prevalentie van RHINITIS bij atleten

de gerapporteerde prevalentie van allergische rhinitis (AR) in de normale populatie verschilt van land tot land. In een studie waarbij de definitie van allergische Rhinitis en de Impact ervan op astma (Aria) voor de Europese populatie werd gebruikt, bleek de prevalentie rond 25% te zijn en varieerde van 17,0–28,5%.2 bovendien werd een stijgende trend in de prevalentie van AR waargenomen in de laatste decennia van het afgelopen millennium, maar in de afgelopen 25 jaar lijkt deze trend te zijn afgezwakt.3,4 de prevalentie van niet-allergische rhinitis (NAR) in de normale populatie is niet zo goed onderzocht als AR, maar er is gemeld dat deze in 17-52% van alle gevallen van rhinitis bij volwassenen voorkomt.5,6

Rhinitis bij atleten is vaak onderzocht in combinatie met astma en hoewel er in de literatuur veel schattingen zijn van de prevalentie bij de atletische populatie, variëren de schattingen van de frequentie van rhinitis sterk, variërend van 27-74%.7-9 deze variatie kan wijzen op heterogeniteit van de populatie of bemonsteringsmethoden. Onlangs onderzocht een systematische review de prevalentie van rhinitis bij atleten in drie afzonderlijke subgroepen (land, water en koude lucht), afhankelijk van de omgeving waar ze de meeste trainingsuren doorbrachten.7 Na dit te hebben gedaan, versmalde de waaier en was gemakkelijker te interpreteren: atletiekatleten werden niet beduidend meer door rhinitis beïnvloed dan de algemene bevolking, ongeacht of zij uithoudings-of sprintspecialisten waren;10 in tegenstelling tot dit, 48.6% van de atleten die trainingsuren in koude omgevingen doorbrachten, meldde rhinitis, met als kenmerkend en vaak ernstig symptoom rinorroe (96%).

Er zijn verschillende studies naar de prevalentie van rhinitis bij zwemmers.12-15 Surda et al.Er werd een grote cohort bestudeerd waarin rhinitis significant vaker werd gemeld bij elitezwemmers (45%) dan bij niet-elitezwemmers (31%), niet-zwemmers (32%) en controledieren (24%). De AR-prevalentie was in alle groepen vergelijkbaar, maar de prevalentie van NAR was significant hoger bij elite-zwemmers (33%) en niet-elite-zwemmers (22%) in vergelijking met niet-zwemsporters en controledieren.Een interessante nieuwe bevinding was dat hoewel de AR-prevalentie niet werd beïnvloed, De Nar-prevalentie bij deze patiënten toenam. De bevindingen van deze studie ondersteunen niet die van een Nederlandse studie met 2.359 zwemkinderen in de leeftijd van 6-13 jaar, die aantoonde dat sensibilisatie voor veel voorkomende allergenen kan worden gecorreleerd met een verhoogde zwemfrequentie, vooral tijdens het zwembad aanwezig zijn in de eerste 2 jaar van het leven.Dit is in overeenstemming met een prospectieve longitudinale studie bij Britse kinderen die geen verhoogd risico vertoonden op het ontwikkelen van allergische symptomen of astma bij zwemkinderen.

Pathofysiologie

de acute effecten van inspanning op de neus zijn goed afgebakend: vasoconstrictie van de capaciteits vaten resulteert in een meetbare toename van het neusvolume.18 bij aerobe oefeningen neemt de neusminuale ventilatie absoluut toe, maar draagt proportioneel minder bij dan in rust, omdat de lage weerstand orale luchtweg bij voorkeur wordt gebruikt.De impact van herhaalde inspanningstraining op de neusfysiologie is minder duidelijk. Veel van de omgevingen en inspanningen die atleten zich onderdompelen in hebben het potentieel om het neusslijmvlies te schaden. Bijvoorbeeld, een oefening die plaatsvindt in koude omgevingen (bijv. skiërs, snowboarders, ijshockey) induceert klierhypersecretie en loopneus bij normale proefpersonen (onder parasympathische controle) en deze reactie toont verhoogde ernst bij rhinitis patiënten.20 bovendien worden atleten tijdens de reguliere training herhaaldelijk blootgesteld aan allergenen, koude lucht en verontreinigende stoffen, en deze kunnen een significant effect hebben op hun allergische ziekten en ademhalingsfysiologie.21 bijvoorbeeld, verschuift de neusobstructie van rhinitis patiënten het patroon van neusademhaling naar orale ademhaling, waardoor de blootstelling van lagere luchtwegen aan allergenen, verontreinigende stoffen of andere ongunstige omgevingsfactoren toeneemt. Sommige studies hebben aangetoond dat de nasale ademhaling aanzienlijk verminderde oefening-veroorzaakte astma,22 toe te schrijven aan de rol van de neus in het bevochtigen van geïnspireerde lucht.

Er is nog steeds een discussie over de causatieve factor van rhinitis bij elitezwemmers. De meest algemeen aanvaarde theorie is dat herhaalde blootstelling aan chloreringsbijproducten, zoals trichloramines (krachtige oxidanten waarvan bekend is dat ze epitheliale tight junctions verstoren), de penetratie van allergenen of verontreinigende stoffen en de migratie van ontstekingscellen over de epitheliale barrière kan vergemakkelijken.13,24-27 er is gemeld dat 1 uur doorgebracht in een gechloreerd zwembad voldoende was om de permeabiliteit van het luchtwegepitheel bij zwemmers te verhogen, terwijl er geen verandering werd waargenomen na het bijwonen van een koper-zilver gedesinfecteerd zwembad.28 in vergelijking met andere sporters vertonen zwemmers specifieke kenmerken in hun ademhalingspatronen die worden gekenmerkt door een lage ademhalingsfrequentie maar een hoog getijdenvolume, wat een hypothese van aanzienlijke mechanische belasting van de luchtwegen kan bevorderen.29 Fornander et al.30 bestudeerden binnenzwembadpersoneel en meldden dat 17% van de proefpersonen last had van luchtwegklachten. Dit verschil in prevalentie zou meer licht kunnen werpen op de Betekenis van andere factoren zoals hoge minuscule ventilatie.

belangrijke rhinosinusale problemen ervaren door boksers zijn zeker van traumatische oorsprong. De zogenaamde ‘boxer’ s nose ‘ is typisch het resultaat van een Osteo-kraakbeenneusfractuur met loslating van de distale punt van neusbeenderen geassocieerd met verticale fracturen van het kraakbeenneus septum. Bovendien kan recidiverend trauma, vaak geassocieerd met een geïrriteerd gebruik van hemostatische potloden, leiden tot significante en belangrijke veranderingen op het rhinosinusale mucosaal niveau in boxers. In het bijzonder kan posttraumatisch oedeem, geassocieerd met de reflexklier hyper-secretie, significante veranderingen in het mucociliair transportsysteem veroorzaken, met als gevolg een verhoogd risico op rhinosinusinfecties bij deze proefpersonen.

door inspanning veroorzaakte veranderingen in de nasale secretie tijdens inspanning hebben verrassend weinig aandacht gekregen van onderzoekers in het veld, veel minder dan die gegeven aan speekselmarkers van de immuunfunctie. Vroege studies hebben bevestigd dat het volume van nasale secreties veroorzaakt toeneemt tijdens submaximale inspanning.Er is een schat aan bewijs dat acute en chronische verlagingen van speekselconcentraties van IgA en antimicrobiële eiwitten ondersteunt tijdens maximale inspanning en zware trainingsperioden.34-36 door extrapolatie kan worden verwacht dat nasale secreties een vergelijkbaar patroon zouden volgen. Echter, verder onderzoek naar de aanpassingen in neusslijmvlies immuniteit in reactie op oefening is vereist om robuuste conclusies te maken.

nasale veranderingen geassocieerd met inspanning bij atleten

een recente systematische review heeft goed beschreven nasale veranderingen geassocieerd met rhinitis bij atleten.Veranderingen in het neusslijmvlies veroorzaakt door sportactiviteit kunnen worden weerspiegeld in overheersende neutrofiele infiltratie met verminderde fagocytaire activiteit, verslechtering van de reuk, verminderde ciliaire beat frequentie en verlengde mucociliaire transporttijd (MCTt).13,31,38,39 deze veranderingen kunnen chronisch of acuut gerelateerd zijn aan een zware trainingsoefening, en worden ook beïnvloed door het type activiteit en de omgeving. MCTt bleek bij zwemmers langer te zijn, wat kan worden toegeschreven aan chloorirritatie.31,38 verslechtering van MCTt en verminderde ciliaire beat frequentie kan ook worden waargenomen bij hardlopers na een 20 km race. Het onderzoek van de nasale spoeling onmiddellijk na de competitie toonde een verhoogd aantal neutrofielen met een verminderde fagocytaire activiteit.De Acute veranderingen in het neusslijmvlies, veroorzaakt door zware inspanning bij de hardlopers, herstelden binnen 3 dagen na de wedstrijd tot de uitgangswaarde. Bij elite zwemmers werd een afname van neutrofiele infiltratie en verbetering van de klinische symptomen beschreven na 2 weken stoppen met trainen of 30 dagen-gebruik van een neusclip.13 verschillende auteurs hebben veranderingen in neusdoorgankelijkheid bestudeerd, beoordeeld door peak naval inspiratory flow voor en na de oefening. Interessant is dat er geen significant verschil is waargenomen.13-15, 38

bovenste luchtweginfecties bij atleten

bovenste luchtweginfecties zijn een enorme belasting voor atleten. Ze zijn de meest voorkomende reden voor presentatie aan sportartsen en zijn de meest voorkomende medische probleem ondervonden bij zowel de winter en de Olympische Zomerspelen.De J-curve van mucosale immuniteit, die een depressie in immuniteit met intensieve oefening voorstelt, is voorgesteld als een model om de verhoogde frequentie van bovenste luchtweginfecties bij atleten na wedstrijden te verklaren.Dit werd ondersteund door klinische observaties na extreme uithoudingsvermogen, waarbij deelnemers tot vijf keer meer kans hadden op infecties van de bovenste luchtwegen na het voorval dan niet-deelnemende controlepersonen.44,45 nochtans, hebben studies die specifieke ziekteverwekkers onderzoeken er niet in geslaagd om een besmettelijke agent in zo veel als 50% van atleten te identificeren die symptomen van de bovenste luchtweginfectie melden.46,47 dit had geleid tot een niet-infectieuze hypothese die veronderstelt dat veel van de symptomen van de bovenste luchtwegen die klassiek verbonden zijn met infecties (niezen, verstopte neus of loopneus, en hoesten) secundair zijn aan luchtweg epitheliaal letsel, cytokine release, en mucosaal oedeem die voortvloeien uit intense inspanning. AR kan daarom eigenlijk predisponeren de atleet aan de symptomen van bovenste luchtweginfectie, die de bijbehorende kosten aan opleiding en welzijn heeft.

kwaliteit van leven bij atleten met RHINITIS

actieve personen met nasale symptomen lijden aan een aanzienlijke aantasting van de algehele kwaliteit van leven (QoL), zoals Walker et al., 48 die aantoonden dat een gemengd cohort van atleten SNOT-22 scores beduidend toen in vergelijking met controles had verhoogd. Onbehandeld gelaten, vertegenwoordigt de neusziekte een significante Last aan deze individuen en kon potentieel prestaties in concurrerende atleten beperken.Helaas zijn er slechts enkele studies die het effect van rhinitis op QoL beschrijven.9,12,13,48,51 de meest uitgebreide studiegroep zijn zwemmers.9,12,13 dit werd voor het eerst beschreven door Bougault et al.De who vertoonde significant verhoogde Neusdomeinscores voor de Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) bij zwemmers in vergelijking met de controlegroep. Dit verschil in totaalscore werd echter niet significant geacht. Interessant is dat de scores verbeterden na 2 weken trainingsonderbreking, wat getuigt van de irriterende eigenschappen van chloor en de effecten van langdurige blootstelling. Van nota, Gelardi et al.Er werd ook een significante verbetering waargenomen van de nasale symptomen, beoordeeld op basis van de visuele analoge schaalscore na 30 dagen gebruik van de neusclip. Onlangs, Surda et al.12 toonde een significant effect van zwemmen op de totale rqlq scores en alle subdomeinen behalve het oog. De uren doorgebracht in het zwembad had een significant effect op de totale RQLQ en sommige subdomeinen.

soortgelijke bevindingen werden ook waargenomen bij niet-zwemmende atleten.Eén studie waarin de impact van dagelijkse intranasale budesonide werd gemeten bij atleten met rhinitis toonde na slechts 8 weken behandeling significant verbeterde zelf beoordeelde prestatiescores aan.51 het is niet bekend of deze verbeteringen zich vertalen in een objectieve concurrentiewinst, maar ze benadrukken niettemin het belang van het diagnosticeren en behandelen van neusziekten bij deze populatie.

RHINITIS en astma bij atleten

de laatste tien jaar is er meer inzicht gekomen in de functionele complementariteit van de bovenste en onderste luchtwegen als één ‘uniforme luchtweg’. Als zodanig bestaan rhinitis en astma vaak naast elkaar, waarbij >80% van de astmapatiënten ook rhinitis heeft en 10-40% van de rhinitis ook astma.52 uitgebreide en herhaalde atleetstudies hebben een verhoogde prevalentie van astma teruggekregen, met deelnemers in duursporten die de hoogste tarieven van astma melden.De laatste tien jaar werden twee verschillende astmafenotypen algemeen geaccepteerd: door inspanning veroorzaakte astma en door inspanning veroorzaakte bronchoconstrictie. Het onderscheid ligt in de achtergrond ademhalingsfunctie. Door oefening veroorzaakte astma impliceert een achtergrond van hyperreactiviteit van de luchtwegen die door oefening kan worden verergerd. In tegenstelling, door oefening veroorzaakte bronchoconstrictie impliceert hyperreactiviteit van de luchtwegen die uitsluitend door inspanning wordt veroorzaakt. Een gepostuleerd mechanisme voor inspanningsgeïnduceerde bronchoconstrictie is het uitdrogen van de luchtwegen als reactie op hyperpnoe, waarbij uitdroging van het luchtwegepitheel leidt tot letsel dat kan worden aangetoond door de toegenomen afscheiding van epitheliale cellen en het vrijkomen van inflammatoire mediatoren.Gezond verstand zou kunnen suggereren dat atleten een soortgelijk pathofysiologisch patroon zullen volgen als de algemene populatie, maar de bevestiging van rhinitis die samen met door inspanning veroorzaakte astma en/of door inspanning veroorzaakte bronchoconstrictie bestaat, blijft grotendeels niet onderzocht.

diagnose en behandeling

een ARIA-document in samenwerking met GA2LEN stelde een uitgebreid behandelingsplan voor atleten met rhinitis voor:1

1. vroege herkenning en diagnose.
2. allergietest.
3. herkenning van geassocieerd of subklinisch astma door middel van adequate longfunctietesten.
4. vermijden van blootstelling aan relevante allergenen (indien aanwezig) en verontreinigende stoffen tijdens inspanning.

behandeling om nasale symptomen te verbeteren en inspanningsgeïnduceerde bronchoconstrictie te voorkomen zonder de atletische prestaties te beïnvloeden, terwijl wordt voldaan aan de anti-dopingvoorschriften.

vroege herkenning en diagnose dient een grondige antecedentencontrole te omvatten met specifieke aandacht voor de identificatie van de symptoom-inducerende trigger (bijv., allergeen, infectie, koude lucht, zwembad, of oefening zelf), voorafgaande rhinoscopie of endoscopie, en overweging van verdere beeldvorming diagnostische methoden. Elke atleet moet worden gescreend op allergieën als een causale factor van rhinitis. Deze gevalideerde Allergy Questionnaire for Athletes (AQUA) wordt vaak gebruikt als een screeningsinstrument om atleten met een allergische ziekte te identificeren, en een score >5 heeft een positieve voorspellende waarde van 0,94.

State-of-the-art richtlijnen, zoals de ARIA richtlijnen, bieden clinici evidence-based behandelingsalgoritmen voor chronische rhinitis. Deze algoritmen bestaan uit een stapsgewijze benadering gebaseerd op symptoomduur en ernst. Primaire behandelingen zijn onderverdeeld in verschillende categorieën: decongestiva, antihistaminica, chromones, antileukotriënen, anticholinergica, corticosteroïden en immunotherapie. Tegenwoordig zijn de meest effectieve behandelingsmodaliteiten actuele corticosteroïden (intranasale corticosteroïden) of een combinatie van actuele corticosteroïden en antihistamine neussprays afhankelijk van de aanwezigheid van AR.Chirurgische interventie dient alleen overwogen te worden als agressieve medische therapie de symptomen van een patiënt niet onder controle heeft gekregen. Momenteel is er geen enkele modaliteit geëvolueerd als de gouden standaard voor de behandeling van rhinitis.

de steunpilaar van chirurgische interventie richt zich op de inferieure turbinaat om prominente verstopte neus onder controle te houden. Complicaties zoals atrofische rhinitis of lege neus syndroom hebben artsen verdreven van radicale turbinectomie. Minimaal invasieve technieken zijn gunstiger omdat ze minder complicaties hebben en ze ciliaire anatomie behouden.50

een studie van Walker et al.Er was een groot verschil tussen de prevalentie van rhinitis en het gebruik van medicatie: 70% van de actieve deelnemers beschreef op de meeste dagen van het jaar een of meer nasale symptomen, wat mogelijk een groot aantal ziekten binnen de actieve populatie illustreerde. Ondanks dit werd medicatie zelden gebruikt, waarbij meer dan de helft van de actieve deelnemers met regelmatige nasale symptomen helemaal geen medicatie gebruikten. De meest gebruikte nasale medicatie door atleten was een decongestivum. Toevlucht nemen tot over-the-counter decongestiva om symptomen te verlichten kan een latente indicator van zelfmedicatie van rhinitis door atleten zijn. Dit kan, voor een deel, vanwege een angst voor het gebruik van voorgeschreven medicijnen die in overtreding van anti-doping regelgeving kunnen vallen. Interessant is echter dat de lijst van verboden geneesmiddelen van het huidige Wereldantidopingagentschap (Tabel 1)56 Geen specifieke verwijzing bevat naar corticosteroïden die intranasaal worden toegediend.48