tot 90% van de zwemmers zal schouderpijn ervaren op enig moment in hun zwemcarrière. Andrew Hamilton kijkt naar aanbevelingen voor blessure rehab en, in het bijzonder, de noodzaak van een passende terugkeer naar een zwemprogramma in het zwembad.

Syrische vluchteling en Olympische zwemmer Yusra Mardini wordt afgebeeld tijdens een trainingssessie in 2018

hoewel zwemmen een relatief laag risico is voor blessures, komt schouderpijn verrassend vaak voor bij zwemmers. Uit verschillende studies blijkt dat tijdens een loopbaan tussen 40% en 91% van de zwemmers een aan het zwemmen gerelateerde schouderblessure zal oplopen1 2 3 4. Echter, als je bedenkt dat elite zwemmers elke dag meer dan 10 km in het zwembad kunnen rekken, en dat de armen de belangrijkste generatoren van voorwaartse stuwkracht zijn, moeten we misschien niet verrast zijn. Hoge volumetraining kan leiden tot spiervermoeidheid van de rotatormanchet, bovenrug en borstspieren, wat op zijn beurt kan resulteren in microtrauma als gevolg van de afname van de dynamische stabilisatie van het humeruskop5 6.

etiologie van schouderletsel bij zwemmers

om de kwetsbaarheid van de schouder van een zwemmer voor blessures te beoordelen, helpt het om de biomechanica van de slagcyclus te begrijpen. Aangezien freestyle de meest gebruikte slag is (bijvoorbeeld de slag van keuze in gerelateerde sporten zoals triathlon) zullen we ons op deze stijl richten. De FreeStyle stroke bestaat uit vier verschillende fasen, die worden weergegeven in de figuren 1-4.

bij freestyle zwemmen heeft elk van deze fasen de mogelijkheid om het risico op schouderletsel te verhogen wanneer het verkeerd wordt uitgevoerd. Enkele veel voorkomende fouten zijn als volgt:

• handinvoer-de hand van de zwemmer komt het water binnen, hetzij in het midden, hetzij in de zijkanten van de ideale lijn (met het hoofd van de zwemmer dat 12 uur vertegenwoordigt, moet een rechterhand om ongeveer één uur in het water komen en een linkerhand om 11 uur). Een afwijking in beide richtingen verhoogt de stress op de rotator manchet.
• Early pull through-een ‘dropped elleboog’ (waarbij de elleboog lager is dan de hand terwijl de arm onder het lichaam trekt) zal de latissimus dorsi-spieren niet volledig binden, wat het risico op indrukking kan vergroten. Het remt ook een gladde, symmetrische lichaamsrol, die nodig is om de stress op de spieren van de rotatormanchet te verminderen en om het schouderblad op de juiste manier verankerd op de thorax te houden.
• herstel van de rechte arm-een volledig verlengde elleboog terwijl de arm in de herstelfase uit het water is, is een andere veel voorkomende fout. Tijdens deze fase heeft een gebogen elleboog veel de voorkeur omdat het de hoeveelheid stress op de rotatormanchet vermindert.

figuur 1: Hand entry

Figuur 2: vroege pull through

Figuur 3: Late pull through

In meer algemene termen is het belangrijk om te begrijpen dat de schouder een inherent onstabiel gewricht is en dat een juiste balans van spierkrachten van cruciaal belang is voor het handhaven van stabiliteit, eigenbeweging en pijnloze functie. Aangezien het grootste deel van de stuwkracht in het zwemmen wordt gegenereerd door adductie en interne rotatie van de bovenarm met samentrekking van pectoralis major en de latissimus dorsi, hebben hoge trainingsvolumes de neiging om een verhoogde adductie en interne rotatiesterkte te bevorderen, wat kan leiden tot onbalans en verminderde glenohumerale stabiliteit7 8. Het is ook vermeldenswaard dat vrouwelijke zwemmers, gemiddeld, hebben kortere arm slagen dan die van hun mannelijke collega ‘ s en zijn, vanuit een biomechanisch perspectief, een groter risico op het lijden van een overmatig gebruik letsel, als gevolg van de eis van meer arm omwentelingen per lap9.

preventie-en revalidatietraining op het Land

Studies suggereren dat een duurtrainings-en versterkingsprogramma voor de schouder-en periscapulaire spieren, met de nadruk op de serratus anterior, rhomboids, lower trapezius en subscapularis, kan helpen bij het voorkomen van letsel en bij het versnellen van herstel10 11. Er is ook bewijs dat abdominale en scapulaire spierversterking uitgevoerd in droog land training voordelen kan opleveren; in het bijzonder, het doel van de kern en abdominale versterking is het ontwikkelen van een verhoogde controle van het bekken door het vermijden van overmatige voorste bekken kantelen en lumbale lordosis12 13. Tabel 1 toont enkele voorbeelden van veelgebruikte oefeningen op het droge die aan deze criteria voldoen.

wanneer schouderletsel optreedt, wordt klinische evaluatie en diagnose aanbevolen (zie SIB-kwesties 128 en 136 voor een vollediger bespreking), samen met volledige of relatieve rust en het verstandig gebruik van droog-land rehab-oefeningen. Tijdens perioden van relatieve rust, kan ijs worden gebruikt en korte kuren (tot 1 week) van niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie kan nuttig zijn. Injectie van corticosteroïden in de subacromiale bursa is echter een meer controversiële optie en moet worden beperkt tot zwemmers met constante pijn. Het is moeilijk om de optimale duur van de relatieve rust te bepalen, maar in alle gevallen, de hervatting van de opleiding moet geleidelijk en nauwlettend worden gevolgd. Als de pijn aanhoudt, wordt een periode van drie dagen van absolute rust aanbevolen, en de zwemmer moet dan opnieuw worden beoordeeld alvorens de training in het water te hervatten. Als de pijn aanhoudt bij het hervatten van de training, wordt een evaluatie door een arts aangegeven14.

Tabel 1: Droge-land krachttraining

Kader 1: Het gebruik van apparatuur

het gebruik van Zwemhulpmiddelen om kracht en vermogen te ontwikkelen is in een concurrerende omgeving gebruikelijk. Echter, bij terugkeer naar de pool na een schouderblessure, zijn sommige hulpmiddelen gecontra — indiceerd:

• Kickboards-gebruikt om zich alleen te concentreren op schoppen. Deze worden het vaakst gebruikt met armen die voor het lichaam zijn uitgeschoven, wat de belasting op de schouder verhoogt en daarom het beste wordt vermeden in alle gevallen van letsel;
• Trekboeien — die alleen worden gebruikt om zich te concentreren op een armslag. De trekboei wordt tussen de bovenbenen geplaatst om schoppen te voorkomen terwijl het drijfvermogen aan het onderlichaam wordt verstrekt. Omdat de werkbelasting van het bovenlichaam verhoogd is, kunnen trekboeien gecontra — indiceerd zijn in geval van schouderpeesontsteking/tendinose;
• peddels-in verschillende maten worden peddels op de handen gedragen om het oppervlak van de hand te vergroten, wat de trek vertraagt en het ‘gevoel’ van het water verhoogt terwijl de kracht toeneemt. De verhoogde belasting met peddels maken ze ongeschikt in alle gevallen van schouderpijn en letsel, vooral wanneer de slagtechniek minder dan perfect is.

terugkeren naar zwemtraining

Er is veel geschreven over pijnbestrijding en revalidatie op het droge na schouderletsel. De succesvolle terugkeer naar pijnvrije zwemtraining in het water vormt echter een grote uitdaging. Maar al te vaak, symptomen te verbeteren of op te lossen na rust en droog land training alleen om terug te keren zodra de zwemmer is terug in het zwembad. De specifieke hindernissen die moeten worden overwonnen in dit stadium strijken elke beroerte onvolkomenheden terwijl het opbouwen van zwemmen training volume geleidelijk en zonder overbelasting.

Er zijn twee belangrijke criteria waaraan moet worden voldaan voordat een zwemmer met een terugkeerzwemprogramma kan beginnen: ten eerste moet de zwemmer bijna pijnvrij zijn in het schoudercomplex en in staat zijn volledige actieve verlenging en uitwendige rotatie van het glenohumerale gewricht te bereiken. Ten tweede, de sterkte van de rotator manchet en scapulaire stabiliserende spieren moet worden gescoord op 5/5 wanneer getest met behulp van traditionele handmatige spier testing15 16.

regelmatig uitgevoerde training op het droge is over het algemeen zeer effectief om de zwemmer tot dit punt te brengen. Voor fysiotherapeuten is het echter belangrijk om te beseffen dat het gewoon teruggeven van de zwemmer aan de coach zonder verdere ondersteuning of advies verdere tegenslagen kan veroorzaken, aangezien de factoren die een blessure kunnen veroorzaken nog aanwezig kunnen zijn. Een voorkeursaanpak is samenwerking met de coach om ervoor te zorgen dat de volgende training zowel gemeten als passend is.in een onlangs gepubliceerd artikel over dit onderwerp stellen Spigelman et al.een tweefasenaanpak voor17:

• Fase 1-richt zich in eerste instantie op slagtechnieken om te voorkomen dat de zwemmer terugkeert naar slechte gewoonten die de schouder opnieuw kunnen verwonden. Tijdens deze fase neemt de afstand die in het zwembad wordt afgelegd slechts in kleine stappen toe om overmatig gebruik te voorkomen en om te kunnen beoordelen hoe de schouder omgaat met de hervatting van de training;
• Fase 2-zodra de zwemmer fase 1 met succes heeft voltooid, schakelt de focus over op intervalwerk, dat is ontworpen om de spier-en cardiovasculaire conditie van de zwemmer te helpen opbouwen. Tijdens deze fase neemt de wekelijkse Afstand in grotere stappen toe om het uithoudingsvermogen te helpen opbouwen – maar alleen als de zwemmer kan aantonen dat hij of zij langere oefeningen kan verdragen.

wat belangrijk is om in gedachten te houden is dat het doel van een terugkeer naar het zwemprogramma is om de zwemmer geleidelijk weer in de praktijk te brengen; focussen op de speciale slag of afstand van de zwemmer is niet belangrijk op dit moment. Alleen wanneer de zwemmer redelijke trainingsvolumes met de juiste techniek en zonder pijn kan zwemmen, moet event-specifieke training worden overwogen.

praat met me!

uit het bovenstaande volgt dat goede communicatie vereist is, zowel tussen de zwemmer en de coach als tussen de coach en de fysiotherapeut. De coach moet met de zwemmer communiceren hoe belangrijk het is om constant feedback te geven over hoe hun schouder reageert op de toenemende trainingsbelasting. Er moet worden benadrukt dat symptomen van pijn of ongemak onmiddellijk moeten worden gemeld, zodat de coach de training indien nodig kan onderbreken en de situatie kan evalueren. Een nuttig instrument in dit verband zijn de “zwemmende Pijnregels”, die de zwemmer kunnen helpen pijn te herkennen, en de coach/Fysio kan het zwemgedeelte van schouderrehabilitatie aanpassen in het programma van de zwemmer18. Deze regels zijn weergegeven in vak 2.

kader 2: de “zwemmende Pijnregels”

• zolang zich geen pijn voordoet, verhoog de totale zwemafstand met 200300m per dag;
• als de schouder pijn heeft tijdens de warming-up, maar de pijn is binnen de eerste 500-800m van de training verdwenen, herhaal dan een soortgelijke training van de vorige dag. Als de schouder pijnlijk wordt tijdens deze training, stop de training en neem twee dagen vrij. Wanneer u terugkeert naar het zwembad, verminder de afstand van de sessie met 300m ten opzichte van de laatste pijnvrije training;
• als de schouder meer dan een uur na het zwemmen pijn doet, of de volgende dag, neem dan 1 dag vrij en herhaal de meest recente zwemtraining;als de schouder tijdens de warming-up pijn heeft en de pijn niet binnen de eerste 500-800m van de training is verdwenen, stop dan onmiddellijk en neem twee dagen vrij. Wanneer u terugkeert naar het zwembad, verlaagt u de afstand van de sessie met 300 m ten opzichte van de laatste pijnvrije training;
• indien ondanks deze geleidelijke terugkeer naar de training herhaaldelijk pijn optreedt, dient de fysiotherapeut een verdere evaluatie te maken.

criteria voor progressie

een gedetailleerde beschrijving van geschikte oefeningen en zwemtrainingen voor de zwemmer die terugkeert naar het zwembad valt buiten het toepassingsgebied van dit artikel en zal uiteraard afhangen van de zwemmer in kwestie, zijn/haar activiteit, ontwikkelingsstadium enz. Echter, de algemene criteria voor de progressie van Fase 1 naar Fase 2, en van Fase 2 naar het hervatten van event-specifieke training kunnen worden gegeven. Een voorbeeld hiervan in de praktijk wordt weergegeven in Tabel 2. Er moet echter worden benadrukt dat zowel zwemmer als coach moeten begrijpen dat de progressie slechts zeer geleidelijk mag verlopen. Elke toename van pijn, pijn of ongemak moet door de zwemmer en de coach worden herkend als mogelijke waarschuwingssignalen om de training te verminderen of zelfs te onderbreken terwijl de herevaluatie plaatsvindt.

Tabel 2: General criteria for progression

samenvatting

overmatig gebruik letsels aan de schouder komen maar al te vaak voor bij competitieve zwemmers, vooral wanneer het trainingsvolume hoog is en de slagtechniek minder dan perfect is. Evaluatie door de arts, rust en passende droogteversterking vormen een belangrijke eerste fase van elk herstelprogramma. Echter, het proces van revalidatie moet daar niet stoppen.

de eerste weken in het zwembad in het kader van een terugkeer naar het zwemprogramma zijn van vitaal belang voor een volledig herstel, en dit is een tijd waarin samenwerking tussen de arts en de coach van de zwemmer uiterst nuttig kan zijn. Tijdens de terugkeer naar het zwemprogramma zou elke toename van de werkbelasting slechts zeer geleidelijk moeten zijn, met de nadruk op het corrigeren van eventuele slagfouten in plaats van de zwemmer terug te haasten naar volledige race-fitness. Een belangrijk onderdeel van dit proces is constante monitoring van en feedback van de zwemmer, zodat de coach en de fysio het programma kunnen aanpassen als dat nodig is.

1. Clin J Sport Med. 2010;20(5):386-390
2. Am J Sports Med. 1997;25(2):254-260
3. Scand J Med Sci Sports. 2007;17(4):373377
4. Clin Sports Med. 1999;18(2):349-359
5. Orthop Clin North Am. 2000;31(2):247-61
6. Br J Sports Med. 2010;44(2):105-113
7. Am J Sports Med. 1993;21(1):67-70
8. Clin Sports Med.2001;20(3):423-438
9. Am J Sports Med. 1997;25(2):254-260
10. Am J Sports Med. 1991;19(6):569-576
11. Rodeo SA. Zwem. In: Krishnan SG, Hawkins RJ, Warren RF, eds. De schouder en de Overhead atleet. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & WIlkins; 2004: 350
12. Phys Sportsmed. 2003;31(1):41-46.
13. Kibler WB, Herring SA, Press JM. Functionele revalidatie van sport-en musculoskeletale letsels. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 1998
14. Sports Health. 2012 mei; 4(3):246-51
15. J Chiropr. 2004;41(10):32-38.
16. Kendall FP, Kendall FP. Spieren: testen en functioneren met houding en pijn. 5e ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
17. Int J Sports Phys Ther. 2014; vol 9 (5)712
18. Int J Sports Phys Ther. 2014; vol 9 (5) 712