de onderste trapezius is een belangrijke periscapula spier die een vitale rol speelt bij dynamische schouderbeweging. Chris Mallac onderzoekt zijn anatomie en biomechanica en legt uit wat de implicaties zijn voor de revalidatie wanneer geprobeerd wordt de onderste trapezius te activeren van een vroege fase van pijnlijke schouder tot een eindfase van hoge prestaties

de onderste trapezius is een spier die een belangrijke rol speelt in de ‘ideale’ schoudermechanismen. Men is het erover eens dat een slechte schouderbeweging (scapula dyskinesie) tijdens overhead-activiteiten de atletische schouder kan predisponeren voor letsel in de vorm van impingement, subacromiale bursitis en instabiliteit1 2 3. Vanwege de rol die het speelt in schouderblad functie en de daaropvolgende Atletische schouderpijn, heeft de lagere trapezius veel interesse gekregen, zowel wat betreft zijn activeringsratio ‘ s ten opzichte van de andere trapezius als zijn timing tijdens het beweging4 5 6 7.verrassend genoeg is er weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de exacte anatomie van de lagere trapezius. Er is echter een overvloed aan onderzoek naar de rol van de lagere trapezius in scapula functie en de associatie tussen lagere trapezius disfunctie en schouderpijn. Het meest opmerkelijke onderzoeksstuk over de anatomie van de lagere trapezius werd pas relatief recent uitgevoerd in 1994 door Johnson et al8. Ze vonden dat de onderste trapezius afkomstig is van de wervelkolom en zich uitstrekt van T2 tot T12 en inserts op de wervelkolom van het schouderblad van het acromiaanse proces tot zijn wortel. Het is nauw verbonden met de middelste trapezius die hecht aan de C7 en T1 wervels, en dit hecht ook aan de wervelkolom van het schouderblad. Het is een multipennate spier die wordt innervated door de nervus accessoire en de ventrale rami van de derde en vierde cervicale zenuwen via de cervicale plexus (zie figuren 1 en 2).

figuur 1: Anatomie van de onderste trapezius

functie van de onderste trapezius

het schouderblad vormt de basis van alle kinetische kettingbewegingen van de bovenste ledematen. Het moet mobiel genoeg zijn om de optimale posities te bereiken die nodig zijn om het opperarmbeen ongehinderd en zonder invloed te laten bewegen. Het moet ook stevig en stabiel blijven tijdens bewegingen van de bovenste ledematen, met name overhead – activiteiten in de sport om de juiste overdracht van kracht van het lichaam naar de hand mogelijk te maken – waardoor het belang ervan in sporten zoals zwemmen, tennis en werpsporten wordt benadrukt.

Figuur 2: De anatomische actielijnen van de samenstellende vezels van het trapezius

Trapezius-en Serratus-Krachtpaar. (Van het International Journal of Sports Physical Therapy. 2011. 6(1). 52-58.)

de onderste trapezius is een spier die een belangrijke rol speelt bij de beweging en positionering van het schouderblad en ook bij de dynamische stabiliteit van het schouderblad. De functionele scapula bewegingen van opwaartse rotatie, posterieure tilt, en externe rotatie verhogen de breedte van de subacromiale ruimte tijdens humerale hoogte. Echter, een gebrek aan goede scapula functie (scapula dyskinesie) verhoogt de vertaling van de humerale kop, die scapula positie en beweging verandert in zowel statische als dynamische toepassingen mogelijk leidt tot letsel (zie figuur 3)9 10 11 12.

Figuur 3: scapulaire bewegingen

scapulaire bewegingen van (A) posterior (opwaartse/neerwaartse rotatie), (B) superior (interne/externe rotatie), en (C) laterale (anterior/posterior kanteling). Rotatieassen worden aangeduid als zwarte stippen. (Van Ludewig en Reynolds, J Orthop Sports Phys Ther. 2009 februari; 39 (2): 90-104.)

de onderste trapezius in een van de vele spieren die een rol speelt in de gewenste opwaartse rotatie, achterste kanteling en externe rotatie van het schouderblad samen met de middelste trapezius en serratus anterior. Opgemerkt moet worden dat de rol van de lagere trapezius in scapula functie niet afzonderlijk kan worden besproken, omdat het werkt met de andere spieren om een ‘kracht paar’ op het scapula te creëren. Verder moet ook rekening worden gehouden met de bijdrage van ‘andere’ concurrerende factoren in scapula disfunctie, zoals kleine beklemming van de pectoralis, beklemming van de schoudercapsule en stijfheid van de thoracale wervelkolom.13de exacte rol van de trapezius tijdens schouderbeweging is grondig onderzocht door Johnson et al (1994)14. Het berekenen van de anatomische actielijnen van de samenstellende vezels van de trapezius, en rekening houdend met deze actielijnen in combinatie met de veranderende scapulothoracale as van rotatie, vonden ze dat de middelste en onderste trapezius bij uitstek geschikt zijn voor scapulaire stabilisatie en externe rotatie van het scapula. Dit komt omdat het momentane draaipunt van het schouderblad op de thorax is gevonden om van de wortel van de wervelkolom naar het AC-gewricht te bewegen, bijna langs de lijn van trapezius-insertie.

de middelste trapezius heeft slechts een kleine moment arm voor opwaartse rotatie en is vervolgens waarschijnlijk het meest actief om de protractie van de serratus anterior te compenseren. De onderste trapezius is het enige onderdeel van de trapezius dat het schouderblad aanzienlijk naar boven kan draaien. Maar zijn relatieve moment arm zal veranderen over het bereik van de beweging voor arm verhoging. Terwijl het schouderblad door de opwaartse rotatie beweegt (een beweging die de onderste trapezius verkort), buigt het ook uit en verheft het iets (bewegingen die de onderste trapezius verlengen). Dus in feite kan de werkelijke verandering in de lengte van de spiervezels enigszins onveranderd blijven, waardoor de lagere trapeziuscontractie bijna uitsluitend isometrisch is.

de verschillende rollen van de onderste trapezius kunnen daarom als volgt worden samengevat:

• stabiliseert het schouderblad wanneer de schouder in abductie gaat. De aanvankelijke beweging en traagheid van het opperarmbeen bij ontvoering veroorzaakt een ‘sleep’ effect op het schouderblad en trekt het in een neerwaartse rotatiepositie. De onderste trapezius werkt als een feedforward spier voorafgaand aan de ontvoering om samen te trekken, en ‘houd’ het schouderblad stabiel om het neerwaartse rotatie ‘drag’ effect tegen te gaan. Het neutraliseert daarom het schouderblad bij het begin van de ontvoering. Tijdens de eerste 30 graden van ontvoering beweegt het schouderblad niet, maar wordt het stabiel gehouden door de lagere trapezius.tijdens progressieve schouderontvoering (van 30 graden naar 120 graden) zorgt de onderste trapezius voor een opwaartse rotatie van het schouderblad (samen met de serratus anterior). De onderste trapeziumspier stabiliseert het schouderblad tegen het protractie-effect van de serratus anterior.
• op de bovenste niveaus van abductie (120+ graden) werkt het ook om posterieure kanteling van het schouderblad te creëren. Het gaat het elevatie-effect van de bovenste trapezius en levator scapulae tegen tijdens abductie aan het einde van het bereik.
• terwijl de bovenste trapezius geen actielijn lijkt te hebben om een substantiële opwaartse rotator te zijn bij gezonde personen, helpt de onderste trapezius bij het produceren van scapulothoracale opwaartse rotatie. Verder zijn er aanwijzingen dat de onderste trapezius de primaire opwaartse rotator van het schouderblad is (samen met serratus anterior).
• Lower trapezius trekt ook het schouderblad in en drukt het af tijdens horizontale trekkingsbewegingen zoals roeien en werkt samen met andere schouderoprolmechanismen in houdposities om het effect van scapulierprotractie tijdens het zitten tegen te gaan.
• lagere trapeziusactiviteit bleek relatief laag te zijn bij hoeken van minder dan 90 graden van scapulaire abductie en flexie, met exponentiële stijgingen van 90 tot 180 graden 15. Dit zou wijzen op de toenemende rol die het speelt in opwaartse rotatie en achterste kanteling als de schouder ontvoert boven 90 graden.

disfunctie en schouderpijnsyndromen

zoals bij elk onderzoek dat een verband aantoont tussen een spierdisfunctie en geassocieerde gewrichtspijn, moet er voor worden gezorgd dat er een oorzakelijk verband wordt aangenomen tussen een lagere trapeziusdisfunctie en daaropvolgende schouderpijn. Is het dat de spier disfunctioneel is en dit leidt tot slechte schouderbeweging en dus pijnsyndromen? Of is het dat pathologie in het gewricht zich eerst ontwikkelt en dit remt dan de lagere trapezius? Of het nu oorzaak of gevolg is, de aanwezigheid van een disfunctionele lagere trapezius leidt de clinicus om te rationaliseren dat de spier een directe interventie nodig heeft om zijn functie te verbeteren.

Er zijn talrijke studies uitgevoerd naar de rol die de periscapulaire spieren spelen bij scapula functie / disfunctie en bijbehorende pijnsyndromen. Er is erkend dat de schouderbladen (inclusief de onderste trapezius) een vitale rol spelen in het vermogen van de rotatormanchet om goed te functioneren. Ze creëren een stabiel schouderblad dat het mogelijk maakt de rotatormanchet efficiënter te laten functioneren door het behoud van de optimale lengte-spanningsverhoudingen in de rotator cuff16 17 18 19. Hieronder volgt een samenvatting van de bevindingen van een select aantal (van de vele) studies met betrekking tot lagere trapezius dysfunctie en pijnsyndromen:

1. een gebrek aan activiteit in de lagere trapezius is waargenomen met overhead bewegingen die impingement veroorzaken, vaak in combinatie met een overmatige bovenste trapezius activering 20.
2. mechanismen die vaak geassocieerd worden met secundaire subacromiale impingement zijn lage niveaus van serratus anterior en lagere trapezius spieractivering, die een prominentie van de mediale rand en de inferieure hoek van het schouderblad veroorzaken, gecombineerd met de overmatige interne rotatie21 22 23.
3. lagere trapeziussterkte is afgenomen bij personen met unilaterale nekpijn24 25.
4. significant vertraagde Midden-en lagere trapezius-activering is aangetoond bij topsporters met schouderindrukking, als reactie op een onverwachte daling van de arm van een ontvoerde positie26. De onderste trapezius lijkt te traag te reageren in vergelijking met de bovenste trapezius, die overactief kan worden, wat leidt tot scapulaire verhoging in plaats van opwaartse rotatie.
5. Cools et al (2004) vonden een afname in lagere trapeziusactiviteit tijdens isokinetische scapula-protractie bij 19 topsporters met subacromiale impingement27.
6. Cools et al (2007) rapporteerden dat atleten met impingement een significant hogere activering van de bovenste trapezius hebben in vergelijking met normale proefpersonen, een significante afname van de activering van de onderste en middelste trapezius en een veranderde trapezius spierbalans28.

lagere trapezius-activiteit in geselecteerde oefeningen

Er bestaat in de literatuur een aanzienlijke mate van conflict over de keuze van oefeningen die moeten worden gebruikt om de lagere trapezius te rehabiliteren. Sommige auteurs beweren dat de drempel voor rekrutering laag moet worden gehouden, omdat hoge niveaus van spieractiviteit niet de rol van de lagere trapezius in functie29 30 weerspiegelt, en dat de oefeningen voor functioneel herstel van patiënten met deze onbalans moeten worden uitgevoerd met verminderde activering om vermoeidheid te voorkomen (ongeveer 20% tot 40% van de maximale vrijwillige contractie)31. Bovendien kan een hoge mate van activiteit gepaard gaan met ‘overloop’ naar andere scapulaire spieren zoals de bovenste trapezius en zelfs de latissimus dorsi.

anderen beweren dat de oefeningen moeten worden uitgevoerd in gewichtdragende en in kinetische ketenpatronen om echt te imiteren wat de spier doet in grofweg kinetische ketenfunctie32 33 34. Zij hebben erop gewezen dat bij normale sportspecifieke bewegingen de vroege activiteit van de bovenste trapezius normaal is, en dat revalidatie voor atleten derhalve de vroege activatie van de bovenste trapezius zou moeten bevorderen35. Enkele van de meer significante bevindingen die het vermelden waard zijn in verband met lagere trapezius-activering met revalidatieoefeningen zijn de volgende::

1. veel studies erkennen het belang van glenohumerale uitwendige rotatie bij het activeren van Grotere lagere trapeziusactivatie36 37 38 39 40. Oefeningen zoals de’scaption ’41,’robbery exercise’ 42 43, de grasmaaier ‘en de’ schouder horizontaal met externe rotatie’, leiden allemaal tot hogere niveaus van lagere trapezius-activering. De reden hiervoor wordt ondersteund door het werk van Kibler et al (2006), die stelt dat de rotator manchet en scapulaire Stabilisatoren samenwerken om optimale lengthtension relaties in de rotator cuff44 te behouden. Zij veronderstelden dat bij uitwendige schouderrotatie, aangezien de heuphechting van de infraspinatus en de achterste deltoideus het schouderblad benadert, de spier de optimale lengte-spanning zou verliezen. Als het schouderblad zich zou terugtrekken op hetzelfde moment als de buitenste rotatie van het opperarmbeen, zou het mediale schouderblad zich van de gehechtheid van het opperarmbeen verwijderen, waardoor de lengte-spanningsrelatie behouden bleef.
2. Arm elevatie positie lijkt ook belangrijk te zijn. Abductiehoeken rond 130 graden lijken de grootste activatie van de onderste trapezius te veroorzaken, terwijl de bovenste trapezius45 46 47 48 nog steeds geminimaliseerd wordt. Bijvoorbeeld, Ekstrom et al (2003) gebruikt surface EMG tijdens 10 verschillende oefeningen. Zij toonden aan dat de positie waarin de deelnemers het opperarmbeen boven het hoofd ophieven in lijn met de lagere trapezius spiervezels de lagere trapezius activeerde tot 97% MVIC49.

oefeningen voor lager trapezius

Scapulier resetten (neutrale positie – figuren 4a-c)

de arts kan een mogelijke wanverhouding van de schouderpier beoordelen door simpelweg de scapulapositie in een staande positie te evalueren. Als het schouderblad naar beneden gedraaid/ naar voren gekanteld en verlengd lijkt te zijn, kan worden gesteld dat er een onbalans bestaat tussen de naar beneden draaiende/ naar voren draaiende/gradenboog zoals pectoralis minor en de naar boven draaiende/naar achteren draaiende en retractoren (onderste trapezius). Dit is te zien in Figuur 4 in het rechterschouderblad van een cliënt.

daarom is een eenvoudige en relatief veilige oefening (voor alle schouderblessures) een actieve scapula ‘setting drill’. In deze oefening wordt de cliënt door de arts geleid om voorzichtig actief achterwaarts te kantelen, naar boven te draaien en in te trekken. Laat ze ook actief extern draaien het opperarmbeen voorzichtig. De clinicus kan de onderste trapezius palperen voor activering en deze positie kan 10 seconden vastgehouden worden. Zodra deze capaciteit wordt ontwikkeld, kan de weerstand in de vorm van buizenstelsel rond acromian worden toegevoegd om het schouderblad in meer neerwaartse omwenteling te dwingen.

figuur 4a: Rechter schouderblad tonen pathomechanical neerwaartse rotatie en protraction

Figuur 4b: de Opdrachtgever aantoont actieve opwaartse rotatie en retractie met een lagere trapezius

Figuur 4c: Tubing around the acromian to add resistance to downward rotation

Scapula re-settingin the horizontal plane (Figures 5a-c)

Dit is een exercise progression gericht op het stimuleren van de terugtractie en depressie rol van de lagere trapezius. Gewicht is nodig om een sleep effect op het schouderblad in protractie en hoogte te creëren om de noodzakelijke lengte-spanning curve voor de onderste trapezius te creëren.

a. de client wordt geplaatst in een hand ondersteund gebogen (één arm rij houding) met een gewicht van 2,5 kg (vrouwen) of 5 kg (mannen).

b. De cliënt wordt aangemoedigd om het schouderblad te laten ‘hangen’.

c. de arts begeleidt vervolgens de juiste bewegingen van terugtrekking en depressie.

d. de cliënt wordt aangemoedigd om tijdens de beweging het opperarmbeen iets uitwendig te draaien en de lift van de halter slechts subtiel te houden (één inch is genoeg).

e. deze positie kan worden aangehouden voor een samentrekking van 5 seconden.

f. Er moet op worden gelet dat overmatige bovenste trapezius (de cliënt zal de schouder naar het oor tillen), overmatige latissimus dorsi (de arm zal iets naar voren bewegen) en rhomboïden (de spieren zullen bungelen en het schouderblad zal naar beneden zien draaien) worden vermeden.

figuur 5a: Scapula-instelling in horizontaal vlak (start)

figuur 5A: Scapula-instelling in horizontaal vlak (start)

figuur 5c: voorbeeld van overmatige rhomboïdeactivering. De rhomboid kan gezien worden om zich op te stapelen.

Scapula instelling in verhoogd vlak (figuren 6a-c)

Dit is een verdere progressie die geschikt is voor diegenen met minimale pijn bij schouderverhoging. Als de cliënt lijdt huidige schouderpijn tijdens de hoogte dan zou dit ongepast zijn.

a. De klant zit en heeft een lat pulldown bar. Het gewicht moet voldoende zijn om een hoogteweerstand effect te creëren.

b. de client zit iets achterover zodat de stamhoek ongeveer 70-80°is. Hierdoor kan het opperarmbeen het ‘scaptie’ vlak volgen.

c. de client wordt geleid om het schouderblad voorzichtig in te trekken en in te drukken met behulp van de onderste trapezius. Net als bij de bovenstaande oefening worden ze aangemoedigd om het opperarmbeen voorzichtig uitwendig te draaien. Omdat de balk een solide object is, worden ze aangemoedigd om eenvoudig en voorzichtig ‘de balk te buigen’.

d. Opnieuw moet de beweging subtiel worden gehouden om overmatige latissimus dorsi en/of rhomboid activering te voorkomen.

figuur 6a: Scapula-instelling in verticale hoogte (startpositie)

figuur 6b: Scapulier instelling. Finish positie (de onderste trapezius kan worden gezien om samen te trekken onder de pijl naar beneden)

figuur 6c: Voorbeeld van excessieve ruitvormige activering (merk op dat het anatomische model van het schouderblad relatief naar beneden is verschoven)

activering op hoog niveau – reach, twist en lift (figuren 7a-d)50

Dit is een oefening die het best geschikt is voor revalidatie in het eindstadium of als een prehab-setting-oefening voorafgaand aan de training. De cliënt heeft een pijnvrije schouder nodig om deze beweging uit te voeren.

1. neem de positie in zoals aangegeven in 7a hierboven.
2. bereik langzaam de hand langs de vloer om het schouderblad naar boven te draaien.
3. draai nu langzaam aan de buitenkant het opperarmbeen.
4. til nu langzaam de arm van de vloer om het terugtrekken en naar achteren kantelen van het schouderblad aan te moedigen.
5. 5 seconden vasthouden en herhalen.

figuur 7a: startpositie

figuur 7C: Lichte uitwendige rotatie van het opperarmbeen

figuur 7d: eindpositie in hoogte

samenvatting

de onderste trapezius is een belangrijke periscapula spier die een vitale rol speelt bij zowel dynamische schouderbeweging als het vasthouden van de schouderbladen het schouderblad stabiel wanneer nodig in overhead functionele bewegingen. Er is aangetoond dat er een disfunctie bestaat tussen de onderste trapezius in termen van activering in de aanwezigheid van schouderpijn. Daarom is het een spier die direct activeringswerk vereist om zijn functionele rol in scapula controle terug te krijgen. Dit artikel presenteert een aantal oefeningen die kunnen worden gebruikt om de onderste trapezius te activeren van vroege fase pijnlijke schouder stadia tot eindstadium hoge prestaties.

1. Scand J Rehabil Med (1995) 27: 243-252
2. schouder. J Sport Rehabil (1995) 4: 122-154
3. Orthop Clin North Am (2000) 31: 247-261
4. Scand J Med Sci Sports. 2007; 17:25-33
5. Br J Sports Med. 2004; 38: 64-68
6. Phys Ther. 2000;80:276-291
7. Int J Sports Med. 1997;18:618-624
8. Clin Biomech 1994; 9:44-50
9. Sports Med. 2008;38(1):17-36
10. Br J Sports Med. 2010;44(5):319-327
11. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2003;18(5):369– 379
12. Br J Sports Med. 2010;44(5):300-305
13. J Orthopsport Phys Ther. 2009 februari; 39 (2): 90-104
14. Clin Biomech 1994; 9: 44-50
15. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy 2009;39(2):105-117
16. Am J Sports Med. 2006;34(10):1643-1647
17. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(1):60-9
18. Fysiotherapie. 2005;91(3):159-64
19. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2000;15:95-102
20. BMC Musculoskeletal Disorders 2010; 11:45
21. J Manipulative Physiol Ther. 2007;30(1):69-75
22. Fysiotherapie. 2001;87(9):458-69
23. J botgewricht Surg AM. 1998;80(5):733-738
24. J Orthop Sports Phys Ther 2011 41: 260-265
25. J Spine 2012, 1:3
26. Am J Sports Med. 2003;31(4):542-549
27. Br J Sports Med. 2004; 38:64-68
28. Am J Sports Med. 2007; 35: 1744-1751
29. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(7):520-5
30. ConScientiae Saúde, vol. 11, núm. 4, 2012, pp. 660-667
31. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11(45):1-12
32. Journal of Athletic Training 2015;50(2):199– 210
33. Clin Sports Med. 2008;27:821 – 831
34. J Athl Train. 2000; 35: 329-337
35. International Journal of Sports Medicine, 18, 618-624
36. ConScientiae Saúde, vol. 11, núm. 4, 2012, pp. 660-667
37. International Journal of Sports Medicine, 18, 618-624
38. Phys Ther. 1993;73:668-677
39. Journal of Orthopedic & sports physical therapy 2009 39 (10); 743-752
40. J. Phys. Ther. Sci. 2015 27: 97-100
41. ConScientiae Saúde, vol. 11, núm. 4, 2012, pp. 660-667
42. schouder. J Sport Rehabil (1995) 4: 122-154
43. Am J Sports Med. 2008; 36(9):1789-1798
44. Am J Sports Med. 2006;34(10):1643-1647
45. Am J Sports Med. 2008; 36(9):1789-1798
46. J Orthopsport Phys Ther. 2003;33(5):247– 258
47. Fysiotherapie in Sport 2001; 2: 178-185
48. Sports Med. 2009;39(8):663-685
49. J Orthopsport Phys Ther. 2003;33(5):247– 258
50. Long Z and Casto B (2014) The Cross Fit Journal. De Optimale Schouder. http://journal. crossfit.com