discussie

tijdens het 4-jarige onderzoek werd VGS teruggevonden van 2% van de totale positieve bloedculturen. De meeste auteurs hebben een hoger percentage VGS-bacteriëmie gemeld bij patiënten met kanker, of het nu gaat om hematologische of vaste neoplasieën, variërend van 6 tot 35%.Hoewel dit een laag percentage lijkt te zijn, plaatst VGS-bacteriëmie patiënten met neutropenie bij een verhoogd risico op septische shock tijdens een febriele neutropenische episode.6 VGS is in 7-39% geassocieerd met septisch shock syndroom (20,9% in onze studie) en/of acute respiratory distress syndrome, met mortaliteit tussen 2% en 21%.2 in deze reeks was de totale mortaliteit 18,6%.

VG ‘ s zijn lang erkend als moeilijk te identificeren op soortniveau met behulp van conventionele microbiologische technieken, en zelfs met 16S rRNA sequencing.3,7 hierdoor konden auteurs geen definitieve conclusies trekken over de relatie tussen soorten en klinische manifestaties. MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight massaspectrometrie) is een goed alternatief voor identificatie op groepsniveau en op soortenniveau, met een totale gevoeligheid van respectievelijk 93% en 73,4%. Er is aangetoond dat het ook S. anginosus en S. constellatus voldoende identificeert, maar S. intermedius niet.8 Het kan ook isolaten van S. mitis en S. oralis als S. pneumoniae verkeerd identificeren.7 Ons Centrum verwierf het MALDI systeem in 2013. In 2011 en 2012, was het tarief van VGS in bloedculturen 0,72% en 1,1%, respectievelijk, de helft van het gemelde tarief in deze reeks.

patiënten met hematologische maligniteiten hebben vaak gelijktijdige risicofactoren die hen predisponeren voor bloedstroominfecties door grampositieve cocci.Risicofactoren, zoals mucositis als gevolg van chemotherapie, ernstige en langdurige neutropenie, toegenomen gebruik van langdurige CVC en profylaxe met antibiotica.9,10 zijn allemaal gemeld als predisponerend voor VGS bacteriëmie.

gezien het feit dat VG ‘ s deel uitmaken van het normale gastro-intestinale en urogenitale microbioom, lijkt het logisch dat gastro-intestinale kankergroep de volgende in frequentie was, gevolgd door genitale kanker. Er was maar één patiënt met vermoedelijke endocarditis. Er is gesuggereerd dat de lage incidentie van endocarditis bij patiënten met hematologische maligniteiten te wijten is aan een laag aantal bloedplaatjes.In het algemeen waren CLABSI-infecties het meest frequent bij onze patiënten (n= 18, 41,9%). Nochtans, kunnen zij gemakkelijk verkeerd worden geclassificeerd toe te schrijven aan overlappende criteria,zoals eerder beschreven,5, 11 aangezien de aanwezigheid van VGS in de bloedbaan van de patiënt een microbiologisch criterium voor het diagnosticeren van MBI-LCBI volgens de Centers for Disease Control (CDC) is.12 in negen gevallen gediagnosticeerd als CLABSI, slechts één katheter tip bevestigde de diagnose; in vijf, de katheter tips waren negatief, en in drie CVC werden niet verwijderd. De anderen hebben misschien een onderdiagnose van MBI-LCBI.

in 2005, Han et al.10 gemeld 62% van de mucosale toxiciteit, vergelijkbaar met de 51,2% gevonden in onze serie met het gebruik van pyrimidine antagonisten. Neutropenie trad op bij 44,2%, maar er werd geen statistisch significant verband waargenomen met S. mitis bacteriëmie in vergelijking met non-mitis VGS. Niettemin vonden we een associatie tussen S. mitis bacteriëmie met hematologische maligniteiten (p = 0.023) en bij gebruik van pyrimidine-antagonisten (p= 0,021), verschillend van andere meldingen.10

het gebruik van fluorochinolonen als profylaxe was veel lager (9,3%) in onze groep in vergelijking met 72% in de studie door Han.10 Dit kan gedeeltelijk de lage algemene prevalentie van VGS in ons centrum verklaren. In een Spaans onderzoek waarbij norfloxacine profylaxe werd gegeven aan patiënten met kanker en neutropenie, bestond VGS uit 42% van alle bloedstroominfecties, tegenover 23% gedurende een periode zonder blootstelling aan dat antibioticum.Echter, quinolon profylaxe wordt nog steeds aanbevolen in Infectious Diseases Society of America (IDSA) richtlijnen voor hoog-risico patiënten met een verwachte duur van langdurige en ernstige neutropenie.13

bij VGS komt S. mitis meestal het meest voor in bloedculturen van patiënten met oncologische aandoeningen,7,14 zoals het geval was in onze studie. De studie van Shelburne et al. beschreven S. mitis bacteremia7 bij 118 patiënten in het MD Anderson Cancer Center. Primaire bacteriëmie was het belangrijkste klinische syndroom, gevonden in 80% van de patiënten, dat hetzelfde is als de som van CLABSI en MBI-lcbi bacteriëmie door S. mitis in onze studiepopulatie. In het Shelburne-onderzoek was de ernst van de ziekte, gemeten aan de hand van de Pitt bacteriëmie-scores, het hoogst voor infecties met S. mitis (p< 0,01). Ondanks het feit dat gecorreleerd met hogere tarieven van septische shock, S. mitis was niet geassocieerd met hogere tarieven van septische shock of acute respiratoire distress syndrome in onze studie.

de bron voor infecties van de S. anginosusgroep is meestal het maagdarmkanaal. Siegman-Igra et al.15 gemeld 215 gevallen van S. milleri groep infecties en, net als wat we vonden, de meest voorkomende bronnen waren de lever en andere intra abdominale abcessen in 25% (35,7% van S. anginosus in onze studie). Twintig procent van de patiënten met S. milleri15 ontwikkelde sepsis zonder infectieuze foci (42,9% onder S. anginosus patiënten van onze studie). De studie van Wenzler et al.16 gevonden 18 gevallen (53% van 34 patiënten) met gastro-intestinale bron van bacteriëmie; daarom, sepsis zonder focus zou kunnen zijn ontstaan uit een niet-geïdentificeerde GI tract bron.

de mortaliteit van 30 dagen bij patiënten met S. anginosus bij de Inca was 18,6%, wat iets hoger is dan de mortaliteit in het ziekenhuis in de Siegman-Igra15 studie (35/215, 16%) en de mortaliteit op 30 dagen in de Wenszler16 studie (4/34, 11,7%). Hoewel minder vaak voorkomt, moet verder onderzoek worden gedaan naar een hogere mortaliteit bij S. sanguinis-infecties (in totaal 42,9% van de zeven gevallen).

in totaal kan 10-25% van VGS penicilline-resistent zijn.14 in de studie van Shelburne et al., 7 slechts 46% Van S. mitis bacteriëmie gevallen was penicilline-gevoelig. Han et al. vond dat 28% van S. mitis was resistent tegen penicilline (7/25), 7% was middelmatig en geen van de andere stammen was penicilline-resistent.10 evenzo waren in onze studie de enige stammen die penicilline resistentie vertoonden die van de S. mitis groep. Dit kan te wijten zijn aan de taxonomische relatie tussen deze groep en S. pneumoniae.17

om penicilline resistentie te voorspellen, Shelburne et al.18 ontwikkelde een klinisch model dat ten minste één van de drie volgende risicofactoren omvat: huidig gebruik van β-lactam als antimicrobiële profylaxe (p< 0,01); toediening van β-lactam in de voorafgaande 30 dagen (p< 0,01) en aanvang van een nosocomiale bloedstroominfectie (p= 0,02). In de vier resistente stammen die in onze serie werden geïsoleerd, hadden drie patiënten in de voorafgaande 30 dagen een β-lactam antibioticum gekregen; één had een infectie geïdentificeerd als nosocomiaal, en geen van de drie patiënten gebruikte momenteel een β-lactam als antimicrobiële profylaxe. Alle VGS werden geïdentificeerd bij patiënten met ziekenhuisopname in de voorafgaande drie maanden. Het is belangrijk op te merken dat Shelburne en collega ‘ s geen statistisch significante correlatie hebben aangetoond tussen minimale remmende concentraties (mic) en het risico op septische shock of respiratoir distress syndrome.

in het Shelburne-cohort18 van 2000 tot 2010 kreeg 70% van de 569 patiënten vancomycine, daptomycine of linezolide als onderdeel van de empirische antimicrobiële behandeling, oplopend tot 96% bij patiënten die werden behandeld tussen 2011 en maart 2013. Slechts 25 van deze 163 patiënten (15%) voldeden echter aan de IDSA-criteria voor empirisch gebruik van dergelijke middelen. In ons Centrum, 27 (62.8%) patiënten kregen vancomycine, al deze met IDSA-criteria.

bij de behandeling van patiënten met febriele neutropenie dient rekening te worden gehouden met het risico op ernstige VGS-infecties en kan dit een belangrijke reden zijn voor het toevoegen van anti-Gram-positieve antimicrobiële stoffen. Vancomycine wordt vaak gebruikt als onderdeel van de initiële behandeling, maar dit zou een punt van zorg moeten zijn gezien het ontstaan van resistente stammen zoals vancomycine-resistente enterocci.18