Abstract
Retropharyngeaal abcessen zijn zeldzaam bij volwassenen. Ze komen meestal voor bij immunogecompromitteerde patiënten of als een vreemde lichaamscomplicatie. We melden 5 gevallen van retropharyngeaal abces verzameld in de KNO-afdeling van CHU Mohammed VI van Marrakech, gedurende een periode van twee jaar (December 2008 tot December 2009). Lokaal trauma door inname van vreemde lichamen was de etiologie bij vier patiënten. Voor alle patiënten waren de symptomen koorts, odynofagie, torticollis en trismus, en het klinische onderzoek toonde een uitpuiling aan van de achterste wand van de orofarynx. De radiografie van cervicale wervelkolom toonde prevertebrale verdikking in alle gevallen, deze verdikking werd geassocieerd met een aspect van wervellysis van de vierde halswervel in een geval. Een CT-scan werd uitgevoerd in al onze gevallen en toonde kenmerken van retropharyngeale abces die in één geval werd geassocieerd met spondylodiscitis. De biologische evaluatie vond één geval van diabetes. De intradermale reactie op de tuberculine was in één geval duidelijk positief. Endobuccale abces punctie werd uitgeoefend in 4 gevallen; slechts één organisme werd geà dentificeerd door cultuur: Staphylococcus aureus behandeling was gebaseerd op drievoudige intraveneuze antibiotica en anti-Koch therapie (in één geval), en de chirurgische drainage onder algemene anesthesie werd ook uitgevoerd in het geval van de diabetespatiënt die ook de correctie van hyperglycemie in intensive care-eenheid vereiste. Het resultaat was goed bij al onze patiënten. De diagnose van retropharyngeaal abces kan moeilijk zijn en men moet een comorbiditeit zoeken; een tuberculose etiologie moet worden overwogen in landen met een hoge prevalentie. Het beheer van deze gevallen is gebaseerd op antibiotica en chirurgische drainage.
1. Inleiding
een retrofaryngeaal abces is een infectie in een van de diepe ruimten van de nek. Bij volwassenen zijn retrofaryngeale abcessen zeldzaam bij volwassenen en kunnen optreden als gevolg van lokaal trauma, zoals inname van vreemde lichamen (visgraat), of instrumentele procedures (laryngoscopie, endotracheale intubatie, plaatsing van de voedingsbuis, enz.), of in de specifieke context van een geassocieerde ziekte . Deze abcessen komen vaker voor bij kinderen vanwege de overvloed aan retropharyngeale lymfeklieren . Retropharyngeal abcessen vereisen snelle diagnose en vroeg beheer die vaak chirurgische drainage impliceert om de beste resultaten te bereiken. Echter, de juiste timing om een chirurgische procedure te ondergaan is nog steeds controversieel . De huidige studie beoordeelt, door middel van vijf gevallen van verschillende etiologie, onze ervaring in het beheer van deze abcessen.
2. Materialen en methoden
de klinische dossiers van vijf opeenvolgende gevallen die tussen December 2007 en December 2010 werden toegelaten op de KNO-afdeling van het Universitair Ziekenhuis van Marrakech met een diagnose van retrofaryngeale abcessen werden retrospectief onderzocht.
Peritonsillar abcessen werden uitgesloten. Factoren zoals geslacht, leeftijd, vermoedelijke etiologie, klinische symptomen, fysieke bevindingen, bloedonderzoek, bevindingen op beeldvormingsstudies, behandeling, klinische resultaten en complicaties werden geanalyseerd.
3. Resultaten
het leeftijdsbereik van de vijf gevallen lag tussen 18 maanden en 72 jaar (3 mannen en 2 vrouwen). In vier gevallen werd opname van een vreemd lichaam vastgesteld; 3 gevallen van visgraat en één geval van kippenbot (Tabel 1). Al onze patiënten hadden odynofagie, torticollis, trismus en pyrexie. Klinisch onderzoek toonde bolling van de achterste wand van de orofarynx bij vier patiënten (figuur 1) en pijn op de palpatie van de transversale wervelkolom van de vierde halswervel bij één patiënt. Het neurologisch onderzoek was normaal bij al onze patiënten. Radiografie van de cervicale wervelkolom toonde prevertebrale verdikking in al onze gevallen (Figuur 2), Deze verdikking werd geassocieerd met een mate van wervellysis van de vierde halswervel in een geval. Cervicale CT toonde een geïsoleerd retrofaryngeaal abces in vier gevallen (figuren 3 en 4) en in het andere geval een mate van spondylodiscitis, suggestief voor de ziekte van Pott (Figuur 5). Biologische beoordeling toonde type 2 diabetes in één geval en verhoogde witte bloedcellen in alle gevallen. De tuberculinetest was in één geval duidelijk positief.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bulging of the posterior wall of the oropharynx.
intraorale punctie, onder plaatselijke verdoving, werd in 3 gevallen toegepast. In de twee resterende gevallen werd chirurgische drainage, onder algehele narcose, via orale weg uitgevoerd (Tabel 2). Slechts één organisme werd geïdentificeerd door cultuur: Staphylococcus aureus (die gevoelig was voor onze primaire antibioticabehandeling).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
na opname begonnen we, in de vier gevallen van vreemd lichaamstrauma, intraveneuze antibioticumtherapie: Co-amoxiclav, gentamicine en metronidazol, over te schakelen op orale toediening na 48 uur apyrexie (gemiddeld na 8 dagen). De totale duur van antibiotica was gemiddeld 14 dagen (afgezien van het geval van tuberculaire oorsprong).
geen patiënt hoefde de luchtweg vast te zetten als gevolg van ademnood. In het geval van de diagnose van een retrofaryngeaal abces dat de ziekte van Pott compliceerde, werden antibiotica achterwege gelaten en werd de behandeling met anti-Koch gestart (2 maanden rifampicine, isoniazide en Pyrazinamide gevolgd door 7 maanden rifampicine en isoniazide) na chirurgische drainage.
De chirurgische drainage onder algemene anesthesie werd ook uitgevoerd bij de diabetespatiënt die ook de correctie van hyperglycemie op de intensive care nodig had.
de duur van het verblijf in het ziekenhuis varieerde tussen 6 en 15 dagen met een gemiddelde van 9 dagen. Elke patiënt werd gedurende zes maanden gevolgd, zonder bewijs van herhaling. Cervicale CT (na zes maanden) liet verdwijnen van de retropharyngeale collectie (Figuur 6); echter, in één geval was er remodellering van de 4e wervel (het geval van tuberculose oorsprong; Figuur 7).
(a)
(b)
(a)
(b)
Disappearance of the retropharyngeal collection after treatment.
(a)
(b)
(a)
(b)
Persisting images of bone remodeling after treatment.
4. DISCUSSION
Retropharyngeal abscesses are deep neck space infections that can pose an immediate life-threatening emergency, with potential for airway compromise and other catastrophic complications . De retropharyngeale ruimte is posterieur aan de keelholte, gebonden door de buccopharyngeale fascia anteriorly, de prevertebrale fascia posterior, en de halsslagader scheden zijdelings. Het strekt zich boven de schedelbasis uit en onder de mediastinum .
abcessen in deze ruimte kunnen worden veroorzaakt door vele organismen zoals aërobe organismen (beta-hemolytische streptokokken en Staphylococcus aureus), anaërobe organismen (soorten Bacteroides en Veillonella), of gramnegatieve organismen (Haemophilus parainfluenzae en Bartonella henselae); in onze gegevens hebben we één organisme geïsoleerd: Staphylococcus aureus.
de hoge mortaliteit geassocieerd met retrofaryngeale abcessen is te wijten aan de associatie met luchtwegobstructie, mediastinitis, aspiratiepneumonie, epiduraal abces, halsader veneuze trombose, necrotiserende fasciitis, sepsis en erosie in de halsslagader . In een studie van 234 volwassenen met diepe ruimte infecties van de nek in Duitsland, het sterftecijfer was 2,6% . De doodsoorzaak was voornamelijk sepsis met multi-orgaanfalen. In tegenstelling tot kinderen, volwassenen abcessen als gevolg van nasale of faryngeale infectie zijn zeldzaam en zijn meestal secundair aan trauma, vreemde lichamen, of als een complicatie van tandheelkundige infecties , en, in onze studie, de belangrijkste etiologie was visgraat inname (3 gevallen).
Retrofaryngeaal abces komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, met over het algemeen gemelde mannelijke dominantie van 53-55%. De belangrijkste symptomen bij volwassenen zijn keelpijn, koorts, dysfagie, odynofagie, nekpijn en dyspneu. Patiënten met retrofaryngeale abcessen kunnen tekenen van luchtwegobstructie vertonen, maar vaak doen ze dat niet. De meest voorkomende fysieke presentatie is posterieur faryngeaal oedeem( 37%), nekstijfheid, cervicale adenopathie, kwijlen en stridor .
de klinische diagnose van retrofaryngeaal abces kan moeilijk zijn; de klinische symptomen zijn variabel en niet-specifiek. De tekenen van infectie kunnen ontbreken in bepaalde situaties van onderdrukking van het immuunsysteem, zoals diabetes ; echter, in onze studie, de patiënt met diabetes was febriele en had trismus met uitpuiling van de faryngeale wand.
CT draagt in belangrijke mate bij tot de diagnose, maar het heeft beperkingen in het onderscheiden van abces van cellulitis in de retrofaryngeale ruimte. De gewone röntgenfoto in zijaanzicht is zeer specifiek wanneer het lucht toont in de retrofaryngeale ruimte. Het uitvoeren van radiologische onderzoeken mag de zorg niet vertragen en elk vermoeden van retrofaryngeaal abces moet antibiotica worden voorgeschreven (die later kunnen worden gewijzigd).
gevallen van tuberculeus retropharyngeaal abces zijn eerder gemeld en in onze reeks zagen we één geval van retropharyngeaal abces secundair aan de ziekte van Pott , met succes behandeld met anti-Koch therapie.
volgens Lübben et al. , cervicale wervelkolomtuberculose met een koude retropharyngeale abces is uiterst zeldzaam, en het moet worden vermoed in een persoon die presenteert met een destructieve laesie van de wervel en een retropharyngeale massa. In onze studie werd de diagnose van tuberculeus retrofaryngeaal abces gesteld vóór klinische en radiologische argumenten (beeld van spondylodiscitis) evenals de positiviteit van tuberculinetest.
in gevallen van tuberculeuze retrofaryngeale abcessen met neurologische complicaties treedt herstel op bij bijna alle patiënten na prompt drainage en antituberculeuze therapie. De behandeling van een tuberculeus retrofaryngeaal abces door geneesmiddelen alleen is gevaarlijk, zelfs bij afwezigheid van myelopathie . Hoewel er in de literatuur geen consensus bestaat over conservatieve of chirurgische behandeling van ruggenmergtuberculose, stellen sommige auteurs voor dat chirurgie moet worden gereserveerd voor gevallen waarin de diagnose twijfelachtig is en er een aanvankelijk ernstig of progressief neuraal tekort is met/zonder ademnood in aanwezigheid van gedocumenteerde mechanische compressie en gedocumenteerde dynamische instabiliteit na conservatieve behandeling .
bij niet-specifiek retrofaryngeaal abces, antibioticumtherapie (over het algemeen drievoudige intraveneuze antibiotica): Co-amoxiclav, Aminoglycoside en imidazol) alleen kan onvoldoende zijn, en de meeste auteurs raden aan het te combineren met een chirurgische drainage van de collectie .
de ideale tijd om de drainage te maken is in discussie. Sommigen suggereren lokale antibiotische injectie op hetzelfde moment als chirurgische drainage. In onze studie was het gebruik van chirurgische drainage vereist in slechts twee gevallen (gevallen van diabetes en tuberculose); in andere gevallen waren de punctie van het abces en de antibiotica respectievelijk voldoende om de verzameling te controleren en een gunstig resultaat te verkrijgen. De behandeling van comorbiditeit is cruciaal, die in onze studie nodig insulinetherapie binnen intensive care unit support in het geval van de diabetische patiënt.
5. Conclusie
Retrofaryngeaal abces zijn zeldzaam bij volwassenen en vormen een ernstig noodgeval. De diagnose is gebaseerd op de klinische en radiologische beelden, en comorbiditeiten moeten worden gewaardeerd. Het beheer van deze situaties is gebaseerd op antibiotica en chirurgische drainage.