discussie

tot op heden beschreven verschillende rapporten 15, 16, 17 de anatomische variatie van hepatische aders. Er is echter nog geen nomenclatuur voor de veneuze hepatische zijrivieren vastgesteld en er zijn geen gegevens over de door elke zijrivier uitgeputte hepatische gebieden. In deze studie beschrijven we de belangrijkste zijrivieren van hepatische aderen en creëerden we een “veneuze drainage map” om de typische vertakkingen en distributie van de veneuze zijrivieren te verduidelijken. De nomenclatuur van veneuze zijrivieren die in deze studie wordt gebruikt, is gebaseerd op de drainagegebieden van het segment, met kenmerkende aders die afzonderlijk worden genoemd. Bovendien, werd de benaming algemeen gebruikt om de levergebieden tijdens levende donor levertransplantatie te beschrijven als een prioriteit aangenomen.

LHV draineert ongeveer 20% van de gehele lever. Congestie van het LHV-gebied wordt zelden een klinisch probleem aangezien het levervolume dat door LHV wordt afgevoerd, doorgaans klein genoeg is ten opzichte van het restvolume van de lever. De hoofdstam van LHV, die wordt geleverd door de aderen drainerend segment II (V2) en segment III (V3) en loopt tussen segment II en III, vormt een gemeenschappelijke stam met MHV en drains in IVC. In zeldzame gevallen vormen LHV en MHV geen gemeenschappelijke stam en sluiten ze onafhankelijk aan bij IVC, zoals gemeld door Nakamura;17 echter, LHV en MHV werden waargenomen en creëerden een gemeenschappelijke stam in de huidige onderzoekspopulatie. LSV die onder het diafragmatische oppervlak van segment II loopt en het schedelgedeelte van segment II draineert, wordt zelden waargenomen in het snijvlak tijdens hepatectomie. LSV communiceert echter af en toe met de linker inferieure frenische ader en stroomt direct naar IVC6, ondanks het feit dat deze communicatie zelden wordt geïdentificeerd bij CT-beeldvorming. Chirurgen moeten ervoor zorgen dat LSV-letsel wordt voorkomen tijdens de mobilisatie van de linkerlever. De UFV loopt tussen segmenten III en IV en loopt af in LHV, en af en toe in MHV. Daarom wordt het UFV gebruikt als een belangrijke ader tussen segmenten III en IV tijdens leverdoorsnede, bijvoorbeeld tijdens anatomische resectie van segment IV.uit klinisch oogpunt is congestie van het MHV-gebied, dat in dit onderzoek ongeveer 30% van de gehele lever afvoert, vaak belangrijker dan de andere belangrijke leveraderen, aangezien MHV langs het middenvlak van de lever loopt, bekend als de Rex-Cantlie-lijn, en beide zijden van de lever afvoert. Zoals hierboven besproken, MHV drains 76,1% van segment IV. dienovereenkomstig, ontbering van MHV na uitgebreide rechter hepatectomie of linker lever enten zonder MHV kan resulteren in significante veneuze congestie in de meerderheid van segment IV. De bevindingen van deze studie geven aan dat ongeveer 26% van de linkerlever na een dergelijke operatie verstopt zal zijn, tenzij het grootste deel van segment IV door LHV wordt afgevoerd. De lijn van resectie in associating lever partitie en portale ader ligatie voor geënsceneerde hepatectomie (ALPPS) wordt meestal bepaald langs de falciform ligament, maar soms komt langs het middenvlak van de lever. In de gevallen waarin de transectielijn langs het middenvlak van de lever wordt geplaatst, kan een aanzienlijke afhankelijkheid van MHV voor segment IV drainage bijdragen aan de hoge morbiditeit geassocieerd met deze procedure.18, 19 in deze studie was het gecombineerde aandeel van de volledige lever afgevoerd door V8i, V8v en V5 19,5%, wat overeenkomt met 31,0% van de afvoer van de rechterlever. Deze bevinding benadrukt het belang van V8i en v5 reconstructie tijdens het juiste lever enten zonder MHV.20

RHV draineert het grootste hepatische Territorium van alle hepatische Venen, goed voor 39,6% van de veneuze drainage van de gehele lever. Hoewel RSV de tegenhanger is van LSV, bleek RSV bij bijna alle patiënten in dit onderzoek een significante diameter te hebben, terwijl LSV bij ongeveer de helft van alle patiënten een significante diameter had. Bij intraoperatieve echografie werd echter in bijna alle gevallen een significante diameter van LSV waargenomen, die verschilt van de resultaten van CT-beeldvorming. Deze discrepantie kan worden toegeschreven aan het feit dat LSV onmiddellijk inferieur aan het linker middenrif loopt en het effect van de hartslag kan interfereren met de visualisatie van LSV op CT-beeldvorming. RSV communiceert zelden met de rechter inferieure phrenische ader, die direct communiceert met IVC,21 terwijl LSV af en toe wordt waargenomen met de linker inferieure phrenische ader.6 een klinisch belangrijke bevinding van de huidige studie is het bewijs dat RSV vaak onmiddellijk inferieur aan de Cavalaire ligament loopt. Deze bevinding geeft een zorgvuldige behandeling van de cavalligament door ligatie of afdichting met adequate energie-apparaten is vooral belangrijk tijdens de mobilisatie van de rechter hemiliver. De hoofdstam van RHV wordt gevormd door aderen van segmenten VI (V6) en VII (V7), waarvan de vertakkingen veelzijdig zijn en moeilijk eenvoudig te classificeren, zoals elders vermeld.22 de aanwezigheid van IRHV, die het gehele segment VI afvoert, wordt geassocieerd met de afwezigheid van V6, waarbij de hoofdstam van RHV in plaats daarvan uitsluitend door V7 wordt gevormd. In dit onderzoek werd in alle gevallen V8d waargenomen en altijd afgevoerd naar RHV. Over het algemeen is verdeling van V8d geen klinische zorg tijdens uitgebreide rechter laterale sectorectomie, waarbij RHV wordt opgeofferd, aangezien het aandeel van het restant van het levervolume dat door V8d wordt afgevoerd relatief klein is.

nauwkeurig begrip van het veneuze drainagepatroon van segment VI is klinisch belangrijk omdat behoud van IRHV naar verluidt de indicaties voor chirurgie uitbreidt in gevallen waarin gelijktijdige resectie van RHV noodzakelijk is vanwege tumorinvasie.23 de aanwezigheid van een aanzienlijke MRHV of IRHV is ook klinisch belangrijk omdat ze vaak worden gereconstrueerd tijdens een levende donortransplantatie met behulp van juiste levertransplantaties in onze instelling.

hoewel er niet eerder gedetailleerde beschrijvingen van de veneuze drainagepatronen in de lever zijn gemeld, zijn de bruto veneuze drainagegebieden in verschillende onderzoeken gemeld. Newmann et al.26 berekende het drainagevolume van vier belangrijke takken van MHV door 3D CT-beeldvorming en classificeerde het vertakkingspatroon van MHV in drie types, met een bijzondere nadruk op V4inf en V5. In hun rapport bleek V5 (dat zich uitstrekt tot segment VI) in 10% van de gevallen aanwezig te zijn, een resultaat dat door de bevindingen van deze studie wordt bevestigd. Radtke et al.11 onderzochten de drainagegebieden van de belangrijkste hepatische Venen, waaronder de bijbehorende hepatische Venen, en verschaften classificaties volgens veneuze dominantie type. Twee categorieën, het type groot MHV-gebied en het type klein RHV-gebied met groot accessoire-ader (MRHV of IRHV) – gebied, werden gedefinieerd als een hoog risico op veneuze congestie na levertransplantatie. In deze studie waren V8i en V5 goed voor een gemiddeld aandeel van 5.6% en 10,8% van de totale hepatische veneuze drainage, een relatief groot deel van de veneuze drainage van het restvolume van de lever, zelfs bij gemiddelde donortransplantaten. Daarom worden donortransplantaten met een grotere MHV dan RHV beschouwd als een hoog risico op congestie na een levende donortransplantatie als de overeenkomstige aderen niet worden gereconstrueerd. Zoals eerder beschreven was het RHV-gebied meestal kleiner (20,9%) bij personen bij wie MRHV en IRHV aanwezig waren dan bij personen bij wie een van deze aders afwezig was. In dergelijke gevallen kan congestie in het grondgebied van de bijkomende leveraderen groot genoeg zijn om klinisch significant te zijn.

hoewel een deel van de patiënten geen veneuze reconstructie nodig heeft ondanks het ontbreken van belangrijke veneuze drainageroutes vanwege de aanwezigheid van perifere veneuze verbindingen die een bypass route bieden voor veneuze drainage,zijn 27 dergelijke veneuze verbindingen doorgaans dun en moeilijk te detecteren met preoperatieve beeldvormingsstudies. Daarom is gedetailleerde chirurgische planning en kennis van vasculaire anatomie cruciaal voor het verminderen van chirurgische complicaties en slechte resultaten.

berekening van het veneuze drainagegebied is niet altijd vereist in de chirurgische planning voor typische hepatectomie. Voor complexe leverresecties of levertransplantaties van levende donoren wordt het echter sterk aanbevolen om drainagegebieden voor belangrijke veneuze zijrivieren te berekenen om te bepalen of veneuze reconstructie noodzakelijk is of nor4 om overmatige veneuze congestie of behoud van functionele leverreserve te voorkomen, met name voor gevallen met marginale toekomstige leverresten.

Er bestaat momenteel een gebrek aan consensus over de definitie van de hepatische veneuze zijrivieren, zelfs onder leverchirurgen. Bovendien zijn de namen van de hepatische veneuze zijrivieren niet in detail samengevat in eerdere studies. In een deel van eerdere rapporten worden LSV en UFV respectievelijk de linker bovenste ader en de linker mediale ader genoemd, 17 en 28, waarbij de UFV soms de fissurale ader wordt genoemd. Wat de MHV-zijrivieren betreft, worden de namen V4, V5 en V8 algemeen aanvaard, met name in het kader van levertransplantatie.; in een klein deel van eerdere rapporten werden v4sup, V4inf, V8i en V5 respectievelijk de linker superieure tak, linker inferieure tak, rechter superieure tak en rechter inferieure tak genoemd.26 verder wordt RSV vaak aangeduid als de rechter superieure ader, vergelijkbaar met LSV. Weinig rapporten hebben definities van V8d.12 gegeven de termen MRHV en IRHV worden ook wijd gebruikt onder hepatobiliaire chirurgen.

in deze studie geven we eenvoudige definities van belangrijke hepatische veneuze zijrivieren op basis van de bevindingen van 3D-venografie met behulp van CT-beeldvorming. Wij geloven dat deze Verenigde definities nuttig zullen zijn in het vergroten van de kennis van de hepatische veneuze anatomie. In dit verslag is het drainagegebied van elke grote zijrivier gedefinieerd en aangetoond dat het bijdraagt tot de drainage van significante overeenkomstige levervolumes. Deze “veneuze drainage map”, afgeleid van de resultaten van deze studie, toont het typische drainagepatroon van hepatische aderen aan en kan nuttig zijn voor een beter begrip van de hepatische veneuze anatomie.

concluderend, hebben we de belangrijkste hepatische veneuze zijrivieren gedefinieerd en de drainagevolumes voor elk territorium onderzocht met behulp van 3D-leveranalysesoftware. Het aantonen van de hepatische veneuze anatomie en de bijbehorende drainagepatronen kan praktisch nuttige richtlijnen bieden voor besluitvorming met betrekking tot vasculaire reconstructie tijdens complexe hepatobiliaire chirurgie.