Abstract

pilonidale ziekte is een chronische huid-en subcutane infectie die uitgaat van het midden van de Natale spleet, vaak tot aan de billen. Het komt vaker voor bij mannen dan vrouwen en komt meestal voor tussen de puberteit en 40 jaar oud. Een veel voorkomende theorie is dat pilonidale ziekte wordt veroorzaakt door ingegroeide haar in het centrum van de gespleten resulterend in ontsteking en infectie uit te breiden tot de billen. Presentatie van de pilonidale ziekte kan variëren van een asymptomatische cyste, of middenlijn putjes chronisch ontstoken cyste, grote open wonden in de middellijn, lange drainerende sinus tractus, of een acuut abces. Alleen in uitzonderlijk zeldzame gevallen is beeldvorming vereist. De behandeling is afhankelijk van het ziektepatroon. Een acuut abces wordt behandeld met drainage en antibiotica, terwijl een complexe of terugkerende infectie operatief wordt behandeld met of excisie van een cyste of unroofing van een sinus tract. Reconstructieve flap technieken zoals de Bascom gespleten lift procedure, Karydakis flap, rhomboid, of Z-plasty kan worden gedaan om het risico van herhaling te verminderen door het verlaten van minder littekenweefsel en het afvlakken van het gebied tussen de billen. Recente gegevens hebben gesuggereerd dat uit middenlijn incisie sluiting kan leiden tot een lager risico van herhaling.1 Hier presenteren we het geval van een mannelijke patiënt die eerder had gehad flap chirurgie voor de pilonidale ziekte, maar ervaren herhaling en de ontwikkeling van een sinus tractus. Vanwege de uitgebreide aard van de ziekte is een diepe flap nodig om weefsels te mobiliseren en de uiteindelijke wond te sluiten.

casus overzicht

Achtergrond

pilonidale ziekte, afkomstig van het Latijnse “pilus” betekent “haar” en “nidus” betekent “nest,” wordt gekarakteriseerd als de aanwezigheid van sinus traktaten of Natale gespleten “kuilen.”Dacht aanvankelijk om een erfelijke ziekte te zijn, wordt het nu erkend als secundair aan haarfollikelobstructie en daaropvolgende cyste vorming en mogelijke breuk met de oprichting van sinus traktaten of abcessen. Hoewel voor het eerst beschreven in de jaren 1800, veel van de aanvankelijk gerapporteerde gegevens over de ziekte kwam tijdens de Tweede Wereldoorlog, toen bijna 80.000 Amerikaanse soldaten werden behandeld voor de ziekte. Genoemd “Jeep riders’ ziekte, ” chirurgische behandeling werd geassocieerd met dramatisch slechte resultaten en leidde tot de historisch gunstige conservatieve aanpak. In een cohortstudie gedurende 17 jaar vereisten slechts 23 van de 150 gevallen (ongeveer 15%) een operatie en voor patiënten met een acuut abces kan meer dan 60% van de patiënten worden behandeld met eenvoudige incisie en drainage.2 bijna uitsluitend gepresenteerd in eerste instantie bij jongvolwassenen, mannen voorkeur boven vrouwen, het heeft een berekende incidentie van 26 per 100.000 individuen.3 benaderingen van de behandeling variëren aanzienlijk, wat leidt tot een bijbehorende inconsistentie in uitkomsten en recidiefpercentages die variëren van 0-46% wanneer alle technieken samen worden overwogen.4

gefocuste voorgeschiedenis van de patiënt

onze patiënt vertoonde de recidiverende pilonidale ziekte na een beschreven spleetlift-procedure in een andere faciliteit te hebben ontvangen. Postoperatief ontwikkelde hij een vroege recidief met een bijbehorende lange sinus tractus. Alleen patiënten die niet conservatieve behandeling worden doorverwezen voor een operatie. Patiënten worden geïnstrueerd om Hibiclens-oplossing te gebruiken om de spleet dagelijks in de douche te wassen en tweemaal per maand ontharing in de spleet uit te voeren. Doorgaans is er ten minste 3 maanden niet-operatieve behandeling nodig voorafgaand aan het plannen van de operatie om ervoor te zorgen dat patiënten voldoen aan de conservatieve behandeling en om te zien of conservatieve behandeling faalt.

lichamelijk onderzoek

een pre-op lichamelijk onderzoek wordt twee weken voor de geplande operatie uitgevoerd om er zeker van te zijn dat er geen acute infectie is. De patiënten worden meestal ten minste 2 keer geëvalueerd over een periode van ten minste 3 maanden om te zien of een operatie is echt gerechtvaardigd en uit te sluiten andere aandoeningen zoals de ziekte van Crohn of hidradenitis suppurativa. Op het moment van onderzoek dient het haar rond de bilspleet te worden geschoren en dienen patiënten dagelijks antibacteriële zeep te krijgen.

beeldvorming

typisch zijn een anamnese en lichamelijk onderzoek samen voldoende voor de diagnose van een pilonidale cyste, zonder dat aanvullende beeldvorming of laboratoriumevaluatie nodig is.

natuurlijke voorgeschiedenis

voor patiënten met asymptomatische ziekte is observatie met scheren en aandacht voor hygiëne alleen voldoende, aangezien de meeste patiënten geen ziekteprogressie zullen ervaren. Symptomatische ziekte kan echter worden geclassificeerd en behandeld op basis van de mate van weefselbetrokkenheid. Degenen met een acuut pilonidaal abces kunnen in eerste instantie worden behandeld met eenvoudige incisie en drainage met genezing door secundaire Intentie. Patiënten met recidiverende infecties worden overwogen voor een definitieve operatie in de toekomst als falende medische therapie. Bij complexere ziekten, waaronder patiënten met sinuswegen, drainage of recidief, dient chirurgische excisie met off-midline sluiting aangeboden te worden als medische therapie faalt. De medische therapie omvat lokale hygiëne met hibiclens en ontharing, evenals één of meer kuren van breedspectrumantibiotica zoals Augmentin.

behandelingsopties

behandelingsopties zijn talrijk en controversieel, waardoor veel chirurgen die minder bekend zijn met pilonidale ziekte, overstappen op oude of verouderde technieken. Brede categorieën voor de behandeling omvatten excisie met open genezing, middellijn sluitingstechnieken, off-middellijn sluitingen, en beperkte excisies. Bovendien, nieuwe, minimaal invasieve benaderingen zijn begonnen te ontstaan als alternatieven voor de traditionele chirurgische behandeling.

excisie met open genezing door secundaire intentie is de meest voorkomende benadering en wordt vaak bestudeerd in tegenhanger met excisie en primaire sluiting.5 hoewel de genezingspercentages sneller zijn met primaire sluiting, neemt het risico op herhaling ook toe.

Middenlijnafsluiting omvat een volledige excisie met primaire sluiting met als doel het versnellen van wondgenezing. Deze aanpak, echter, wordt geplaagd door wond dehiscentie, herhaling, en infectie, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van de hoge mate van spanning geplaatst op de wond met activering van de bilspieren en een omgeving gunstig voor bacteriële groei. Als zodanig is er waarschijnlijk weinig tot geen plaats voor deze techniek met de vooruitgang van uit middellijn flap sluitingen.6

Off-midline sluitingen, die helpen bij de behandeling van de ziekte door het afvlakken van de bilspleet en het verminderen van haarophoping en irritatie en kan worden uitgevoerd met een verscheidenheid aan technieken, waaronder de Karydakis flap, Limberg, Bascom cleft lift, en v-Y vooruitgang flap. Een overzichtsartikel uit 2010 door Humphries et al. in chirurgische klinieken van Noord-Amerika biedt een technische herziening van de verschillende benaderingen en geïnteresseerde lezers worden aangemoedigd om te verwijzen naar dit artikel voor meer detail.7 kort, de verschillende benaderingen zijn grotendeels vergelijkbaar, en selectie worden meestal beïnvloed door chirurg voorkeur en ervaring; hoewel, de Limberg en Karydakis flaps blijven de meest bestudeerde tot op heden. Met name voor recidiverende ziekten moet echter, zoals in het hier gepresenteerde geval, de Bascom-spleetlift-procedure worden overwogen.8

beperkte excisie technieken zijn veelbelovend als het hebben van een lage morbiditeit met aanvaardbare recidiefpercentages en cosmesis. In tegenstelling tot incisie en drainage, excisie van de gehele sinus of deroofing en curettage zonder volledige excisie kan een uitstekende optie voor patiënten met beperkte ziekte, maar zoals met eenvoudige excisie, het belangrijkste nadeel van deze aanpak is vertraagde wondgenezing met secundaire Intentie.

ten slotte, hoewel niet volledig bestudeerd,zijn nieuwe technieken zoals fibrinelijm,9 fenolbehandeling,10 endoscopische benaderingen,11 Pit picking, 12 en negatieve druk verbanden veelbelovend. Voor patiënten die een operatie niet kunnen of niet willen tolereren, of die op zoek zijn naar een snelle terugkeer naar werk tijd, kunnen deze benaderingen relevanter worden naarmate meer gegevens naar voren komen. Ook, terwijl de gegevens beperkt zijn, melden veel van deze technieken 80-85% genezingspercentage. Van de 15% die falen, wordt een spleetlift aangegeven. De auteurs hebben een patroon in hun eigen praktijk opgemerkt dat langdurige behandeling van ziekten vaak wordt bereikt door niet-invasieve middelen bij 85% van onze patiënten

Rationale voor behandeling

behandeling voor pilonidale ziekte centra rond symptoombeheersing en psychosociale overwegingen die relevant zijn voor de jonge demografische het vaakst getroffen. De morbiditeit die gepaard gaat met pijn en een lagere kwaliteit van leven moet worden afgewogen tegen andere maatregelen voor de kwaliteit van leven die ook relevant zijn voor deze groep, waaronder de terugkeer naar het werk tijden, pijn in verband met de operatie zelf, tijd tot wondgenezing, risico van herhaling die interventie vereist, en risico op complicaties.8 overweging van deze factoren kan de behandelingsbenadering veranderen, aangezien verschillende benaderingen een spectrum van risico ‘ s versus voordelen bieden zoals hierboven beschreven. Voor patiënten die acuut met een abces, incisie, en drainage voorstellen, alles dat nodig is om een herhaling-vrije uitkomst in bijna 60% van patiënten te bereiken en is primair bedoeld om pijn en risico van sepsis te verminderen.

speciale overwegingen

patiënten met recidiverende ziekte na chirurgische behandeling hebben het meest waarschijnlijk een complexe reconstructie op basis van flap nodig en moeten worden doorverwezen naar een specialist die bekend is met de behandeling van recidiverende ziekte.

discussie

Hier presenteren we het geval van recidiverende pilonidale ziekte behandeld met een Bascom spleetlift procedure.

Het doel van deze procedure is om al het zieke weefsel te verwijderen en de spleet uit te wissen met een flapcreatie van de middellijn. Voorafgaand aan incisie, wordt een lokaal verdovingsmiddel ingespoten die het operatieve gebied omringen en een elliptische incisie wordt gemaakt. De incisie komt zo dicht mogelijk bij middellijn aan de aangetaste kant en voert zijdelings aan de aangetaste kant uit om al het zieke weefsel te omvatten. Voor deze bijzondere procedure, werd de middenlijn incisie enigszins zijdelings verplaatst in afwachting van littekenweefsel aanwezig zijn en interfereren met de dissectie. Hemostase is van cruciaal belang gedurende de gehele procedure, omdat het zeer vasculaire en ontstoken weefsel hier het risico op hematoomvorming en daaropvolgende infectie verhoogt.

de dissectie scheef naar de aangetaste zijde, en patroonherkenning is hier de sleutel in termen van het identificeren van een kleurverandering van gezond, geel vet naar ziek, paars of bruin Weefsel. Het is essentieel om al het zieke weefsel te verwijderen terwijl ervoor te zorgen dat voldoende gezond weefsel wordt achtergelaten om wondgenezing te vergemakkelijken.

na verwijdering van het zieke weefsel gaat de dissectie verder tot aan de gluteus maximus spier voor fasciale afgifte en flap creatie. Nogmaals, voor dit zeer vasculaire gebied is nauwgezette hemostase van cruciaal belang voor de preventie van postoperatief hematoom. Als een fasciale versie niet genoeg is om de spanningsreductie te maximaliseren of de Klep over te trekken, kunnen huid of onderhuidse vetkleppen ook worden gemaakt om de klep te sluiten en spanning te minimaliseren. Als algemene regel, een 5cm release is voldoende, Maar ervaring en intraoperatieve evaluatie zal, natuurlijk, dicteren kleine wijzigingen of aanpassingen om adequate klep dekking en spanning release. Om de spanning te verminderen, vaak, is een 2-3 cm volledige dikte fasciocutaneus release nodig aan de onaangetaste kant om de wond te sluiten. Terwijl dit de spanning vermindert, brengt het ook de incisie dicht bij de middellijn. De chirurg moet zorgen om zo weinig mogelijk mobilisatie te doen aan de onaangetaste kant, terwijl nog steeds het minimaliseren van de spanning.

voorafgaand aan het sluiten wordt een 10-Blake drain geplaatst in de nieuw gecreëerde potentiële ruimte die gewoonlijk tussen dag 5-10 wordt verwijderd. De sluiting vindt plaats in vijf lagen, te beginnen met een diepe laag met het diepe vet en elke vrijgegeven, intacte fascia met behulp van een 2-0 polydioxanone (PDS) hechting om te profiteren van het verminderde infectierisico van monofilament. Zodra de initiële laag bij elkaar is gebracht en de spanning is verminderd, wordt de tweede laag PDS-hechtdraad gebruikt in de diepe laag om de incisie van de middellijn te versterken en verder op te heffen. Grondige uitvoering, bij het benaderen van deze diepe laag, is van het grootste belang om de spleet volledig op te heffen en uit te wissen. De diepe laag wordt dan gevolgd door een laag van 2-0 Vicryl in de diepe dermis, met bijzondere aandacht voor het caudale uiteinde van de gespleten lift. 3-0 Vicryl op een kleine naald wordt gebruikt om de dermis die niet perfect is uitgelijnd met de 2-0 Vicryl opnieuw te bepalen. De hechtingen worden ingekort om “spugen” uit de incisie te minimaliseren. De laatste sluitlaag is een 3-0 Monocryl voor volledige aanpassing en spanningsreductie.

de wond is gekleed in Steri-Strips en opgevuld met gaas en pluizig verband. De patiënt wordt geïnstrueerd om alleen sponsbaden te nemen en de verbanden te laten staan en af te voeren tot de eerste afspraak 5-6 dagen na de operatie. Tot dit bezoek wordt de patiënt geïnstrueerd om geen druk op de wond te plaatsen anders dan bij het gebruik van de badkamer. De drain wordt meestal verwijderd wanneer de drainage sereus is en minder dan 30cc per dag.

De Monocryl hechtingen worden bij het twee weken postoperatieve bezoek verwijderd en de patiënt wordt van alle haar in de omgeving geschoren, wat een essentieel onderdeel is om de wond schoon en vrij van recidief te houden. Bij het postoperatieve bezoek van een maand mogen patiënten zonder beperkingen alle normale activiteiten hervatten als de wond op de juiste wijze is genezen. Er wordt verwacht dat ongeveer 80-85% van de patiënten zal vorderen zonder complicaties dan ook, en 10-15% van de patiënten zal een kleine wondopening die kan worden beheerd in het kantoor. Follow-up bezoeken zullen worden voortgezet op de drie maanden, zes maanden, en een jaar mark, waarna de patiënt kan worden ontslagen.

apparatuur

voor deze operatie werd geen speciale apparatuur gebruikt.

informatieverschaffing

niets te vermelden.

Toestemmingsverklaring

de patiënt waarnaar in dit videoartikel wordt verwezen heeft zijn geïnformeerde toestemming gegeven om te worden gefilmd en is zich ervan bewust dat informatie en afbeeldingen online zullen worden gepubliceerd.

citaten