werkingsmechanisme van natriumnitroprusside:
na parenterale injectie komt natriumnitroprusside in de rode bloedcellen, waar het een elektron uit het ijzer (Fe2+) oxyhemoglobine ontvangt. Deze niet-enzymatische elektronenoverdracht resulteert in een onstabiele nitroprusside radical en methemoglobine (HGB Fe3+). De eerste groep ontbindt spontaan in vijf cyanide-ionen en de actieve nitroso (NO) groep.
de cyanide-ionen kunnen betrokken zijn bij een van de drie mogelijke reacties: 1) binding aan methemoglobine om cyanmethemoglobine te vormen; 2) het ondergaan van een reactie in de lever en de nieren gekatalyseerd door het enzym rhodanase (thiosulfaat + cyanide thiocyanaat); 3) of binding aan weefsel cytochroom-oxidase, die interfereert met het normale zuurstofgebruik.
natriumnitroprusside veroorzaakt toxiciteit door drie primaire mechanismen: 1) de meest voorkomende bijwerking is directe vasodilatatie, resulterend in hypotensie en dysritmieën; 2) thiocyanaattoxiciteit komt zelden voor, resulterend in tinnitus, veranderde veranderingen in de mentale toestand, misselijkheid en buikpijn; 3) in zeldzame gevallen kan cyanidetoxiciteit optreden, resulterend in coma, metabole acidose of ademstilstand. In zeer zeldzame gevallen, en bij gevoelige patiënten, kan methemoglobinemie optreden, die, als de niveaus meer dan 15 procent bereiken, kan resulteren in symptomatische cellulaire hypoxie.
toxiciteit geassocieerd met natriumnitroprusside is meestal gerelateerd aan langdurige toediening of treedt op bij patiënten met nier-of leverfalen.
Cyanidetoxiciteit
Acute cyanidetoxiciteit treedt op wanneer de cyanide-ionen zich binden aan weefselcytochroomoxidase en interfereren met het normale zuurstofgebruik. Dit als gevolg leidt tot metabole acidose, hartritmestoornissen, en verhoogd veneuze zuurstofgehalte (als gevolg van het onvermogen om zuurstof te gebruiken). Een ander vroeg teken van cyanidetoxiciteit is de acute resistentie tegen de hypotensieve effecten van toenemende doses natriumnitroprusside (tachyfylaxe). (Opgemerkt moet worden dat tachyfylaxe acute tolerantie voor het geneesmiddel na meerdere snelle injecties impliceert, in tegenstelling tot tolerantie, die wordt veroorzaakt door meer chronische blootstelling). Cyanidetoxiciteit kan gewoonlijk worden vermeden als de cumulatieve dosis natriumnitroprusside minder dan 0,5 mg/kg/uur bedraagt.
symptomen: Cyanidetoxiciteit wordt vaak geassocieerd met de geur van amandelen in de adem en kan leiden tot acidose, tachycardie, veranderingen in de mentale toestand en overlijden.
hoe te interveniëren: patiënten met cyanidetoxiciteit moeten mechanisch worden geventileerd met 100% zuurstof om de beschikbaarheid van zuurstof te maximaliseren.
farmacologische behandeling: De behandeling van cyanidetoxiciteit hangt af van het verhogen van de kinetiek van de twee reacties door het toedienen van natriumthiosulfaat (150 mg/kg gedurende 15 min) of 3% natriumnitraat (5 mg/kg gedurende 5 min), dat hemoglobine oxideert tot methemoglobine, of door het beperken van de toediening van nitroprusside.
methemoglobinemie
methemoglobinemie van excessieve doses natriumnitroprusside of natriumnitraat kan worden behandeld met methyleenblauw (1-2 mg/kg van een 1% – oplossing gedurende 5 min), dat methemoglobine reduceert tot hemoglobine.
thiocyanaattoxiciteit
symptomen: Thiocyanaat toxiciteit veroorzaakt anorexia, vermoeidheid en veranderingen in de mentale toestand, waaronder psychose, zwakte, aanvallen, tinnitus en hyperreflexie. Thiocyanaat wordt meestal uitgescheiden in de urine. Toxiciteit kan worden geminimaliseerd door langdurige toediening van nitroprusside te vermijden en door medicijngebruik bij patiënten met nierinsufficiëntie te beperken. Indien nodig kan thiocyanaat worden verwijderd door dialyse.