1998 en maart 2006 die afval of inefficiëntie identificeerden (New England Healthcare Institute, 2008). Uit een evaluatie van het Tufts Cost-Effectiveness Registry is gebleken dat diensten met een lage waarde kunnen worden uitgesloten van een op waarde gebaseerde verzekeringsdekking (Neumann, Auerbach, Cohen, & Greenberg, 2010). Een nationaal panel van gezondheidszorgorganisaties stelde nationale prioriteiten vast voor het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem, inclusief een specifieke lijst van ongepaste diensten (National Priorities Partnership, 2008). Een werkgroep van het Amerikaanse College Of Physicians identificeerde 37 voorbeelden van klinische situaties waarin diagnostische en screeningstests geen zeer hoge waarde opleveren (Qaseem et al., 2012).
deze analyses hebben de aanwezigheid van inefficiëntie in de Amerikaanse gezondheidszorg aangetoond, maar ze hebben enkele beperkingen. Zij vertegenwoordigen lijsten van individuele studies, niet de synthese van literatuur over een onderwerp. Als gevolg daarvan kunnen er compenserende bewijzen zijn dat een in de lijst opgenomen dienst doeltreffend of kosteneffectief is. Niet al deze inspanningen beschrijven de kracht van het bewijs. Het is dus niet mogelijk te zeggen welke bevindingen gebaseerd zijn op het sterkste bewijs. Het is ook noodzakelijk om deze diensten op basis van de totale kosten te rangschikken om een prioriteit voor actie vast te stellen.
inspanningen om het probleem van bestaande zorg aan te pakken die niet kosteneffectief is, worden “desinvestering” of “de-implementatie” programma ‘ s genoemd. Elshaug stelde een programma voor de Australische gezondheid plan en opgenomen criteria voor het identificeren en prioriteren van kandidaat interventies (Elshaug et al., 2009). Soortgelijke voorstellen zijn gedaan voor NICE in het Verenigd Koninkrijk om mogelijke therapieën te identificeren voor desinvestering door de British National Health Service (Pearson & Littlejohns, 2007). NICE heeft een lijst van ongepaste therapieën ontwikkeld.
Additional Resources
Measuring costs for cost-effectiveness analysis
Preference Measurement: Quality Adjusted Life Years (QALYs) and VR-36/VR-12
Cassel, C. K., & Guest, J. A. (2012). Verstandig kiezen: artsen en patiënten helpen slimme beslissingen te nemen over hun zorg. JAMA, 307 (17), 1801-1802.
Elshaug, A. G., Moss, J. R., Littlejohns, P., Karnon, J., Merlin, T. L., & Hiller, J. E. (2009). Het identificeren van bestaande gezondheidszorgdiensten die niet waar voor hun geld bieden. Med J Aust, 190 (5), 269-273.Gold MR, Siegel je, Russell LB, Weinstein MC. Kosteneffectiviteit in gezondheid en geneeskunde. New York: Oxford University Press; 1996. zie blz. 285 E.V. seq.a framework for cost-utility analysis of government healthcare programs: Office of Disease Prevention and Health Promotion, Public Health Service, U. S. Department of Health and Human Services; 1992.
partnerschap voor nationale prioriteiten. (2008). Nationale prioriteiten en doelstellingen: afstemming van onze inspanningen om de Amerikaanse gezondheidszorg te transformeren.Neumann, P. J., Auerbach, H. R., Cohen, J. T., & Greenberg, D. (2010). Lage waarde diensten in waarde gebaseerde verzekering ontwerp. Am J Manag Care, 16 (4), 280-286.
New England Healthcare Institute. (2008). Hoeveel studies zijn er nodig? Een verzameling van bewijzen dat onze gezondheidszorg beter kan doen.
Owens, D. K. (1998). Interpretatie van kosteneffectiviteitsanalyses . J Gen Intern Med, 13, 716-717.
Pastorie M, Neuburger H. Discounting and health benefits. Gezondheidsecon 1992; 1: 71-6.
Pearson, S., & Littlejohns, P. (2007). Herverdeling van middelen: hoe moet het National Institute for Health and Clinical Excellence de desinvesteringsinspanningen in de National Health Service begeleiden? J Gezondheidszorgbeleid, 12 (3), 160-165.Qaseem, A., Alguire, P., Dallas, P., Feinberg, L. E., Fitzgerald, F. T., Horwitch, C., et al. (2012). Passend gebruik van screening en diagnostische tests om hoogwaardige, kostenbewuste zorg te bevorderen. Ann Intern Med, 156 (2), 147-149.
Schuster, M. A., McGlynn, E. A., & Brook, R. H. (2005). Hoe goed is de kwaliteit van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten? Milbank Q, 83 (4), 843-895.
Torrance, G. W., & Feeny, D. (1989). Nutsvoorzieningen en voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren. Int J Technol Assess healthcare, 5 (4), 559-75.
United States Institute of Medicine. (2008). Weten wat werkt in de gezondheidszorg: een roadmap voor de natie: National Academy Press.
United States Institute of Medicine (Ed.). (2012). Beste zorg tegen lagere kosten: de weg naar continu leren gezondheidszorg in Amerika: National Academies Press.