als anesthesioloog en intensivist komen we af en toe een patiënt met diepe veneuze trombose (DVT) tegen en onmiddellijk komen we de potentieel levensbedreigende complicaties van trombo-embolie voor. Het is belangrijk om de echte risico ‘ s bij een specifieke patiënt te herkennen. Dit redactioneel wil zich richten op de verschillende beeldvormingsmodaliteiten die beschikbaar zijn om het volledige spectrum van DVT te evalueren en een algoritmische aanpak te ontwikkelen om een patiënt met DVT te behandelen. De diagnose DVT leidt vaak tot vertragingen in de bijbehorende chirurgische procedures en kan leiden tot het onnodig gebruik van therapeutische anticoagulatie bij elke patiënt met een pijnlijke gezwollen ledemaat.
DVT vordert via stadia van acute tot chronische trombus en leidt in sommige gevallen tot sequelae zoals het posttrombotisch syndroom (PTS). Het is de acute fase van DVT, die beladen is met meerdere complicaties, waarvan de meest gevreesde pulmonale trombo-embolie is. Eerdere studies onderbouwen een schatting van 14 dagen als de bovengrens van de leeftijd van een acute DVT. Zodra stabilisatie en rijping van de trombus optreden, kan worden beschouwd als een chronische DVT en deze chronische trombi zijn meestal zeer stabiel en volwassen; en veel minder kans om emboliseren naar de pulmonale circulatie. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen acute en chronische DVT omdat de behandeling geïndividualiseerd moet worden, voornamelijk gebaseerd op de scherpte van de trombus met acute DVT die een laag moleculair gewicht of ongefractioneerde heparine therapie vereist, terwijl chronische DVT of PTS mogelijk geen antistollingstherapie nodig hebben, tenzij een nieuwe acute trombus wordt gedetecteerd. Chronische DVT ‘ s kunnen relatief onschuldig zijn en tot een derde van de patiënten worden incidenteel gevonden om asymptomatische DVT van het been te hebben.
aangezien de meeste klassieke tekenen en symptomen slecht voorspellend zijn voor de diagnose, zijn definitieve tests nodig om onderscheid te maken tussen acute en chronische DVT. Orbell et al. onderzocht de werkzaamheid van beeldvorming voor de kwalitatieve en kwantitatieve schatting van DVT en vond dat duplex ultrasonografie de meest kosteneffectieve en accurate beeldvormingsmodaliteit is voor boven-knie DVT. Hoewel computertomografie venografie als de gouden standaard wordt beschouwd, heeft duplex sonografie, die compressie sonografie combineert met Color flow Doppler imaging, een bijna gelijkwaardige diagnostische nauwkeurigheid en kan nu worden beschouwd als de diagnostische test van keuze. Ondanks de hoge gevoeligheid en specificiteit van duplex sonografie bij de diagnose van DVT, kan het onderscheid tussen acute en chronische DVT moeilijk zijn, vooral bij patiënten met eerder behandelde DVT die vervolgens symptomen van een nieuwe DVT ontwikkelen. De duplex sonografische indices van onderscheid tussen acute of chronische DVT hebben een variabele werkzaamheid met geen gevonden om de enige beste. De echogeniciteit van de sonografische elasticiteit en luminal gebruiken het bekende feit dat trombi met leeftijd verharden, en deze aan de kenmerkende waarde van duplex ultrasonografie in deze voorwaarde toevoegen. Nieuwere wijzigingen zijn geà ntroduceerd in de technieken van elastografie zoals afschuifgolf veroorzaakte resonantieelastografie (SWIRE) en fotoakoestische weergave. SWIRE is gevonden om consistente kwantitatieve niet-invasieve elasticiteitsmetingen te verstrekken die niet beschikbaar zijn met standaardcompressie ultrasone klankweergave. Acoustic radiation force impulse (ARFI) imaging verschilt van ultrasone elasticiteit imaging methode, in die zin, het vereist geen compressie van de transducer en is een nieuwe toevoeging aan dit armamentarium, waardoor het elimineren van de operator afhankelijke bias van compressie elasticiteit imaging. Afgezien van deze nieuwere ultrasonografische indices, magnetische resonantie beeldvorming kan ook worden gebruikt om de leeftijd van DVT te beoordelen.
Tabel 1
duplex echografie kenmerken van acute en chronische DVT
ondanks de huidige kennis van leeftijdskarakterisering van een trombus, suggereren de richtlijnen van het American College of Chest Physicians (ACCP) initiële en langdurige anticoagulatie voor incidentele asymptomatische DVT, een therapeutische benadering vergelijkbaar met acute DVT. Er zijn echter geen gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd naar de noodzaak en het voordeel van antistollingstherapie bij deze patiënten. We stellen een minder agressieve benadering voor met betrekking tot therapeutische anticoagulatie bij incidentele DVT. Anticoagulatie dient beperkt te blijven tot patiënten met uitgebreide trombose die acuut lijkt te zijn, progressie van een trombus zoals waargenomen bij een follow-up beeldvormend onderzoek en met bijkomende risicofactoren zoals maligniteit of een hypercoaguble toestand. Echter, op dit moment, bijna alle patiënten gediagnosticeerd met incidentele DVT krijgen anticoagulatie ongeacht de leeftijd van de trombus. Deze “deken” therapie benadering heeft geleid tot het huidige uitgebreide gebruik van anticoagulantia onder patiënten in het ziekenhuis en de bijbehorende bijwerkingen. Betrouwbare leeftijdskarakterisering van een trombus kan deze “deken” therapeutische aanpak voorkomen. Daarom lijken nieuwe technieken van echografie zoals SWIRE en ARFI veelbelovend in het aspect van het onderscheiden van acute van chronische DVT. In het huidige scenario hebben veel auteurs vraagtekens gezet bij het wijdverbreide empirische gebruik in het ziekenhuis van anticoagulantia, wat suggereert dat de huidige aanbevelingen van de ACCP worden gedaan voor een groep patiënten, voor wie de voordelen opwegen tegen de risico ‘ s. Dit epidemiologische perspectief kan niet nuttig blijken in het individuele patiëntperspectief, waarin het ongebreidelde gebruik van” onnodige ” therapeutische anticoagulantia de patiënt aan nadelige gevolgen van deze drugs zoals heparine-veroorzaakte trombocytopenie (tot 30% weerslag), het aftappen en implicaties voor regionale anesthesie in patiënten kan bezwijken die een chirurgische procedure vereisen. De spinale en epidurale anesthesie in combinatie met anticoagulant therapie is de vijfde gemeenschappelijkste etiologische factor voor epiduraal hematoom, terwijl de spinale en epidurale anesthesie alleen de 10de gemeenschappelijkste oorzaak van spinale hematoom vertegenwoordigen. De aanwezigheid van een DVT leidt vaak tot onnodige vertragingen in de vereiste chirurgische procedures als gevolg van dubbele angst voor zowel perioperatieve trombo-embolische verschijnselen als de risico ‘ s van de bijbehorende heparinetherapie.
het huidige bewijs dat de leeftijdsdiscriminatie van trombus ondersteunt, is beperkt tot enkele onderzoeken in diagnostische radiologie. De huidige literatuur en het bewustzijn hierover is schaars onder anesthesiologen en intensivisten. Verdere gerandomiseerde controleproeven worden vereist om het nut van deze geavanceerde weergavemodaliteiten van ultrasonografie zoals SWIRE en ARFI in het onderscheiden van acute en chronische DVT te beoordelen. Verder onderzoek is ook nodig om onnodige agressieve therapeutische anticoagulatie in elk geval van DVT te bevestigen en te voorkomen. We stellen een algoritmische benadering voor van diagnose, leeftijdskarakterisering en anticoagulatie in DVT .
diagnostische benadering van DVT