definitie

Het ‘unterkreuz syndroom’ is ook bekend als bekken gekruist syndroom, lager gekruist syndroom of distaal gekruist syndroom. Het lower crossed syndrome (LCS) is het resultaat van spierkracht onevenwichtigheden in het lagere segment. Deze onevenwichtigheden kunnen optreden wanneer spieren voortdurend worden verkort of verlengd ten opzichte van elkaar. Het lower crossed syndroom wordt gekenmerkt door specifieke patronen van spierzwakte en strakheid die kruisen tussen de dorsale en de ventrale zijden van het lichaam. In LCS is er overactiviteit en dus strakheid van heup flexoren en lumbale extensors. Daarnaast is er onderactiviteit en zwakte van de diepe buikspieren aan de ventrale kant en van de gluteus maximus en medius aan de dorsale kant. De hamstrings zijn vaak gevonden te strak in dit syndroom ook. Deze onbalans resulteert in een anterieure kanteling van het bekken, verhoogde flexie van de heupen, en een compenserende hyperlordosis in de lumbale wervelkolom.

figuur 1: lower crossed syndrome

klinisch relevante anatomie

het lower crossed syndrome omvat zwakte van de rompspieren: rectus abdominis, obliques internus abdominis, obliques externus abdominis en transversus abdominis, samen met zwakte van de bilspieren: gluteus maximus, gluteus medius en gluteus minimus. Deze spieren worden geremd en vervangen door activering van de oppervlakkige spieren.

de thoracolumbale extensoren: erector spinae, multifidus, quadratus lumborum en latissimus dorsi, en de flexoren van de heup: iliopsoas en tensor fasciae latae.

de hamstrings compenseren de voorste bekken kanteling of een geremde gluteus maximus.

Kenmerken / klinische presentatie

deze verstoorde spierbalans leidt tot een disfunctie van de gewrichten (ligamenteuze spanning en verhoogde druk, met name in de segmenten L4-L5 en L5-S1, het SI-gewricht en het heupgewricht), gewrichtspijn (onderrug, heup en knie) en Specifieke houdingsveranderingen zoals: voorste bekkenschuiving, verhoogde lumbale lordose, lumbale verschuiving, externe rotatie van heup en knie hyperextensie. Het kan ook leiden tot veranderingen in de houding in andere delen van het lichaam, zoals: verhoogde thoracale kyfose en verhoogde cervicale lordose.
er zijn twee bekende subtypes, A en B, van het lower crossed syndrome. De twee types zijn gelijkaardig en impliceren dezelfde belangrijkste spieronevenwichtigheidskenmerken. Voor type A manifesteert de onbalans zich voornamelijk in de heup, terwijl voor type B de onbalans zich voornamelijk in de onderrug manifesteert. De twee subgroepen kunnen worden onderscheiden op basis van de gewijzigde posturale uitlijning en ook veranderde regionale myofasciale activatiepatronen. Een observatie van de onderpool van de thorax en de anterolaterale buikwand laat zien of er problemen zijn met het activiteitsniveau en de balans tussen het middenrif en transversus abdominis. Meestal is er een onderactiviteit van de diepe transversus geassocieerd met een verhoogde of verminderde oppervlakkige activiteit in de schuine en rectus.

Type A: de eerste subgroep is het posterieur bekken gekruist syndroom. In deze subgroep is er een overheersing van de axiale extensor. Doordat de heupflexors verkort zijn, wordt het bekken naar voren gekanteld en zijn de heup en knie in lichte buiging. Geassocieerd met dit is een anterieure vertaling van de thorax als gevolg van een verhoogde thoraco-lumbale extensor activiteit.Dit geeft een uitdrukking voor de compenserende hyperlordose van de lumbale wervelkolom en hyperkyphose in de overgang van thoracale naar lumbale wervelkolom. Dit leidt tot een afname van de kwaliteit van de ademhaling en van de houdingscontrole. Boven dat de gehele thorax zal omhoog bewegen, als gevolg van de minimale inferieure stabilisatie gecreëerd door de buikspieren. De infra-sternale hoek zal oplopen tot meer dan 90° en de postero-inferieure thorax zal hyper-gestabiliseerd waardoor het zal leiden tot een beperkte postero-laterale costo-vertebrale beweging.

De meer voorste en verhoogde positie van de thorax zal de stabilisatie synergieën van de onderste Bekkeneenheid verstoren. De patiënt zal de thorax opheffen tijdens de inspiratie wat een bovenste borst ademhaling patroon veroorzaakt. Dit betekent dat de actieve uitademing moeilijk zal zijn, omdat de abdominale activering er niet in slaagt om de thorax naar beneden en terug te brengen in de meer expiratoire caudale (of neutrale) positie. De abdominale activering is ook niet voldoende om de essentiële intra abdominale druk te creëren. We zullen merken dat de expiratoire fase wordt verkort. Dit probleem doet zich voor wanneer de coördinatie en co-activering tussen de transversale en het middenrif ontbreekt. De patiënt wordt gedwongen om het centrale achterste klinker gedrag te gebruiken, wat resulteert in een overactiviteit van de psoas.

Type B: Het wordt ook wel ‘het anterieure bekken gekruiste syndroom. Bij dit type zijn de buikspieren te zwak en te kort. Dit gaat gepaard met een overheersende tendens van de axiale flexoractiviteit. De compensatie wordt weerspiegeld door een minimale hypolordosis van de lumbale wervelkolom, een hyperkyphose van de thoracale wervelkolom en een uitsteeksel van het hoofd. Het bekken is meer naar voren gericht en de knieën zijn in hyperextensie.

Figuur 2: type a

Figuur 3: type B

onderzoek

onderzoek naar Lower crosssyndroom moet dezelfde patronen volgen als voor onderzoek naar lage rugpijn.

enkele specifieke onderzoekspunten voor LCS omvatten het volgende:

• observatie in rechtop staan en lopen

– positie van het bekken. Er is meestal een toename van de anterieure kanteling van het bekken. Dit kan worden geassocieerd met verhoogde lumbale lordose.
– vervolgens de vorm, grootte en toon van de aangespannen/geremde spieren. (zie definitie/beschrijving)

• actief onderzoek:

heupverlenging-wordt onderzocht om de hyperextensiefase van de heup tijdens het lopen te analyseren. Gebruik Rechte been tillen.
heupontvoering-de patiënt met LCS zal de ontvoering combineren met een laterale rotatie en een flexie van de heup.
Trunk curl up – wordt getest om de wisselwerking tussen meestal sterke iliopsoa ‘ s en de buikspieren te schatten.

Figuur 4: Heupontvoering

Figuur 5: Trunk Curl up

• passief onderzoek: – heupflexoren worden getest met de patiënt in een gewijzigde Thomas positie. Deze test kan worden beïnvloed door de rek van de gewrichtscapsule en daarom moet meer specifieke test worden uitgevoerd om de dichtheid van de adductoren te bevestigen. Bevestiging van de dichtheid is duidelijk wanneer overmatige weerstand van weke delen en een verminderd bewegingsbereik worden aangetroffen bij het uitoefenen van druk. -De dichtheid van de Hamstrings wordt getest met een rechte beentest. – Dij adductoren worden getest met de patiënt liggend op de rand van de sokkel. Strakke hamstrings kunnen bijdragen aan de beperking van het bereik. Als deze situatie zich voordoet, moet het buigen van de knie het bewegingsbereik vergroten. – De piriformis spier wordt getest met de patiënt in liggende positie. Als de spier strak is, is het eind gevoel hard en kan worden geassocieerd met pijn diep in de billen. – Quadratus lumborum is moeilijk te onderzoeken. In principe wordt passieve buiging van de romp aan de zijkant getest, terwijl de patiënt een zijdelingse houding aanneemt. Het referentiepunt is het niveau van de inferieure hoek van het schouderblad. Een eenvoudigere screeningtest omvat observatie van de spinale kromme tijdens actieve laterale flexie van de romp. – Erectors zijn ook moeilijk te onderzoeken. Als screening test, forward buigen in een korte sit maakt observatie van de geleidelijke kromming van de wervelkolom. – Triceps surae worden getest door passieve dorsiflexion van de voet uit te voeren. Normaal gesproken moet de therapeut in staat zijn om passieve dorsiflexion tot 90 graden te bereiken.

Fysiotherapie Management

de behandeling van beklemming is niet in versterking aangezien het de beklemming verder zou verhogen en mogelijk zou resulteren in meer uitgesproken zwakte. Een strakke spier moet efficiënt worden uitgerekt. Het uitrekken van strakke spieren resulteert in verbeterde sterkte van geremde antagonistische spieren, waarschijnlijk gemedieerd via de Sherrington ‘ s law of reciprocal innervation (level of evidence: 2C).

Dit kan betrekking hebben op zuiver zachte weefsels. Strek de specifieke spier voor een duur van 15 seconden. Een vijf weken actief stretchprogramma verhoogt de actieve en passieve ROM in de onderste ledematen aanzienlijk. (niveau van bewijs: 1B)