introductie
sinds 2005 het geneesmiddel bevacizumab (Avastin®; Genentech, USA) en na goedkeuring de middelen ranibizumab (Lucentis®; Genentech, San Francisco, CA, USA) en aflibercept (Eylea®; Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Tarrytown, NY, USA) worden gebruikt om verschillende soorten retinale vaataandoeningen te behandelen. Momenteel zijn choroïdale neovascularisatie (CNV) als gevolg van leeftijdsgebonden maculaire degeneratie, maculair oedeem als gevolg van retinale Vene occlusie, diabetisch maculair oedeem, CNV als gevolg van pathologische myopie, secundaire CNVs en retinopathie van prematuriteit goedgekeurde behandelingsdoelen. Injectie-intervallen in actieve laesies zijn meestal 4 weken, terwijl verschillende behandelingsschema ‘ s in gebruik zijn om dit bereik te vergroten (bijvoorbeeld, behandelen en verlengen injectieschema).1-3 nieuwe geneesmiddelen zoals brolucizumab (Beovu®; Novartis, Bazel, Zwitserland) en Abicipar pegol (Abicipar®, Allergan, Dublin, Ierland) zijn al goedgekeurd of zullen binnenkort worden goedgekeurd. Brolucizumab (Beovu®) is een laag moleculair gewicht gehumaniseerd single-chain variable (scFv) antilichaam fragment VEGF. Dit nieuwe middel bindt en remt drie belangrijke isovormen van VEGF-A (VEGF 110, VEGF 121 en VEGF 165). Bovendien voorkomt het interactie met VEGFR-1-en VEGFR-2-receptoreiwitten, waardoor vasculaire permeabiliteit, endotheliale celproliferatie en neovascularisatie worden onderdrukt. Brolucizumab heeft een hogere affiniteit dan bevacizumab voor humaan VEGF-A en een vergelijkbare affiniteit voor ranibizumab. Het moet elke 8-12 weken worden toegediend.Abicipar-Pegol heeft een hogere affiniteit en een langere intraoculaire halfwaardetijd dan ranibizumab (>13 dagen vs 7,2 dagen). Dit suggereert dat dit nieuwe medicijn ook kan worden gebruikt als therapeutisch middel met een langere duur en minder frequente injecties.5,6
het aantal patiënten dat een anti-VEGF behandeling nodig heeft, zal naar verwachting dramatisch toenemen in de komende jaren als gevolg van nieuwe indicaties en een vergrijzende populatie.7 onlangs, gegevens van de DRCR.net Protocol S onderzoek heeft geleid tot de goedkeuring van ranibizumab voor de behandeling van proliferatieve diabetische retinopathie.Aangezien deze patiënten gemiddeld jonger zijn en nog langere behandelingscycli nodig hebben dan natte LMD-patiënten, zal het aantal injecties per aangetaste oog in de toekomst blijven toenemen. Cumulatieve risico ‘ s van frequente injecties zijn het resultaat.
De drie goedgekeurde geneeskrachtige stoffen worden momenteel bereid, opgeslagen en gedistribueerd in vier verschillende recipiënten. Ranibizumab wordt geleverd in twee mogelijke containers. In de eerste plaats is de flacon met één dosis op de markt gebracht, die kort voor injectie in de operatiekamer in een injectiespuit wordt opgezogen. Sinds 2013 is een voorgevulde spuit beschikbaar in de Europese Unie, die ook werd goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) in 2016. In Midden-Europa is de voorgevulde spuit momenteel de meest gebruikte spuit.Brolucizumab en aflibercept worden momenteel geleverd als oorspronkelijk ranibizumab als een injectieflacon voor eenmalig gebruik, die onmiddellijk voor injectie in een injectiespuit wordt opgezogen. Een voorgevulde spuit, zoals gebruikt voor ranibizumab, zal worden gebruikt voor brolucizumab in Europa. In augustus 2019 kondigde Regeneron een voorgevulde spuit aan die tegen het einde van het jaar 2019 in de VS beschikbaar zou moeten zijn.Bevacizumab is nog niet goedgekeurd als intravitreaal geneesmiddel. De fabrikant wordt niet geacht goedkeuring te vragen. Bevacizumab wordt daarom uit Grotere injectieflacons genomen, die worden gebruikt en goedgekeurd voor systemische chemotherapie, door apotheken samen te stellen en vervolgens in meerdere spuiten te vullen. Deze spuiten moeten op ca. 2 ° C tot 8°C vóór gebruik12 (figuur 1). Theoretisch, een van deze verwerkingsstappen (compounding, navulling, onbedoeld bevriezen en ontdooien) draagt een verhoogd risico voor aggregaat en deeltjes generatie.
 |
vanwege de hoge kosten van intravitreale anti-VEGF geneesmiddelen scheiden apotheken over de hele wereld al deze geneesmiddelen om de volledige hoeveelheid werkzame bestanddelen van de injectieflacons of spuiten te kunnen gebruiken. De goedgekeurde geneesmiddelen worden dus met zo min mogelijk verlies uit de transport-of injectiecontainers gehaald om ze in nog kleinere spuiten ter beschikking van de chirurgen te stellen. In derdewereldlanden wordt bevacizumab soms direct opnieuw verpakt door oogchirurgen, wat extra risico ‘ s met zich meebrengt vanwege het gebrek aan standaardisatie en suboptimale aandoeningen.
momenteel zijn er geen wereldwijde normen voor de bereiding van spuit. Contaminaties kunnen gemakkelijk voorkomen en dit hangt af van vele factoren. Zelfs het volume van een anti-VEGF injectie kan tot 25% variëren door de verschillende spuitsystemen zoals getoond door Loewenstein et al.
deze review geeft een samenvatting van eerdere studies naar risicofactoren en bijwerkingen van anti-VEGF injecties en hun mogelijke oplossingen.
mogelijke bijwerkingen van intravitreale injecties
verhoogde intraoculaire druk
na intravitreale injectie treedt vaak een kortetermijnverhoging van de IOD op, die kan worden verklaard door de injectie van het vochtvolume in het glasvocht.14,15 de beschreven verhogingen van de IOP op lange termijn zijn duidelijk aangetoond in diverse grote studies en case reports en case series, maar het mechanisme is nog niet definitief verduidelijkt. Voor het eerst meldden Bakri et al16 een langdurige toename van de IOD na injecties met ranibizumab, waarvoor medische behandeling nodig was bij een kleine reeks van vier patiënten, en Kahook et al rapporteerden vergelijkbare bevindingen bij zes patiënten.In de loop der jaren zijn verschillende andere studies gepubliceerd met wisselende aantallen patiënten die melding maakten van de prevalentie van langdurige IOD-toename na behandeling met bevacizumab, ranibizumab of aflibercept injecties.17-30
Eén van de studies met het grootste aantal patiënten (retrospectieve analyse van de gegevens van de studie VIEW 1 en 2 van in totaal 2457 patiënten) toonde een significant hogere IOD toename van de ogen na behandeling met ranibizumab dan bij patiënten na behandeling met aflibercept.31
in 2016 voerden Zhou et al een meta-analyse uit van 5 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT) bij 1428 patiënten en 8358 patiënten van 17 niet-RCT ‘ s.Het risico op een aanhoudende toename van de IOD na het niet uitsluiten van bestaande glaucoompatiënten was hoger dan het risico na het uitsluiten van bestaande glaucoompatiënten. Bij niet-RCT ‘ s was de gepoolde prevalentie van verhoogde IOD 4,7%, ongeacht de diagnostische criteria. Zhou et al. vonden een gepoolde prevalentie van verhoogde IOD bij 8,3% met criteria van IOD boven 22 mmHg en 5 mmHg boven baseline bij 2 bezoeken tijdens de follow-up. Bovendien kunnen ze aantonen dat het aantal intravitreale anti-VEGF injecties geassocieerd is met een verhoogd risico op aanhoudende IOD-verhoging (in deze studie meer dan 29 injecties). Concluderend berekende Zhou een 2-voudig risico op het ontwikkelen van verhoogde IOD na herhaalde intravitreale injecties met anti-VEGF-middelen.
helaas zijn alle gepubliceerde studies waarin IOD-verhogingen na anti-VEGF-injecties werden geëvalueerd, retrospectief geëvalueerd en zijn ze daarom van beperkte waarde.
om de klinisch significante toename van de IOD na anti-VEGF-behandeling te verklaren, werden verschillende hypothesen naar voren gebracht. Deze omvatten de theorie van mechanisch trauma van het trabeculaire netwerk als gevolg van terugkerende IOD pieken veroorzaakt door de injecties en een vermindering van de afvoer van waterig humor als gevolg van VEGF blokkade, mogelijk veroorzaakt door remming van stikstofmonoxide synthese of door ontsteking of obstructie door siliconenmicrodroplets of hoogmoleculaire eiwitaggregaten.Een mogelijk toxisch effect van de anti-VEGF drugs op het trabeculaire netwerk werd ook gepostuleerd, maar zelfs bij veel hogere doses dan klinisch gebruikt, is er geen toxisch effect in laboratoriumtests.36
de verschillende moleculaire groottes (bevacizumab heeft een molecuulgewicht van 149 kDa, aflibercept van 115 kDa en ranibizumab van 48 kDa) werden ook verondersteld de oorzaak te zijn van de toename van de intraoculaire druk. In deze theorie wordt aangenomen dat de stoffen zich vooral na langdurige herhaalde toediening in het trabeculaire netwerk ophopen, wat leidt tot een vermindering van de uitstroommogelijkheden via directe of indirecte obstructie. Een directe obstructie kan ook worden veroorzaakt door de accumulatie van siliconen olie druppels of eiwit aggregaten uit de naald tips en spuiten gebruikt.12,35,37 in een laboratoriumanalyse van opnieuw verpakte bevacizumab uit drie verschillende samenstellende apotheken in de VS, waren Kahook et al in staat om eiwitaggregaten en deeltjes ≥1 µm te detecteren.
Wen et al voerden twee analyses uit om te onderzoeken of langdurige blootstelling aan anti-VEGF therapie een risicofactor is voor een vermindering van de uitstroomfaciliteit en of patiënten met oculaire hypertensie meer kans hadden op een aanzienlijke vermindering van de uitstroomfaciliteit door anti-VEGF behandeling.De studieresultaten van 40 onderzochte patiënten toonden een matige vermindering van de uitstroomfaciliteit in de ogen met een groot aantal injecties (≥20) in vergelijking met hun niet-geïnjecteerde medeogen. Deze bevindingen suggereren dat de toenemende aantallen anti-VEGF injecties worden geassocieerd met een bescheiden daling van de uitstroomfaciliteit gemiddeld. Bij patiënten met oculaire hypertensie bij aanvang vertoonde het geïnjecteerde oog consequent bijna een 2-voudige vermindering van de uitstroomfaciliteit in vergelijking met het niet-geïnjecteerde oog. Uit deze gegevens concludeerden Wen et al dat oculaire hypertensie een extra risicofactor is voor faciliteitsreductie in reactie op anti-VEGF therapie. Het exacte mechanisme van uitstroomreductie blijft onbekend.
intraoculaire ontsteking en endoftalmitis
aangezien intravitreale toediening in de meeste landen onder steriele chirurgische omstandigheden plaatsvindt, is het risico op chirurgische complicaties sterk verminderd, waarbij bacteriële endoftalmitis verreweg de meest verwoestende is.
in de literatuur zijn verschillende kleine series van intraoculaire ontsteking beschreven na intravitreale injecties met anti-VEGF die zich voordoen als uveïtis.39 niet-infectieuze vitritis is gemeld door Williams et al bij 0,10% na 66.356 bevacizumab-injecties, 0,02% na 26.161 ranibizumab-injecties en 0,16% na 8071 aflibercept-injecties.Een echte immuunreactie op het anti-VEGF geneesmiddel zelf kan de verklaring zijn voor de sporadische gevallen waarin een hernieuwde toediening resulteert in een recidiverende uveïtis-gebeurtenis. De geclusterde gevallen beschreven in de literatuur echter waarschijnlijk het gevolg van een probleem in de voorbereiding of levering proces.
in de afgelopen jaren zijn twee grote op de populatie gebaseerde studies gepubliceerd waarin het aantal endoftalmitis na intravitreale injectie werd geanalyseerd.41,42
Baudin et al evalueerden de incidentie van acute endoftalmitis na intravitreale injectie van corticosteroïden of anti-VEGF-middelen in een landelijk onderzoek in Frankrijk. Alleen rekening houdend met de anti-VEGF injecties werden 1,67 miljoen injecties geëvalueerd uit de Franse Medisch-administratieve database. De totale incidentie van endoftalmitis was 0,020%, terwijl de incidentie van endoftalmitis van voorgevulde ranibizumab-spuiten slechts 0,013% was. De voorgevulde ranibizumab-spuit had daarom het percentage endoftalmitis met 40% verlaagd in vergelijking met ranibizumab in een injectieflacon en met 46% voor aflibercept in een injectieflacon.41
Storey et al. analyseerden 243 754 injecties met ranibizumab in 10 centra in de VS (2016 tot 2017) en Japan (2009 tot 2017).Het vermoedelijke percentage endoftalmitis bij een injectie met ranibizumab in een injectieflacon was 0,026%, het percentage cultuurpositieve endoftalmitis was 0,013%. Het percentage verdachte endoftalmitis van voorgevulde spuiten met ranibizumab was 0,015% en 0,0026% voor cultuurpositieve endoftalmitis.
Alle op de populatie gebaseerde onderzoeken hebben talrijke beperkingen die de interpretatie van de resultaten beperken, niet in de laatste plaats vanwege de opzet van het onderzoek en de methode voor het verzamelen van gegevens. Toch zijn dit de meest uitgebreide gegevens die ooit over dit onderwerp zijn gepubliceerd. Beide studies suggereren dat het percentage endoftalmitis aanzienlijk kan worden verminderd door voorgevulde spuiten.41,42
de belangrijkste reden voor een verminderd risico op endoftalmitis tijdens het gebruik van voorgevulde spuiten is het gebrek aan noodzaak om het geneesmiddel in een andere spuit over te brengen, waardoor de manipulaties worden verminderd. Dit resulteert in een verbeterde veiligheid. Deze reden is consistent met gepubliceerde endoftalmitis-series geassocieerd met opnieuw verpakte bevacizumab.43,44
Bande et al voerden een meta-analyse uit om te onderzoeken of de profylactische toediening van antibiotica de frequentie van endoftalmitis significant vermindert. Dit kon niet worden bevestigd door de analyse; integendeel, de groep met toediening van antibiotica vertoonde een hoger percentage endoftalmitis (1,7 keer). Ook speelde de locatie van de operatie (operatiekamer of polikliniek) geen rol in het aantal endoftalmitis. Volgens de huidige onderzoekssituatie kan de peri-of postoperatieve toediening van antibiotica daarom worden gestaakt. Beide bevindingen hebben implicaties voor het comfort van de patiënt en voor de kosten en efficiëntie van intravitreale toediening van geneesmiddelen.45
Siliconenoliedruppels en Eiwitaggregaten
naast het werkzame bestanddeel worden ook andere ongewenste deeltjes in het oog geïnjecteerd. Deze omvatten siliconenoliedruppels die zich losmaken van de binnenste coating van de spuitwanden (Figuur 2). Het productieproces van de meeste in de handel verkrijgbare spuiten berust op siliconisatie van het binnenoppervlak van de cilinder van de spuit, wat een verminderde kracht vergemakkelijkt om de beweging van de zuiger en het daaropvolgende glijden te starten.Bovendien kunnen transport en opslag leiden tot aggregatie van eiwitdeeltjes in de spuiten.
 |
in de jaarlijkse enquête van de American Academy of Ophthalmology, gepresenteerd op de jaarlijkse bijeenkomst van Chicago 2018, werd aan 1019 oogartsen (Amerikaanse en internationale) gevraagd of zij in het afgelopen jaar siliconenoliedruppels hadden gezien na intravitreale injecties met bevacizumab. Een 60,4% van de Amerikaanse en 27% van de internationale deelnemers antwoordden ja op deze vraag, maar zonder dat de siliconen olie druppels symptomatisch voor de patiënten. Een 5,2% van de Amerikaanse en 1.4% van de internationale oogartsen, echter, hebben al vitrectomies moeten uitvoeren als gevolg van symptomatische siliconen olieblaasjes en 1,8% (VS) en 0,7% (internationaal) van de geïnterviewde oogartsen antwoordde dat sommige patiënten juridische stappen hebben gezocht.
Het is al enige tijd bekend dat als siliconenolie langer dan 12 tot 18 maanden in het oog blijft, het kan worden gevangen door het trabeculaire netwerk en de Müller-cellen van het netvlies; dit wordt ook verondersteld een toename van de intraoculaire druk te veroorzaken.47
zoals reeds vermeld, rapporteerden Kahook et al. reeds in een laboratoriumanalyse van deeltjes ≥1 µm en eiwitaggregaten in herverpakte bevacizumab uit drie verschillende samenstellende apotheken in de VS.12 Khurana et al hebben de incidentie van veronderstelde intraoculaire siliconenoliedruppels na intravitreale bevacizumab-injectie in hun studiepopulatie in de VS met insulinespuiten geschat op 0,03% (3230 injecties) tot 1,7% (3402 injecties) in verschillende perioden.48 Bakri et al waren in staat siliconenoliedruppels te detecteren bij 15 van de 1529 injecties in hun patiëntenpopulatie in de VS (0,1%).Aan de andere kant waren Melo et al in staat om een zeer hoog percentage van 68-76% met siliconenoliedruppeltjes in het glasvocht op te sporen na intravitreale injecties in Brazilië. Hoe groter het aantal injecties, hoe groter de kans was om siliconenolie te vinden. Hier wordt reeds gewezen op de duidelijke verschillen in de spuitsystemen die in Brazilië worden gebruikt.Verschillende studies hebben aangetoond dat flikkeren of schudden van de spuiten resulteert in een hoge hoeveelheid siliconenoliedruppeltjes in de spuiten.37,50
De auteurs voerden verder onderzoek uit naar het aantal deeltjes in twee bevacizumab-spuiten gevuld door verschillende samenstellende apotheken (universiteit en extern), evenals de aflibercept-injectieflacon en de ranibizumab-gebruiksklare spuit die beschikbaar is in Duitsland. Ook werd rekening gehouden met de transportroute.
de resultaten toonden aan dat de kwaliteit van de opnieuw verpakte bevacizumab uit de universitaire apotheek, de aflibercept injectieflacon en de gesiliconiseerde ranibizumab glazen spuit zeer vergelijkbaar waren. Een veel hogere deeltjesbelasting (zoals gezien bij onderzoek door lichtverduistering) werd gevonden in de bevacizumab herverpakt door de externe compoundingapotheek. Een reden voor het hogere aantal deeltjes zou de ingezette naald kunnen zijn, die alleen werd gebruikt voor de herverpakte medicijnen.
de inhoud van de ranibizumab voorgevulde spuit liet in de meeste analysemethoden het laagste aantal op eiwitten gebaseerde submicrondeeltjes zien, hoewel opgemerkt moet worden dat de eiwitconcentratie in de ranibizumab-oplossing naar verwachting het laagst is.
Ranibizumab vertoont de hoogste kwaliteit in termen van op eiwitten gebaseerde submicrondeeltjes in de meeste gebruikte analysemethoden. Men moet er echter rekening mee houden dat de eiwitconcentratie in ranibizumab de laagste is. In toekomstige studies waarin de voorgevulde ranibizumab-spuit wordt vergeleken met aflibercept-injectieflacons, kan ten minste de correlatie tussen deeltjesaantallen die wordt aangenomen in de analyse van de studie met weergave 1 en de analyse met weergave 2 niet langer als basis worden genomen. De resultaten toonden aan dat herverpakking niet automatisch leidt tot een slechtere kwaliteit in termen van deeltjesbelasting in vergelijking met “originele” producten. Niettemin werd vastgesteld dat er al significante verschillen werden waargenomen in twee bevacizumab-producten die opnieuw werden verpakt in verschillende samengestelde apotheken.
opties om contaminatie en bijwerkingen te verminderen
bijna geen enkel spuitsysteem is goedgekeurd voor intravitreale injecties, behalve de voorgevulde spuit met ranibizumab en aflibercept. Op dit moment zal er geen goedgekeurd spuitsysteem zijn voor de toediening van bevacizumab zonder overeenkomstige goedkeuring van het geneesmiddel.
Moisseiev et al waren in staat om aan te tonen dat verschillende soorten spuiten, ondanks het feit dat ze dezelfde etikettering hebben, verschillende volumes leveren en dus significant afwijken van de waarden die de chirurg tijdens de injectie zou willen toedienen.De drie spuitmodellen die in dit onderzoek werden getest, injecteerden een significant hoger volume dan de beoogde 50 µL. In het beschreven onderzoek toonde het ontwerp van de spuit met een lage dode ruimte de hoogste reproduceerbaarheid van het Geleverde volume aan. Sampat et al. vonden ook significante afwijkingen tussen 3,8% en 6% van het geplande injectievolume van 0,05 mL bij onderzoek van zeven verschillende spuitsystemen.Dit toont aan dat het bijna onmogelijk is om precies dezelfde hoeveelheid anti-VEGF in het oog te injecteren. Aangezien verschillende spuiten verschillende lange slaglengtes hebben, moet de kortst mogelijke slaglengte worden gekozen om siliconen slijtage op de binnenwanden van de spuit te minimaliseren.
in vergelijking met de opzet van de spuit hebben spuiten met luer cone een significant lagere frequentie van het optreden van intravitreale siliconenoliedruppels, zoals aangetoond in de studie “Standard Care versus COrticosteroid in REtinal Vein Occlusion” (SCORE). De auteurs schrijven dit toe aan de toegenomen restruimte in de naaldhub met het Luer kegelontwerp.47
Luer Lock spuiten behouden een restvolume van ongeveer 50 µL in de spuit. Dit voorkomt dat het resterende volume, dat waarschijnlijk de grootste hoeveelheid siliconenoliedruppeltjes uit de wanden van de gecoate spuit bevat, in het oog wordt geïnjecteerd. In tegenstelling, het gestookte spuitontwerp heeft geen dergelijke restruimte, dus” zuiger ” siliconenolie wordt in het oog geïnjecteerd als de zuiger helemaal in de loop van de spuit wordt geduwd.Daarom moeten spuiten zonder aangebrachte naalden worden gebruikt voor een maximale reductie van siliconenoliedeeltjes, zelfs als deze spuiten niet de meest reproduceerbare zijn in een soort van exact volume.
in het laboratoriumonderzoek door Liu et al werden zowel herverpakte bevacizumab-spuiten uit samenstellende apotheken als directe monsters van bevacizumab-en ranibizumab-flacons getest op het gehalte aan sub-zichtbare deeltjes en eiwitaggregaten.Verschillende interessante mechanische, temperatuurafhankelijke en temporele effecten op individuele bevacizumab-spuiten werden onderzocht. Het simuleren van schokken door 20 keer een koelbox met spuiten van meer dan 1,2 m op de grond te gooien, nam het aantal deeltjes in microflow imaging 4,5 keer toe. (siliconenoliedeeltjes en eiwitaggregaten werden niet gedifferentieerd). Herhaald invriezen, zoals bij een nauwe positionering op een koude verpakking kan gebeuren, leidde ook tot een sterke toename van het aantal deeltjes; bij 5 maal bevriezen / ontdooien cyclus werd het aantal deeltjes 7,5 keer verhoogd. Blootstelling aan licht gedurende 8 weken verhoogde het aantal deeltjes met 2,5 keer. Opslag gedurende 12 weken onder optimale omstandigheden liet geen significante verandering in het deeltjesaantal zien.
licht, mechanische schokken en herhaald invriezen en ontdooien verhogen het aandeel deeltjes in bevacizumab-spuiten, soms aanzienlijk. Spuiten moeten daarom beschermd tegen licht worden vervoerd. Lange transportroutes verhogen onvermijdelijk het risico van herhaalde mechanische schokken en moeten daarom worden vermeden, vooral als de vervoersdienst niet gespecialiseerd is in het vervoer van gevoelige medische goederen. Bij het verpakken van transportdozen dient er zorgvuldig op te worden gelet dat de spuiten niet in direct contact kunnen komen met bevroren koude verpakkingen en zo schokbestendig mogelijk moeten worden verpakt.
Khurana et al beschreven een toename in de incidentie van intravitreale siliconenoliedruppels gedurende een periode van 7 maanden waargenomen in hun praktijk in 2016.48 andere Amerikaanse artsen hebben vergelijkbare bevindingen gerapporteerd. De compounding apotheek ontkende elke verandering in het bereiden of hanteren van bevacizumab gedurende de betreffende tijd, een verandering in de gebruikte insuline spuiten kan verklaren verhoogde siliconenolie druppels, maar er werd geen informatie gegeven van de fabrikant.
chirurgen kunnen het gehele productieproces niet controleren en controleren. Daarom is het belangrijk om een betrouwbare apotheek bij de hand te hebben, die de chirurg informeert in geval van veranderingen in het productieproces, zodat de chirurg onmiddellijk mogelijke afwijkingen kan detecteren.
de gebruiksklare spuit voor ranibizumab die Novartis in 2013 introduceerde, heeft al een aantal voordelen die hem onderscheiden van eenvoudige insulinespuiten. Deze omvatten een niet-reactief borosilicaatglas voor geoptimaliseerde opslagstabiliteit, een niet-intrekbare zuiger en een zogenaamd “gesteund siliconisatieproces” glas dat de hoeveelheid siliconen aan de binnenkant van de spuit vermindert en dus ook de overdracht van siliconenoliedruppels in de injectieoplossing. Dit maakt een opslagperiode van maximaal 3 jaar mogelijk.
vergeleken met injectieflacons met afzonderlijk geleverde spuiten en filterkanalen, hebben voorgevulde spuiten vele voordelen. Deze omvatten nauwkeurigheid, betaalbaarheid, verbeterd gemak, veiligheid en steriliteit. Maar de voordelen zijn nog verder reikend: het gebruik van voorgevulde spuiten vermindert het risico op prikletsel dat kan optreden bij het nemen van medicatie uit flacons, verbetert de nauwkeurigheid van de dosering en vermindert doseerfouten. Economisch gezien is het minder overvullen van de spuit ook zinvol, omdat het minimaliseren van drug afval betekent dat de kosten kunnen worden verlaagd. Andere voordelen van de gebruiksklare spuit zijn de aanzienlijke tijdsbesparing bij de bereiding van de spuiten, maar ook de snellere verwijdering van luchtbellen uit de te injecteren stoffen. De gebruiksklare spuit vereenvoudigt de injectie aanzienlijk, zodat injecties door niet-oogartsen in sommige landen ook gemakkelijker, sneller en veiliger kunnen worden uitgevoerd.Echter, glazen spuiten zoals de goedgekeurde ranibizumab voorgevulde spuit zijn gevoelig voor breuk en hebben een relatief groot gewicht in vergelijking met plastic spuiten.
Lode e. a.publiceerden onlangs een methode voor het bijvullen van anti-VEGF geneesmiddelen in siliconenolievrije plastic spuiten in Noorwegen.In de uitgevoerde test, kan een stabiliteit van de anti-VEGF drugs meer dan 1 week worden bewezen. Verdere studies zijn nodig om deze wenselijke vulmethode beschikbaar te maken voor andere landen.
conclusie
de beschreven studies tonen aan hoe belangrijk het is dat oogartsen die patiënten behandelen met intravitreale injecties op de hoogte moeten zijn van de mogelijke veranderingen en de beschreven bevindingen. Controle van patiënten met een bekende verhoogde intraoculaire druk, zoals oculaire hypertensie of patiënten met een bekend glaucoom, wordt sterk aanbevolen. Grotere, prospectieve studies zijn nodig om de exacte gevolgen van therapie op lange termijn met anti-VEGF drugs beter te begrijpen. Verder moet het optreden van siliconenoliedruppeltjes in het glasvocht na meerdere anti-VEGF injecties nauwkeurig worden geobserveerd. Patiënten moeten ook worden geïnformeerd, naast de bekende andere risico ‘ s, dat een ophoping van siliconenoliedruppels visuele stoornissen kan veroorzaken. Het hanteren van anti-VEGF spuiten draagt significant bij aan het aantal geïnjecteerde deeltjes en dient daarom met voorzichtigheid te worden gehanteerd. De keuze van de gebruikte spuiten moet worden besproken en aangepast met de samenstellende apotheek in overeenstemming met de in dit artikel beschreven eigenschappen. In de toekomst zouden voorgevulde siliconenvrije plastic spuiten met exacte volumeverdeling voor een optimale behandeling van de patiënt wenselijk zijn.