subspecialisten en algemene radiologen die borstbeelden interpreteren, dienen zich te houden aan het unieke lexicon van de American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (ACR BI-RADS®). De atlas werd ontworpen om ervoor te zorgen dat borstbevindingen op de juiste manier worden geanalyseerd en correct worden toegewezen aan een van de zeven BI-RADS-categorieën, die elk een specifieke managementaanbeveling inhouden. BI-RADS 3 werd gecreëerd om het aantal vals-positieve biopsieën te helpen verminderen, terwijl een hoog percentage vroege kankerdetectie wordt gehandhaafd.

vijf belangrijke studies van 1987 tot 2001 hielpen vaststellen dat BI-RADS 3 laesies ≤2% kans op maligniteit hebben.1-5 begrijpen wanneer het passend is om een bevinding in de BI-RADS 3 categorie te plaatsen is essentieel voor radiologen die diagnostische mammogrammen en echo ‘ s interpreteren. Een BI-RADS 3-Categorie mag alleen worden gegeven na een volledig diagnostisch onderzoek, dat aanvullende mammografische weergaven en vaak sonografische evaluatie kan omvatten. BI-RADS 3 wordt sterk afgeraden als een definitieve beoordeling van een screening mammogram. Ten slotte mag BI-RADS 3 niet worden gebruikt als een categorie van onzekerheid en mag het niet worden gebruikt als een vangnet om bevindingen te plaatsen dat een radioloog niet zeker weet of hij als goedaardig of biopsie moet doorgaan.

Wat is BI-RADS 3?

BI-RADS 3 is een categorie gereserveerd voor specifieke mammografische bevindingen die een 0% tot ≤ 2% kans op maligniteit hebben op basis van robuust bewijs.6 Volgens de vijfde editie van de ACR BI-RAD® Atlas, er zijn drie mammografische bevindingen (gezien op een baseline mammogram of mammogram zonder vergelijkingen) die voldoen aan de criteria voor een BI-RAD 3 beoordeling, en ze omvatten:6-9

• noncalcified solide massa met ronde of ovale morfologie en ten minste 75% begrensd marges;
• eenzame groep van rond microcarcificaties, en,
• focale asymmetrie zonder bijbehorende calcificaties of architectonische vervorming.

Er bestaan ook richtlijnen voor specifieke, waarschijnlijk goedaardige sonografische bevindingen, maar deze zijn minder goed vastgelegd in de literatuur. Ondersteunend bewijsmateriaal varieert van prospectieve gecontroleerde proeven tot deskundig advies. Er zijn zes sonografische bevindingen die voldoen aan de criteria voor BI-RADS 3 en deze zijn: 6

1. afgebakend, ovaal, massief, evenwijdig aan de huid in oriëntatie, hypoechoic tot vet zonder posterieure kenmerken of minimale posterieure versterking;
2. geïsoleerde, gecompliceerde cyste met uniforme lage echo ‘ s;
3. microlobulated of ovale massa volledig samengesteld uit geclusterde microcysts;
4. hyperechoic massa met centrale hypo-echogeen om dode componenten en de omliggende oedeem in overeenstemming met, maar niet diagnostisch van, vet necrose;
5. breking schaduw, zonder de aanwezigheid van een bijbehorende massa; en,
6. architectonische vervorming zou te wijten zijn aan daarnaast litteken.

de aanbeveling voor de behandeling nadat een diagnostisch mammogram en / of echografie is gemaakt, is een definitieve BI-RADS 3-Beoordeling een follow-up op korte termijn. Kortdurend toezicht moet de modaliteit(en) omvatten die de bevinding het best heeft aangetoond. De bewakingsprotocollen variëren van instelling tot instelling, maar worden gewoonlijk uitgevoerd na 6, 12 en 24 maanden, waarvan sommige zich uitstrekken tot 36 maanden.6 de bevinding moet worden gevolgd totdat ten minste twee jaar stabiliteit is gedocumenteerd, waarbij het langste aanvaardbare bewakingsprotocol drie jaar is.6

inzicht in wat bij de eerste evaluatie op passende wijze in BI-Rad ‘ s Categorie 3 kan worden geplaatst en de bevindingen bij de follow-up objectief opnieuw kunnen worden beoordeeld, is essentieel. Bij de daaropvolgende follow-up, radiologen moeten nauwgezet zijn in het opnieuw beoordelen van de bevinding voor verdachte kenmerken of veranderingen om gevaarlijke valkuilen in diagnostische interpretatie te voorkomen. De bevindingen in de BI-RADS 3-Categorie zullen naar verwachting niet op verdachte wijze veranderen. Ze mogen niet groeien, niet-afgebakende marges of verdachte verkalkingen ontwikkelen, of dichter worden. Als de bevinding bij de follow-up als verdacht wordt beoordeeld, is het de verantwoordelijkheid van de radioloog die de patiënt evalueert bij de follow-up om de verandering te erkennen en de BI-RADS op te waarderen naar categorie 4 of 5 met een aanbeveling voor biopsie.6

Solitaire groep ronde microcalcificaties

een screeningmammogram uitgevoerd op een asymptomatische 60-jarige vrouw vertoonde gegroepeerde ronde en amorfe calcificaties in het bovenste buitenste kwadrant van de linkerborst. Een bijbehorende focale asymmetrie werd vastgesteld als stabiel voor meerdere jaren. De screening examen werd beoordeeld BI-RADS 0, met Aanbeveling voor aanvullende evaluatie met vergroting uitzicht. Vergrotingsuitzichten (figuur 1A) toonden gegroepeerde ronde en amorfe calcificaties, met een definitieve beoordeling van BI-RADS 3, waarschijnlijk goedaardige en korte termijn follow-up in 6 maanden Aanbevolen. De 6 maanden durende follow-up diagnostisch mammogram (figuur 1B) toonde onveranderde, maar aanhoudende, gegroepeerde ronde en amorfe calcificaties, en de diagnose werd opgewaardeerd tot BI-RADS 4A, een lage verdenking op maligniteit, met biopsie aanbevolen. Stereotactische biopsie werd uitgevoerd en pathologie keerde ductaal carcinoom terug in situ.

in dit geval waren amorf en nieuwe ronde calcificaties aanwezig. Een solitaire groep van ronde calcificaties kan BI-RADS 3 worden beoordeeld na volledige diagnostische evaluatie wanneer in eerste instantie gezien op een baseline mammogram of zonder voorafgaande onderzoeken voor vergelijking,6 maar nieuwe ronde calcificaties en amorfe calcificaties voldoen niet aan deze criteria. De aanwezigheid van nieuwe calcificaties had eerst een biopsie moeten veroorzaken. Bovendien moet de beoordeling van microcalcificaties worden gebaseerd op de meest zorgwekkende morfologie of distributie, en het is de meest verdachte bevinding die actie zou moeten veroorzaken.6 de positieve voorspellende waarde (PPV) van maligniteit voor amorfe calcificaties is ongeveer 20%, gebaseerd op een beoordeling van meerdere opeenvolgende casusreeksen van één instelling,6 en dit overschrijdt de maximale 2% kans op maligniteit die de BI-RADS 3-Categorie definieert. Hoewel ronde calcificaties op baseline kunnen voldoen aan criteria voor categorie 3-beoordeling, verdient de aanwezigheid van nieuwe ronde of amorfe calcificaties een BI-RADS 4-beoordeling met Aanbeveling voor biopsie als de meest geschikte volgende actie.

dit geval illustreert het belang van calcificatie morfologie en schrijft de juiste BI-RADS beoordeling toe. Een problematische, bekende realiteit in borstbeeldvorming is interobserver variabiliteit bij het beschrijven van microcalcificaties.10 daarom is het van essentieel belang dat de radioloog alle vervolgstudies en het eerste onderzoek opnieuw evalueert om te zorgen voor een passende BI-RADS-beoordeling. De radioloog die de 6-maanden follow-up examen in dit geval correct gehandeld op de bevinding van amorfe microcalcificaties met Aanbeveling voor biopsie.

One-view asymmetrie met vergelijking

een screeningmammogram op een asymptomatische 80-jarige vrouw toonde een nieuwe one-view asymmetrie aan in de rechterborst (figuur 2A). Het screeningsexamen werd BI-RADS 0 beoordeeld, met aanvullende evaluatie gevraagd. Bij diagnostische follow-up werd een vergroot CC-beeld uitgevoerd waarbij de asymmetrie, hoewel lage dichtheid, niet werd uitgewist. Sonografische evaluatie van de gehele rechterborst was normaal. De uiteindelijke beoordeling van de diagnostische work-up was BI-RADS 3, waarschijnlijk goedaardig, met korte termijn follow-up in 6 maanden Aanbevolen. De follow-up diagnostische mammogram (figuur 2B) toonde aan dat de one-view asymmetrie in dichtheid was toegenomen. Bij herhaalde echografie (figuur 2C) werd een onregelmatige onduidelijke en microlobulated massa geïdentificeerd en werd de BI-RADS score opgewaardeerd naar 4B, met biopsie aanbevolen. Echografie geleide core biopsie pathologie terug invasief mucineus carcinoom.

deze zaak illustreert de moeilijkheid om asymmetrieën met één visie te evalueren en het belang van aandacht voor verandering bij de follow-up. Elke nieuwe of vergrotende asymmetrie die niet kan worden toegeschreven aan sommatie artefact moet worden beschouwd als verdacht, met biopsie aanbevolen in plaats van follow-up.11 hoewel sikkels heeft vastgesteld dat meer dan 80% van one-view asymmetrieën zijn gerelateerd aan sommatie artefact, die vastgesteld om echt te zijn door middel van recall met extra projecties hebben vergelijkbare beeldvorming en klinische resultaten als andere bevindingen opgeroepen voor aanvullende beoordeling.8 bij het evalueren van one-view asymmetrieën kunnen aanvullende diagnostische beelden, waaronder opgerolde weergaven, stap-schuine weergaven en digitale borsttomosynthese evaluatie vergemakkelijken door de realiteit van verdachte one-view-bevindingen te trianguleren en te valideren.12-14

One-view asymmetrie zonder vergelijking

een 66-jarige asymptomatische vrouw gepresenteerd voor baseline screening mammografie, die een one-view asymmetrie in de mediale rechterborst vertoonde (figuur 3A). Het examen werd beoordeeld een BI-RADS 0 voor aanvullende evaluatie. De diagnostische vergroting van de vlek liet zien dat de asymmetrie bleef bestaan, maar de echografie was negatief. De diagnostische studie werd beoordeeld als BI-RADS 0, met Aanbeveling voor verdere evaluatie met MRI. De verzekeringsmaatschappij van de patiënt ontkende de MRI, dus werd een addendum gemaakt om de BI-RADS beoordeling te veranderen naar 3, met Aanbeveling voor korte termijn follow-up. Het 6 maanden durende follow-up diagnostisch onderzoek (figuur 3B) toonde aan dat de mediale asymmetrie was vergroot en nu op twee manieren werd geïdentificeerd. Sonografische evaluatie bij follow-up toonde een onregelmatige, spiculeerde massa van 3 cm aan (Figuur 3C). De BI-RADS beoordeling werd opgewaardeerd tot 5, wat sterk wijst op maligniteit. De patiënt onderging vervolgens echografie geleide kernbiopsie, die invasief lobulair carcinoom bleek.

elke asymmetrie die wordt waargenomen bij een mammogram voor screening op baseline, of een onderzoek zonder vergelijkingen dat wordt bevestigd met diagnostische mammografie en zonder echografie correleert, kan worden overwogen voor korte termijn follow-up, stereotactische biopsie of chirurgische excisie.15 Deze drie opties zijn heel verschillend, en de uiteindelijke aanbeveling hangt deels af van de mate van achterdocht en ervaring van de radioloog.

in dit geval leidde de aandacht voor verdachte veranderingen tijdens de follow-up tot de juiste beoordeling en een BI-RADS upgrade, met aanbevelingen voor biopsie. Deze case illustreert ook waarom de BI-RADS® Atlas specifiek waarschuwt voor het toekennen van diagnostische borstbeeldonderzoeken van een definitieve BI-RADS beoordeling van 0 voor de aanbeveling van aanvullende beeldvorming met borst MRI.6 een borst MRI kan worden aanbevolen en kan nuttig zijn bij het evalueren van moeilijke one-view bevindingen.16 echter, de aanbevolen MRI mag nooit worden uitgevoerd als gevolg van verzekering of financiële beperkingen, contra-indicaties in verband met nierziekte, of geïmplanteerde buitenlandse apparaten onder andere redenen. Bovendien kan de MRI niet oplossen of helpen verduidelijking van de bevinding. Om deze redenen moet de radioloog een laatste BI-RADS-beoordeling geven aan het diagnostische mammogram of echografie.

architecturale vervorming

architecturale vervorming zonder een correlatieve geschiedenis van chirurgisch litteken wordt als verdacht beschouwd en moet biopsie ondergaan.6 het enige scenario waarin het passend kan zijn om architecturale vervorming te volgen is wanneer het het meest consistent is met een postchirurgisch litteken.6 huid markers kunnen helpen correleren met de plaats van littekens. Zonder de juiste anamnese voor een litteken, is de differentiële diagnose beperkt tot kanker of complexe scleroserende laesies/radiaal litteken, en weefseldiagnose is de meest geschikte actie.6

een screening mammogram uitgevoerd op een 45-jarige asymptomatische vrouw toonde een gebied van architecturale vervorming in de rechterborst rond 12 uur, waarvoor BI-RADS beoordeling 0 werd gemaakt voor aanvullende beeldvorming. Spot vergroting weergaven (figuur 4A) toonde aanhoudende architecturale vervorming zonder sonografische correlatie, en de bevinding werd beoordeeld BI-RADS 3, waarschijnlijk goedaardig, met korte termijn follow-up aanbevolen. Het vervolg diagnostisch mammogram (figuur 4B) toonde een blijvend, maar stabiel gebied van architecturale vervorming op 12 uur, opnieuw zonder een sonografisch correlaat. Definitieve BI-RADS beoordeling van 4C, hoge verdenking op maligniteit, werd gemaakt met chirurgische excisie aanbevolen. Pathologie gaf een complexe scleroserende laesie terug.

hoewel de architecturale vervorming stabiel was bij korte termijn follow-up, nam de radioloog de meest correcte beslissing om een biopsie te doen omdat deze patiënt geen voorgeschiedenis van borstchirurgie had. Architecturale vervorming is de op twee na meest voorkomende mammografische manifestatie van niet-gepalpabele borstkanker en is verantwoordelijk voor 12-45% van de gemiste borstkanker.15-17 Partyka et al toonden aan dat digitale borsttomosynthese subtiele bevindingen van architecturale vervorming meer opvalt en de detectie verhoogt wanneer gebruikt als een aanvulling als onderdeel van het screening mammogram.17 Dit is vooral voordelig vanwege de hoge PPV van maligniteit gemeld voor architecturale vervorming die tomosynthese-gedetecteerd, maar sonografisch occult.18 architecturale vervorming kan alleen worden overwogen voor BI-RADS 3 korte termijn follow-up wanneer er een geschiedenis compatibel is met een chirurgisch litteken.

palpabele massa

het onderzoeken van de vorm van de massa en de marges is cruciaal voor het meten van de verdenking van maligniteit. Zelfs een kleine massa die met ultrageluid wordt gezien, moet als verdacht worden beschouwd als de marges niet zijn afgebakend. Om een massa op ultrageluid “Begrensd” te noemen, moeten alle marges goed of scherp worden gedefinieerd.

een 39-jarige vrouw had een voelbaar zorgpunt in de linkerborst. Er was geen mammografische correlatie, maar een kleine massa op echografie (figuur 5A) gecorreleerd met het voelbare gebied. Deze 7 mm correlatieve massa werd gekarakteriseerd als ovaal en niet-afgebakend, werd BI-RADS categorie 3 toegewezen en korte termijn follow-up werd aanbevolen. Follow-up echografie (figuur 5B) toonde een 2-cm onregelmatige massa met microlobulated en hoekige marges. Bovendien werd een linker oksel lymfeknoop met excentrische corticale verdikking geïdentificeerd (figuur 5C). De uiteindelijke BI-RADS beoordeling werd opgewaardeerd tot 5, wat sterk wijst op maligniteit, met biopsie aanbevolen. Echografie geleide kern biopsie van de massa werd uitgevoerd, met pathologie terugkeer invasief ductaal carcinoom en metastatische betrokkenheid van de oksel lymfeklieren.

zoals eerder besproken, mogen negatieve ultrasoundbevindingen de aanbeveling voor biopsie van een verdachte mammografische bevinding niet afschrikken. Ook een negatief mammogram mag niet afschrikken biopsie aanbeveling van een verdachte echografie vinden. In dit geval was het eerste mammogram niet contributief, maar de massa werd gezien met echografie. Verder werden de marges van de massa beschreven als ” niet-afgebakend.”Alleen vaste massa’ s die zijn omschreven, ovaal, parallel aan de huid, hypoechoic, en met minimale posterieure verbetering of zonder posterieure kenmerken, kunnen worden overwogen voor de follow-up in de waarschijnlijk goedaardige categorie.

meerdere studies hebben aangetoond dat korte-termijn follow-up een geschikt alternatief is voor onmiddellijke biopsie voor palpabele massa ‘ s die waarschijnlijk goedaardige beeldvormende kenmerken vertonen, aangezien deze een aanvaardbaar lage incidentie van maligniteiten vertonen.19-23 echter, strikte naleving van BI-RADS categorie 3 criteria is cruciaal om een vertraging in de diagnose van kanker te voorkomen.

conclusie

veel BI-RADS 3 laesies zijn diagnostisch uitdagende gevallen. Een BI-RADS 3 eindbeoordeling moet niet worden gegeven voor een screening examen. Categorie 3 is alleen voorbehouden voor gevallen nadat een volledige diagnostische beeldvorming is uitgevoerd en is aangetoond dat de bevinding voldoet aan waarschijnlijk goedaardige criteria. Tijdens de interpretatie van de borstweergave, is het van het grootste belang om te onthouden dat de categorie BI-RADS 3 Geen over-the-board vangst is-allen waarin niet-specifieke weergavebevindingen moeten worden geplaatst. Wanneer geconfronteerd met een moeilijk weergavescenario waarin men kan overwegen het plaatsen van een bevinding in deze follow-up categorie, kan het herzien BI-RADS 3 criteria inzicht verschaffen. Bovendien kan de ACR Passency Criteria® richting bieden aan radiologen die worden geconfronteerd met een moeilijk geval. Zoals aangetoond in deze voorbeelden, ijverige aandacht voor detail is vereist bij de follow-up, als men de geschiktheid van de eerste BI-RADS 3 Beoordeling moet heroverwegen terwijl tegelijkertijd zoeken naar verdachte veranderingen of nieuwe verdachte bevindingen.

1. sikkels EA. Periodieke mammografische follow-up van waarschijnlijk goedaardige laesies: resulteert in 3.184 opeenvolgende gevallen. Radiologie. 1991;179(2):463-468.
2. Wolfe JN, Buck KA, Salane M, et al. Xeroradiografie van de borst: overzicht van 21.057 opeenvolgende gevallen. Radiologie. 1987;165(2):305-311.
3. Helvie MA, Pennes DR, Rebner M, et al. Mammografische follow-up van laesies met weinig verdenking: nalevingspercentage en diagnostische opbrengst. Radiologie. 1991;178(1):155-158.
4. Varas X, Leborgne F, Leborgne JH. Nonpalpable, waarschijnlijk goedaardige laesies: rol van follow-up mammografie. Radiologie. 1992;184(2):409-414.
5. Vizcaíno I, Gadea L, Andreo L, et al. Korte termijn follow-up resulteert in 795 niet-palpable waarschijnlijk goedaardige laesies gedetecteerd bij screening mammografie. Radiologie. 2001;219(2):475-483.
6. D ‘ Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, et al. ACR BI-RADS ® Atlas: borstbeeld rapportage en Data Systeem. 5e ed. Reston, VA: American College Of Radiology; 2013.
7. Burnside ES, Sickles EA, Bassett LW, et al. De ACR BI-RADS ® ervaring: leren van de geschiedenis. J Am Coll Radiol. 2009;6(12):851-860.
8. sikkels EA. Bevindingen bij mammografische screening op slechts één standaardprojectie: outcomes analysis. Radiologie. 1998;208(2):471-475.
9. Varas X, Leborgne JH, Leborgne F, et al. Herziening van de mammografische follow-up van BI-RADS categorie 3 laesies. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(3):691-695.
10. Adibelli ZH, Ergenc R, Oztekin O, et al. Observator variability of the breast imaging reporting and data system (BI-RADS) lexicon for mammografie. Borstverzorging. 2010;5(1):11-16.
11. Youk JH, Kim E-K, Ko KH, et al. Asymmetrische mammografische bevindingen gebaseerd op de vierde editie van BI-RADS: types, evaluation, and management. Radiografie. 2009;29(1).
12. Chesebro AL, Winkler NS, Birdwell RL, et al. Ontwikkeling van asymmetrieën bij mammografie: een multimodale benadering van beoordeling en beheer. Radiografie. 2016;36(2):322-334.
13. Price ER, Joe BN, Sickles EA. De zich ontwikkelende asymmetrie: het opnieuw bekijken van een perceptuele en diagnostische uitdaging. Radiologie. 2015;274(3):642-651.Peppard HR, Nicholson BE, Rochman CM, et al. Digitale borsttomosynthese in de diagnostische setting: indicaties en klinische toepassingen. Radiografie. 2015;35(4):975-990.
14. Newell MS, Birdwell RL, Dorsi CJ, et al. ACR Passency Criteria® op niet-palpable mammografische bevindingen (met uitzondering van calcificaties). J Am Coll Radiol. 2010;7(12):920-930.
15. Moy L, Elias K, Patel V, et al. Is borst MRI nuttig bij de evaluatie van onduidelijke mammografische bevindingen? AJR Am J Roentgenol. 2009;193(4):986-993.
16. Partyka L, Lourenco AP, Mainiero MB. Detectie van mammografisch occulte architecturale vervorming op digitale Breast tomosynthese screening: eerste klinische ervaring. AJR Am J Roentgenol. 2014;203(1):216-222.
17. Freer PE, Niell B, Rafferty EA. Preoperatieve tomosynthese-geleide naald lokalisatie van mammografisch en sonografisch occulte borstlaesies. Radiologie. 2015;275(2):377-383.Harvey JA, Nicholson BT, Lorusso AP, et al. Korte termijn follow-up van voelbare borstlaesies met goedaardige beeldvormende kenmerken: evaluatie van 375 laesies bij 320 vrouwen. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(6):1723-1730.
18. Graf O, Helbich TH, Fuchsjaeger MH, et al. Follow-up van palpable omschreven niet-gekalibreerde vaste borstmassa ‘ s bij mammografie en ons: kan biopsie worden afgewend? Radiologie. 2004;233(3):850-856.
19. sikkels EA. Waarschijnlijk goedaardige borstlaesies: Wanneer moet follow-up worden aanbevolen en wat is het optimale follow-up protocol? Radiologie. 1999;213(1):11-14.
20. Graf O, Helbich TH, Hopf G, et al. Waarschijnlijk goedaardige Borst massa ‘ s bij ons: is follow-up een aanvaardbaar alternatief voor biopsie? Radiologie. 2007;244(1):87-93.
21. sikkels EA. Waarschijnlijk goedaardige Borst knobbeltjes: Follow-up van alle gevallen vereist eerste volledige probleemoplossende beeldvorming. Radiologie. 1995;194(2):305-306.

terug naar boven