Postablation tubal sterilisation syndrome is een chronische terugkerende pijnlijke aandoening die vrouwen treft die zowel endometrium ablatie als tubale ligatie hebben ondergaan. Na endometrium ablatie, uteriene contractuur en littekenweefsel kunnen belemmeren de cornuale gebieden en voorkomen dat normale antegrade passage van menstruele materiaal of resulteren in retrograde menstruatie. Bij patiënten die ablatie met voorafgaande tubale ligatie hebben ondergaan, veroorzaakt retrograde bloeding in het proximale tubale segment terugkerende pijnlijke tubale zwelling.1
Een 39‐jarige vrouw, gravida 5, para 2, presenteerde zich bij de spoedeisende hulp na enkele weken last te hebben gehad van de onderbuik, soms geassocieerd met misselijkheid. De patiënt had een geschiedenis van tubale ligatie op het moment van haar tweede keizersnede bevalling. Bovendien had de patiënt NovaSure endometriumablatie (Hologic, Inc, Bedford, MA) op 2 afzonderlijke gelegenheden ondergaan in combinatie met laparoscopische laserablatie van eerder gediagnosticeerde endometriose. De tweede ablatie van het endometrium was 6 jaar voor haar presentatie op de spoedeisende hulp uitgevoerd.
een computertomografische (CT) scan van de buik en het bekken werd uitgevoerd op de afdeling spoedeisende hulp voor vermoedelijke appendicitis. De scan toonde heterogene versterking van de uteriene myometrium en endometrium met verschillende vloeistof demping collecties binnen de uteriene parenchym en aangrenzende adnexa. Lineaire low-demping Collecties met vermoedelijke septaties of synechieën werden gezien in de cornua en miduterine lichaam (figuur 1). In de linker adnexa werd een tubulaire extra-uteriene structuur met intern vochtdempend materiaal geïdentificeerd, waarvan wordt vermoed dat het een hydrosalpinx vertegenwoordigt. De eierstokken waren onopvallend. De resultaten van de rest van de studie waren negatief voor een alternatief proces om de symptomen van de patiënt te verklaren.
de patiënt nam contact op met haar gynaecoloog voor terugkerende symptomen 1 maand na haar presentatie op de spoedeisende hulp. Lichamelijk onderzoek onthulde exquise tederheid van de baarmoeder met tederheid vastgesteld in de buurt van de cornual junctions bilateraal. Geen adnexale gevoeligheid werd gewaardeerd.
op verzoek van de gynaecoloog onderging de patiënt bekkenonografie om de uteriene laesies verder te karakteriseren. Het echografisch onderzoek werd 36 dagen na de opkomende CT uitgevoerd. Sonografie werd uitgevoerd met behulp van zowel transabdominale als endovaginale benaderingen. De baarmoeder was licht vergroot met kleine cystische ruimten in het myometrium, compatibel met adenomyose. De diepte van adenomyose werd niet sonografisch gemeten. Er werden twee vochtophopingen waargenomen in de endometriumholte met een buisvormige, met vloeistof gevulde structuur naast het linker uteriene lichaam (figuur 1). De sonografische bevindingen weerspiegelden de vorige ct bevindingen. Kleur Doppler beelden toonden de avasculaire aard van de vloeistof collecties.
de diagnose van postablatie tubaal sterilisatiesyndroom werd gesuggereerd op basis van de sonografische bevindingen, het klinische beeld en de voorgeschiedenis van endometrium ablatie en tubale ligatie. De patiënt onderging een succesvolle robotachtig geassisteerde totale laparoscopische hysterectomie en bilaterale salpingectomie, zoals aanbevolen door haar gynaecoloog. Op het moment van de resectie, vond de chirurg een ablated endometrium holte met Asherman syndroom, verwijde proximale eileiders met normale distale buizen, en normale eierstokken. Histologisch vertoonde het myometrium adenomyose met cystische veranderingen. Hemorragische cystische structuren waren aanwezig in het endometrium met extra hemorragische cystische structuren in beide eileiders, de grootste meten 4,5 × 1,3 × 0,3 cm.
Postablatie tubaal sterilisatiesyndroom is een vertraagde complicatie van endometriumablatie die alleen wordt gezien bij patiënten met een voorgeschiedenis van tubale ligatie. Patiënten hebben plotseling optredende ernstige krampachtige pijn in de onderbuik die unilateraal of bilateraal kan zijn. De pijn is vaak cyclisch en wordt vaak geassocieerd met vaginale spotting, zelfs als de patiënt amenorrheic. De symptomen kunnen maanden tot jaren na ablatie van het endometrium beginnen, die het vaakst binnen 6 tot 10 maanden na de procedure voorkomen.2 de incidentie van postablation tubal sterilisation syndrome wordt geschat op 6%; echter, het is waarschijnlijk hoger gezien het gebrek aan bewustzijn van deze entiteit en zijn beeldvormende bevindingen.3
complicaties na endometriumablatie omvatten centrale hematometra, cornual hematometra en postablatie tubaal sterilisatiesyndroom. Deze entiteiten hebben allemaal een gemeenschappelijk ziekteproces dat begint met ablatie van het endometrium. Het blootgestelde myometrium stort op zichzelf in met een ontstekingsreactie en necrose langs de ablatiemarge. Het eindresultaat is littekenvorming en contractuur van de ablated endometriumholte.4 Persistent of regenererend endometriumweefsel wordt meestal gevonden in de cornualgebieden. Deze regeneratie wordt verondersteld voor te komen als gevolg van moeilijkheden het verkrijgen van volledige ablatie van de gehele cornua om anatomische redenen of onvolledige cauterisatie omdat het dunne weefsel in deze gebieden is op een hoger risico voor perforatie. Elke volgende bloeding die optreedt uit het resterende endometriumweefsel kan worden belemmerd door een litteken, waardoor focale cornual hematometra of postablatie tubale sterilisatie syndroom bij patiënten met voorafgaande tubale ligatie.2,5
diagnose van postablation tubal sterilisation syndrome is een combinatie van klinische verdenking en beeldvormende bevindingen. Aangezien deze patiënten gewoonlijk in een opkomende setting aanwezig zijn, is bekkensonografie vaak de eerstelijnsbeoordeling. Karakteristieke sonografische kenmerken zijn verwijde proximale eileiders met anechoã De of hypoechoã de vloeistofophopingen, die interne echo ‘ s op laag niveau kunnen bevatten. Gerelateerde sonografische bevindingen omvatten postablatie endometrium dunner worden (<1 mm), residuele eilanden van endometriumweefsel en corneale hematometra.2,5,6 computertomografie is niet geïndiceerd wanneer deze diagnose wordt vermoed. Magnetic resonance imaging (MRI) blijft de definitieve modaliteit voor evaluatie, omdat het het meest gevoelig is voor detectie van belemmerd bloed in de cornua of proximale buis.2,4 het is belangrijk dat een beeldvormingsevaluatie wordt uitgevoerd terwijl de patiënt symptomatisch is, aangezien eventuele verstopte vochtophopingen gedurende de rest van de cycli van de patiënt kunnen worden geresorbeerd. De belangrijkste differentiële diagnose voor deze bevindingen in deze subgroep van patiënten omvat focale adenomyose (adenomyoom) en cystische adenomyose (adenomyotische cyste).
beelden van een 39‐jarige vrouw met terugkerende bekkenpijn en misselijkheid na tubale ligatie en endometriumablatie. A, schuine CT van het onderste bekken met 2 aangrenzende cystische structuren met een verbeterende Rand in de baarmoeder (grote pijlen). Een buisvormige, met vloeistof gevulde structuur is aanwezig langs het linker uteriene lichaam, compatibel met een opgezwollen proximale eileider (kleine pijlen). B, transversale endovaginale echografie van de baarmoeder met aangrenzende hypoechoïsche laesies binnen de uterus cornua (kleine pijlen). Een dunne vloeistof gevulde buisvormige structuur is aanwezig langs de periferie van de baarmoeder (grote pijlen). C, Kleur Doppler afbeelding die de avasculaire aard van de intra-uteriene letsels (kleine pijlen). D, transversale endovaginale echografie van de linker adnexa met de met vloeistof gevulde linker oviduct (kleine pijlen) met interne spetatie en een lobulaire hypoechoïsche cystische structuur (grote pijlen) aan het obstructieve distale uiteinde.
bij onze patiënt waren zowel proximale hematosalpinx als cornual hemtatometra zichtbaar op sonografie. De combinatie van beeldvormende Bevindingen en de klinische presentatie werden beschouwd als diagnostisch van postablatie tubaal sterilisatiesyndroom. Magnetic resonance imaging werd niet uitgevoerd bij deze patiënt, omdat de klinische voorgeschiedenis, presentatie en beeldvormingsbevindingen als kenmerkend voor deze pathologische entiteit werden beschouwd. MRI blijft echter de referentiestandaard voor de detectie van bloedproducten en kan nodig zijn bij sommige patiënten bij wie de microscopische bloeding onder het detectieniveau van sonografie ligt.
een hysterectomie verdween de symptomen van deze patiënt en de diagnose werd bevestigd door pathologisch onderzoek met zowel grove als histologische correlaties. Hysterectomie en proximale salpingectomie bieden de beste langdurige behandeling van deze aandoening, vooral wanneer aanwezig in combinatie met cornual hematometra. Laparoscopische salpingectomie kan succesvol zijn op de korte termijn voor verlichting van pijn; nochtans, is endosalpingoblastosis gemeld en kan tot een uteroperitoneal fistel leiden.1,4
complicaties van endometriumablatie, zowel onmiddellijk als vertraagd, worden goed beschreven in de gynaecologische literatuur. Er is echter een gebrek aan informatie in zowel de radiologische als pathologische literatuur. Verdere studies zijn nodig om de gevoeligheid en specificiteit van bevindingen op zowel sonografie als MRI te bepalen.
concluderend is postablatie tubaal sterilisatiesyndroom een vertraagde complicatie van endometriumablatie bij patiënten met een voorgeschiedenis van tubale ligatie. Sonografie is een belangrijke initiële screening modaliteit, omdat deze patiënten vaak aanwezig zijn bij de spoedeisende hulp met chronische cyclische bekkenpijn. Karakteristieke sonografische kenmerken zijn anechoã sche of hypoechoã sche vloeistofophopingen in de proximale eileiderresten, die interne echo ‘ s op laag niveau kunnen bevatten. Geassocieerde bevindingen omvatten een litteken of verdund endometrium, residuele endometriumeilanden, en soortgelijke intra-uteriene vloeistof collecties vertegenwoordigen corneale hematometra.