4) Wat zijn de geschikte medische behandelingen voor PAD bij mensen met DIABETES?
behandeling van systemische atherosclerose geassocieerd met PAD
De meeste cardiovasculaire risicofactoren voor personen met PAD zijn vergelijkbaar met die voor mensen met alleen diabetes. Hoewel er weinig prospectieve gegevens waaruit blijkt dat de behandeling van deze risicofactoren cardiovasculaire resultaten in mensen met zowel PAD en diabetes specifiek zal verbeteren, consensus sterk ondersteunt dergelijke interventies, gezien het feit dat zowel PAD en diabetes worden geassocieerd met aanzienlijk verhoogde risico ‘ s van cardiovasculaire gebeurtenissen.
roken van sigaretten.
roken van sigaretten is de belangrijkste modificeerbare risicofactor voor de ontwikkeling en exacerbatie van PAD. Bij patiënten met PAD wordt tabaksgebruik geassocieerd met een verhoogde progressie van atherosclerose en een verhoogd risico op amputatie (20). Dus, stoppen met roken counseling en het vermijden van alle tabaksproducten is absoluut essentieel.
glycemische controle.
hyperglycemie kan een cardiovasculaire risicofactor zijn bij personen met PAD; er is echter geen bewijs voor een strakke glycemische controle bij verbeterende PAD. In de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) verminderde intensieve glycemische controle diabetes-gerelateerde eindpunten en diabetes-gerelateerde sterfgevallen (21). Het ging echter niet gepaard met een significante vermindering van het risico op amputatie als gevolg van PAD. In feite, was de belangrijke vermindering van ongunstige eindpunten toe te schrijven aan betere microvasculaire in plaats van macrovasculaire eindpunten. Een bijkomend voorbehoud is dat, hoewel het waarschijnlijk is dat veel patiënten met PAD in de UKPDS-studie werden opgenomen, de prevalentie van PAD niet werd gedefinieerd, daarom kunnen de conclusies van deze studie niet direct betrekking hebben op patiënten met diabetes en PAD. Niettemin, goede glycemische controle (A1C <7.0%) dient een doel van de therapie te zijn bij alle patiënten met PAD en diabetes om microvasculaire complicaties te voorkomen.
hypertensie.
hypertensie wordt geassocieerd met de ontwikkeling van atherosclerose en met een twee – tot drievoudig verhoogd risico op claudicatie (22). In de UKPDS waren de diabeteseindpunten en het risico op beroertes significant verminderd en het risico op MI was niet significant verminderd door een strakke bloeddrukcontrole (23). Het risico op amputatie als gevolg van PAD werd niet verminderd. Over het algemeen zijn de effecten van de behandeling van hypertensie op atherosclerotische aandoeningen of op cardiovasculaire voorvallen niet direct geëvalueerd bij patiënten met zowel PAD als diabetes. Niettemin ondersteunt consensus nog steeds een sterke agressieve bloeddrukcontrole (<130/80 mmHg) bij patiënten met PAD en diabetes om het cardiovasculaire risico te verminderen.
resultaten van de Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) studie toonden aan dat ramipril, een ACE-remmer, het percentage cardiovasculaire sterfte, MI en beroerte significant verminderde bij een breed scala van patiënten met een hoog risico zonder hypertensie (24). Van de 9.297 patiënten in deze studie hadden 4.051 PAD. Patiënten met PAD hadden een vergelijkbare afname van de cardiovasculaire eindpunten in vergelijking met patiënten zonder PAD, wat aantoont dat ramipril effectief was in het verlagen van het risico op fatale en niet-fatale ischemische voorvallen bij alle patiënten. Niettemin, is het potentiële voordeel van ACE-inhibitors niet bestudeerd in prospectieve, gerandomiseerde studies in patiënten met PAD. Dergelijke proeven zijn nodig alvorens duidelijke behandelingsaanbevelingen betreffende het gebruik van een inhibitor van ACE als unieke farmacologische agent in de behandeling van stootkussen te maken.
dyslipidemie.
hoewel de behandeling van dyslipidemie de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit in het algemeen vermindert, is in geen enkele studie direct de behandeling van lipidestoornissen bij patiënten met PAD bestudeerd. In een meta-analyse van gerandomiseerde studies bij patiënten met PAD en dyslipidemie die werden behandeld met een verscheidenheid aan therapieën, Leng et al. (25) rapporteerde een niet-significante daling van de mortaliteit en geen verandering in niet-fatale cardiovasculaire voorvallen. De ernst van claudicatio werd echter verminderd door lipidenverlagende behandeling. Evenzo werd in een subgroepanalyse van de Scandinavian simvastatine Survival Study (4S) de verlaging van het cholesterolgehalte door simvastatine geassocieerd met een vermindering van 38% van het risico op nieuwe of verergerende symptomen van claudicatio intermittens (26,27). In het Hartbeschermingsonderzoek werden volwassenen met coronaire aandoeningen, andere occlusieve arteriële aandoeningen of diabetes willekeurig toegewezen aan simvastatine of placebo (28). Er werd een significante vermindering van het aantal coronaire sterfgevallen waargenomen bij mensen met PAD, maar de vermindering was niet groter dan het effect van het geneesmiddel op andere subgroepen. Hoewel er geen gegevens zijn die directe voordelen aantonen van de behandeling van dyslipidemie bij personen met zowel PAD als diabetes, dient dyslipidemie bij diabetespatiënten derhalve te worden behandeld volgens gepubliceerde richtlijnen, die een doel LDL-cholesterolgehalte <100 mg/dl aanbevelen. Na deze richtlijn, is het onze overtuiging dat lipide-verlagende behandeling niet alleen cardiovasculaire sterfgevallen kan verminderen, maar ook de progressie van PAD bij diabetes kan vertragen.
bloedplaatjesaggregatieremmers.
De samenwerking van de Trialisten met plaatjesaggregatieremmers beoordeelde 145 gerandomiseerde onderzoeken in een poging de werkzaamheid van een langdurige behandeling met plaatjesaggregatieremmers (in de meeste gevallen aspirine) te evalueren (29).
deze meta-analyse combineerde gegevens van >100.000 patiënten, waaronder ∼70.000 hoogrisicopatiënten met tekenen van hart-en vaatziekten. Een 27% reductie in odds ratio (OR) in het samengestelde primaire eindpunt (MI, beroerte en vasculaire sterfte) werd gevonden bij patiënten met een hoog risico in vergelijking met controlepersonen. Echter, wanneer een subgroep van >3.000 patiënten met claudicatie werd geanalyseerd, waren de effecten van plaatjesaggregatieremmers niet significant. Aldus, wordt het gebruik van aspirin om cardiovasculaire gebeurtenissen en dood in patiënten met PAD te verhinderen als twijfelachtig beschouwd; nochtans, wordt de aspirintherapie voor mensen met diabetes geadviseerd (30).
De Clopidogrel Versus aspirine in Patients At Risk of Ischemic Events (CAPRIE) studie evalueerde aspirine versus clopidogrel bij >19.000 patiënten met recente CVA, MI of stabiele PAD (31). De studieresultaten toonden aan dat 75 mg clopidogrel per dag in verband werd gebracht met een relatieve risicoreductie van 8,7% vergeleken met de voordelen van 325 mg aspirine per dag voor een samengesteld eindpunt (MI, ischemische cerebrovasculair accident en vasculair overlijden). Opvallender was dat in een subgroepanalyse van >6.000 patiënten met PAD, clopidogrel geassocieerd werd met een risicoreductie van 24% vergeleken met aspirine. Clopidogrel werd even goed verdragen als aspirine. Op basis van deze resultaten werd clopidogrel goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor de vermindering van ischemische voorvallen bij alle patiënten met PAD. In de CAPRIE-studie had ongeveer een derde van de patiënten in de PAD-groep diabetes. Bij deze patiënten was clopidogrel ook superieur aan een behandeling met aspirine.
samengevat dienen diabetespatiënten een plaatjesaggregatieremmend middel te gebruiken (bijv. aspirine of clopidogrel) volgens de huidige richtlijnen (30). Patiënten met diabetes en PAD kunnen meer baat hebben bij het gebruik van clopidogrel.
behandeling van symptomatische PAD
medische therapie voor intermitterende claudicatie suggereert momenteel inspanningsrehabilitatie als de hoeksteen therapie, evenals het mogelijke gebruik van farmacologische middelen.
Oefenrehabilitatie.
sinds 1966 hebben veel gerandomiseerde gecontroleerde studies het voordeel aangetoond van oefentraining onder toezicht bij personen met PAD (32,33). Deze programma ‘ s vragen om ten minste 3 maanden van intermitterende loopband lopen drie keer per week. Inspanningstherapie heeft een minimale geassocieerde morbiditeit en zal waarschijnlijk het cardiovasculaire risicoprofiel verbeteren. Van nota, echter, in bijna alle studies, hebben unsupervised oefeningsregimes gebrek aan doeltreffendheid in het verbeteren van functionele capaciteit getoond.
farmacologische therapieën.
Pentoxifylline, een hemorheologisch middel, werd in 1984 goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van claudicatio. De resultaten van post-approvalstudies suggereren echter dat het de loopafstand niet in klinisch betekenisvolle mate verhoogt.
Cilostazol, een orale fosfodiësterase type III remmer, was het tweede geneesmiddel dat FDA goedkeuring kreeg voor de behandeling van claudicatio intermittens. In zes van de acht gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is een aanzienlijk voordeel aangetoond in het verhogen van de maximale wandeltijd, naast het verbeteren van de functionele status en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (34). Het gebruik van dit medicijn is gecontra-indiceerd als er sprake is van hartfalen vanwege bezorgdheid over aritmieën. In een enkel onderzoek was pentoxifylline inferieur in vergelijking met behandeling met cilostazol (35). Op basis van het bovenstaande is cilostazol het gewenste medicijn als farmacologische therapie noodzakelijk is voor de behandeling van PAD bij patiënten met diabetes.
preventieve Voetverzorging.
alle patiënten met diabetes en PAD moeten preventieve Voetverzorging met regelmatige supervisie krijgen om de risico ‘ s op het ontwikkelen van voetcomplicaties en verlies van ledematen tot een minimum te beperken (18).
behandeling van de ischemische voet
CLI die zich manifesteert als rustpijn, ulceratie of gangreen in de voet van een persoon met diabetes duidt op verlies van ledematen en vereist een dringende behandeling. De frequente aanwezigheid van neuropathie heeft een sterke invloed op de klinische presentatie. De aanwezigheid van neuropathie botst pijnperceptie, waardoor een latere presentatie met ernstiger laesies dan bij de niet-diabetische patiënt. In een vicieuze cyclus, de aanwezigheid van PAD verhoogt zenuw ischemie, resulterend in verergerde neuropathie. Bovendien kunnen dergelijke arteriële letsels onopgemerkt voor lange intervallen als gevolg van de distale distributie, waardoor de ernst van de onderliggende PAD vaak onderschat. Dienovereenkomstig, diabetespatiënten met PAD hebben meer kans om te presenteren met gevorderde ziekte in vergelijking met niet-diabetische patiënten (36).
De “neuroischemische” voet-met PAD en neuropathie-is meer vatbaar voor traumatische ulceratie, infectie en gangreen. Elke complicatie vereist specifiek beheer evenals behandeling van de onderliggende ischemie.
in tegenstelling tot de plantaire locatie van neuropathische ulcera, worden ischemische ulcera vaak gezien rond de randen van de voet, met inbegrip van de toppen van de tenen en de achterkant van de hiel. Ze worden meestal geassocieerd met een cruciale gebeurtenis: trauma of het dragen van ongeschikte schoenen. Belangrijke aspecten van conservatief beheer zijn debridement, het ontlasten van de zweer, geschikte verbanden en aanvullende wondgenezingstechnieken (37).
onmiddellijke en tijdige verwijzing van de patiënt naar geschikte voetverzorging en vasculaire specialisten is van cruciaal belang.
Debridement.
Debridement moet alle puin en necrotisch materiaal verwijderen om infectie minder waarschijnlijk te maken. De voorkeursmethode is frequente scherpe debridement met een scalpel, normaal uitgevoerd aan het bed van het ziekenhuis of in de poliklinische setting. Indicaties voor chirurgische debridement omvatten de aanwezigheid van necrotisch weefsel, gelokaliseerde fluctuaties, en drainage van pus of crepitus met gas in de zachte weefsels op X-ray.
schoeisel.
bij de neuroischemische voet is het voornaamste doel de voet te beschermen tegen druk en afschuiving. Zweren kunnen worden voorkomen dat genezing als de patiënt strakke schoenen of slip-on stijlen draagt. Het is het belangrijkste dat de schoen geen kwaad doet. Een schoen die voldoende lang, breed en diep is, en vastmaakt met een kant of riem hoog op de voet kan alles zijn wat nodig is om de randen van de voet te beschermen en genezing van de zweren mogelijk te maken. Het kan echter nodig zijn om speciaal schoeisel te leveren, zoals sandalen of bretels.
verband.
niet-Herente verbanden dienen te allen tijde diabetische voetzweren te omvatten. Er bestaat geen enkel ideaal verband, en er is geen bewijs dat een verband beter is voor de diabetische voet dan enig ander. Echter, de volgende eigenschappen zijn wenselijk: gemak van verwijdering van de voet en het vermogen om druk van het lopen tegemoet zonder desintegreren. Occlusieve verbanden kunnen het risico op infectie verlagen.
behandeling van infectie
hoewel zweren vaak geïnfecteerd raken, zijn de tekenen en symptomen van voetinfectie verminderd bij diabetespatiënten. De vroege waarschuwingssignalen van infectie kunnen subtiel zijn vanwege een verstoorde neuro-inflammatoire respons. Bovendien kan het moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen het erytheem van cellulitis en de wrijving van ischemie. De roodheid van ischemie, die het meest gekenmerkt op afhankelijkheid, zal verdwijnen bij de verhoging van de ledemaat, terwijl die van cellulitis zal blijven ongeacht de voetpositie. Infecties in de diabetische voet zijn vaak polymicrobieel; breedspectrumantibiotica zijn aanvankelijk geïndiceerd. Ernstige infecties vereisen intraveneuze behandeling met antibiotica en een dringende beoordeling van de noodzaak van chirurgische drainage en debridement.
zowel nat als droog gangreen kan voorkomen in de neuroischemische voet. Natte gangreen wordt veroorzaakt door een septische arteritis, secundair aan weke delen infectie of ulceratie. Gas in de zachte weefsels is een ernstige bevinding die een onmiddellijke reis naar de operatiekamer voor open drainage van alle geïnfecteerde ruimten en intraveneuze breedspectrumantibiotica vereist. Het is belangrijk om te benadrukken dat de medische behandeling van infectie met antibiotica alleen onvoldoende is om de meerderheid van diabetische voetinfecties op te lossen.
incisie en drainage is het basisprincipe van de behandeling van bijna alle infecties van de diabetische voet. Soms amputatie van een teen, tenen, of ray(s) kan nodig zijn om drainage vast te stellen. Berging van de diabetische voet is meestal mogelijk, maar kan agressieve debridement en revascularisatie vereisen. Postoperatief kan er sprake zijn van een aanzienlijk weefseltekort of blootstelling aan bot of pees. In dergelijke omstandigheden moet de voet worden gerevasculariseerd zoals aangegeven en weke delen tekorten kunnen worden hersteld door reconstructieve chirurgie in een later stadium. Een vacuüm-assisted wondsluiting apparaat biedt actuele subatmosferische druk die het meest nuttig is in gefaseerde procedures.
droog gangreen is secundair aan een ernstige afname van de arteriële perfusie en treedt op bij chronische kritische ischemie. Revascularisatie dient in eerste instantie te worden uitgevoerd, gevolgd door chirurgische debridement. Als revascularisatie niet mogelijk is, moet chirurgische debridement of amputatie worden overwogen als de necrotische teen of een ander gebied van necrose pijnlijk is of als de bloedsomloop niet ernstig is aangetast. Anders zou de necrose moeten worden toegestaan om autoamputate aangezien een chirurgische procedure in verdere necrose en een hoger niveau van amputatie kan resulteren.
indicaties voor revascularisatie
de indicaties voor revascularisatie van ledematen zijn claudicatio of CLI (rustpijn of weefselverlies) refractief voor conservatieve therapie. Het uitschakelen van claudication is een relatieve, niet absolute indicatie, en vereist aanzienlijke patiënt overleg. Men moet bestaande symptomen afwegen tegen het risico van de procedure en het verwachte effect en de duurzaamheid ervan. Hoewel de meeste ischemische ledematen gerevasculariseerd kunnen worden, kunnen sommige dat niet. Gebrek aan een doelvat, onbeschikbaarheid van autogene ader, of onomkeerbaar gangreen voorbij de middenvoet kan revascularisatie uitsluiten. Bij dergelijke patiënten moet de keuze worden gemaakt tussen langdurige medische therapie en primaire amputatie.er bestaan twee algemene technieken voor revascularisatie: open chirurgische ingrepen en endovasculaire ingrepen. De twee benaderingen sluiten elkaar niet uit en kunnen worden gecombineerd, zoals iliacale angioplastiek gecombineerd met infrainguinale sapheneuze ader bypass. Er moet rekening worden gehouden met de risico ‘ s, het verwachte voordeel en de duurzaamheid van elk van deze factoren. In beide benaderingen zijn zorgvuldige techniek, flexibiliteit en vindingrijkheid van oordeel en rampenplannen belangrijk. De juiste voorbereiding van de patiënt, intra-procedure monitoring en postprocedurezorg zullen complicaties minimaliseren.
endovasculaire interventie is geschikter bij patiënten met focale ziekte, met name stenose van grotere, meer proximale bloedvaten, en wanneer de procedure voor claudicatio wordt uitgevoerd. Open procedures zijn met succes uitgevoerd voor alle letsels en hebben meestal een grotere duurzaamheid. Open procedures worden echter geassocieerd met een kleine maar consistente morbiditeit en mortaliteit. De keuze tussen de twee modaliteiten in een individuele patiënt is een complexe beslissing en vereist teamoverleg.
aorto-iliacale ziekte wordt traditioneel en effectief behandeld met prothetische aortofemorale bypass, maar is in toenemende mate vatbaar voor endovasculaire angioplastiek en stenting. Hoewel percutane angioplastiek en stenting hun beste resultaten in de aortoiliac vaten hebben bereikt, biedt open revascularisatie waarschijnlijk resultaten die duurzamer zijn wanneer diffuse aortoiliac ziekte of occlusie aanwezig is.
stenose van de oppervlakkige femurslagader kan worden behandeld met een endovasculaire benadering, maar restenose komt vaak voor. Duurzamere resultaten lijken te worden verkregen met een open bypass naar de popliteale slagader, in het bijzonder met behulp van sapheneuze ader. Of nieuwere endovasculaire technieken, zoals stents om restenose te voorkomen, invloed hebben op de langere termijn resultaat van endovasculaire behandeling van oppervlakkige femorale arteriële occlusies blijft speculatief.
Bypass naar de tibiale of pedaalvaten met autogene ader heeft een lange staat van dienst op het gebied van ledemaatberging en blijft de meest voorspelbare methode om de bloedtoevoer naar de bedreigde ledemaat te verbeteren. De procedure is veilig, duurzaam en effectief. Onder de knie bypass is verantwoordelijk voor 75% van de infrainguinale procedures bij patiënten met diabetes, met de voorste tibiale/dorsalis pedis slagader het meest voorkomende doelvat. Inderdaad, chirurgische bypass met grotere sapheneuze ader is uitgegroeid tot de procedure van keuze voor patiënten met diabetes en tibiale ziekte.
vorderingen in endovasculaire therapie, met name kleinere instrumentatie en standaardisatie van trombolytische therapie voor periprocedurale trombose, hebben agressiever gebruik van tibiale angioplastiek mogelijk gemaakt. Ondanks dit toegenomen gebruik blijft de werkzaamheid van tibiale angioplastiek echter onzeker. Niettemin kan het een middel bieden om “tijd te kopen” om een patiënt toe te staan te genezen en te herstellen van een ledemaat-bedreigende situatie.
de morbiditeit en mortaliteit van vasculaire chirurgische ingrepen bij diabetespatiënten is significant verbeterd met een protocol van preoperatieve risicobeoordeling en perioperatief Risicobeheer, vooral met het gebruik van β-blokkers. De resultaten zijn nu vergelijkbaar met die van niet-diabetische vasculaire patiënten. De keuze van preoperatieve coronaire bypass enten (CABG ‘ s) wordt niet aangemoedigd, omdat het risico van twee procedures (CABG en leg bypass) groter is dan het risico van leg bypass alleen. De beslissing voor CABG moet gebaseerd zijn op dezelfde indicaties als voor de niet-operatieve patiënt.
regelmatige postoperatieve follow-up is verplicht omdat de meeste late gevallen van revascularisatie gepaard gaan met progressie van intimale hyperplasie op gebieden met anastomose, aderletsel, klepplaatsen of angioplastiek. Geschiedenis, klinisch onderzoek, en de ABI zijn eenvoudige en effectieve methoden voor het detecteren van grote restenose, maar kan stille laesies die kunnen overgaan tot plotselinge trombose missen indien ongecorrigeerd. Deze laesies worden het best gedetecteerd door duplex echografie. Bovendien, ∼50% van de patiënten met CLI in een ledemaat zal ontwikkelen bedreigd ledemaatverlies in de contralaterale ledemaat, onderstrepen de noodzaak van voortdurende vermindering van de risicofactor en nauwgezette monitoring van de onderste ledematen circulatie.ernstige amputatie in de neuroischemische voet is alleen nodig en geïndiceerd wanneer er sprake is van een overweldigende infectie die het leven van de patiënt bedreigt, wanneer rustpijn niet onder controle kan worden gehouden, of wanneer uitgebreide necrose secundair aan een ernstige arteriële occlusie de voet heeft vernietigd. Op basis van deze criteria moet het aantal grote amputaties van ledematen worden beperkt.
De meeste amputaties kunnen worden voorkomen en ledematen geborgen door een multiarmed behandeling van antibiotica, debridement, revascularisatie en gefaseerde wondsluiting. Aan de andere kant kan amputatie een nuttige terugkeer naar een nuttige kwaliteit van leven bieden, vooral als een langdurige behandeling wordt verwacht met weinig kans op genezing. Diabetespatiënten dienen na amputatie een volledige en actieve revalidatie te hebben. Beslissingen moeten op individuele basis worden genomen, waarbij de aandacht vooral uitgaat naar rehabilitatie en levenskwaliteit.