Systolic anterior motion (Sam) is een bekende complicatie van mitralis reconstructieve chirurgie . SAM verwijst naar de dynamische anterieure beweging van de mitralisklep (MV) naar het interventriculaire septum tijdens systole het creëren van een linker ventriculaire uitstroom tractus (LVOT) obstructie bijna altijd geassocieerd met residuele mitralis regurgitatie (MR).
de mate van deze complicatie kan variëren van kleine chordale uitsteeksels met minimale lvot-obstructie en triviale MR tot ernstigere obstructie met massieve MR, wat leidt tot hemodynamische instabiliteit, een laag cardiaal outputsyndroom en onoplosbare hypotensie.
SAM kan van voorbijgaande aard zijn en gemakkelijk reversibel of resistenter, reageert niet op medische therapie en vereist onmiddellijke chirurgische revisie.
SAM treedt meestal onmiddellijk na het herstel op en wordt gedetecteerd met transoesofageale echocardiografie aan het einde van de extracorporale circulatie. Af en toe wordt het ontdekt nadat de patiënt de operatiekamer heeft verlaten en uitzonderlijk wordt het laat postoperatief waargenomen.
in 2015 is de complexe multifactoriële pathofysiologie van deze complicatie bekend.
voorspellers van systolische anterieure beweging
echocardiografie verschaft alle gegevens die nuttig zijn om patiënten te identificeren met een risico op postoperatieve SAM .
een kleine, hyperkinetische linkerventrikel, die meestal wordt aangetroffen bij patiënten die een vroeg herstel van MV ondergaan, wordt vaker geassocieerd met SAM.
Andere onafhankelijke voorspellers van SAM zijn een dikke basale interventriculaire septum (>15 mm), een korte afstand tussen de bijsluiter coaptation punt en het interventriculaire septum (<25 mm), een smalle aorto-mitrale hoek (<120°), een anterieure verplaatsing van de papillaire spieren, de aanwezigheid van overmatige bijsluiter weefsel (zoals bij de ziekte van Barlow, waar de achterste blaadje is meestal erg hoog), en een verhouding tussen de hoogte van de voorste en achterste folders ≤1.3 (Tabel 1 en Fig. 1).
risicofactoren voor SAM
| Patiëntgerelateerd . | Proceduregerelateerd . |
|---|---|
| Aanwezigheid van overmatige bijsluiter weefsel (Barlow ‘ s disease) met een hoge posterior bijsluiter (>15 mm) | Onvoldoende vermindering van de posterieure bijsluiter hoogte (dat is nog steeds >15 mm) |
| Verhouding tussen de hoogte van de voorste en achterste folders ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
| Patiëntgerelateerd . | Proceduregerelateerd . |
|---|---|
| Aanwezigheid van overmatige bijsluiter weefsel (Barlow ‘ s disease) met een hoge posterior bijsluiter (>15 mm) | Onvoldoende vermindering van de posterieure bijsluiter hoogte (dat is nog steeds >15 mm) |
| Verhouding tussen de hoogte van de voorste en achterste folders ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
SAM: systolic anterior motion.
Risk factors for SAM
| Patient-related . | Procedure-related . |
|---|---|
| Aanwezigheid van overmatige bijsluiter weefsel (Barlow ‘ s disease) met een hoge posterior bijsluiter (>15 mm) | Onvoldoende vermindering van de posterieure bijsluiter hoogte (dat is nog steeds >15 mm) |
| Verhouding tussen de hoogte van de voorste en achterste folders ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
| Patiëntgerelateerd . | Proceduregerelateerd . |
|---|---|
| Aanwezigheid van overmatige bijsluiter weefsel (Barlow ‘ s disease) met een hoge posterior bijsluiter (>15 mm) | Onvoldoende vermindering van de posterieure bijsluiter hoogte (dat is nog steeds >15 mm) |
| Verhouding tussen de hoogte van de voorste en achterste folders ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
SAM: systolische anterior motion.
transoesofageale echocardiografische weergave van een patiënt met veel onafhankelijke voorspellers van SAM: dik basaal interventriculair septum (dubbele witte pijl), kleine LV, korte afstand tussen het interventriculair septum en de mitralisbijsluiter coaptatiepunt (witte pijl), hoog PL en een verhouding tussen de hoogten van de AL en PL ≤1,3. De aortomitrale hoek (stippellijnen) van <120° is een andere voorspeller van SAM (in dit geval is deze echter niet smal). LA: linker atrium; LV: linker ventrikel; RV: rechter ventrikel; SAM: systolische anterior motion; AL: anterior folder; PL: posterior folder.
transoesofageale echocardiografische weergave van een patiënt met veel onafhankelijke voorspellers van SAM: dik basaal interventriculair septum( dubbele witte pijl), kleine LV, korte afstand tussen het interventriculair septum en het mitralisbijblad coaptatiepunt (witte pijl), hoog PL en een verhouding tussen de hoogten van de AL en PL ≤1,3. De aortomitrale hoek (stippellijnen) van <120° is een andere voorspeller van SAM (in dit geval is deze echter niet smal). LA: linker atrium; LV: linker ventrikel; RV: rechter ventrikel; SAM: systolische anterior motion; AL: anterior folder; PL: posterior folder.
procedurele risicofactoren voor de ontwikkeling van postoperatieve SAM zijn een kleine prothese ring en een inadequate afname van de hoogte van de achterste bijsluiter (Tabel 1).het is duidelijk dat SAM een multifactoriële entiteit is en dat de kans op deze complicatie groter is wanneer verschillende anatomische en hemodynamische predisponerende componenten naast elkaar bestaan.
hoe systolische anterieure beweging te voorkomen
wanneer risicofactoren voor SAM worden vastgesteld, moet een op maat gemaakte chirurgische strategie worden gevolgd om deze complicatie te voorkomen .
wanneer er overtollig blaadjesweefsel aanwezig is, wordt een blaadjesresectie met glijdende plastiek aangebracht om de hoogte van de achterste blaadjes tot minder dan 15 mm te verminderen en wordt een vergrote ring ingebracht .
alternatieve methoden om de hoogte van de posterieure folder te verminderen zijn de vouwplastiek, de posterieure folder verkorting techniek en het gebruik van verkorte neochordae .
een gedeeltelijke ring lijkt SAM meer dan een volledige ring te voorkomen . Normaal, tijdens systole, de basis van de MV anterior folder beweegt posterior, waardoor de grootte van de LVOT. Het inbrengen van een volledig stijve ring elimineert deze beweging, waardoor een smallere systolische lvot diameter ontstaat en Sam wordt bevoordeeld.
bij geselecteerde patiënten met een uitpuilend subaortisch interventriculair septum is profylactische septum myectomie uitgevoerd bij klepherstel en SAM is effectief voorkomen .
ten slotte is een edge-to-edge (EE) hechting op het moment van de initiële reparatie van MV gebruikt voor SAM-preventie bij patiënten die risico lopen op deze complicatie . Deze agressieve Sam preventie strategie kan gemakkelijk worden overwogen wanneer de Algemene voorwaarden van de patiënten slecht zijn en een tweede pomp run moet worden vermeden.
algoritmen voor besluitvorming
ondanks de hierboven beschreven preventieve manoeuvres, komt SAM nog steeds voor bij een niet-verwaarloosbaar deel van de patiënten en is behandeling vereist.
algoritmen zijn tegenwoordig beschikbaar om het besluitvormingsproces te sturen wanneer deze complicatie wordt gedetecteerd kort na het spenen van cardiopulmonale bypass .
als eerste stap wordt het intravasculaire volume geleidelijk uitgebreid en wordt elk inotroop geneesmiddel stopgezet. Als tweede stap worden β-blokkers toegediend (esmolol in een dosis van 1 mg / kg) om de hartslag te verlagen en de afterload wordt farmacologisch of (gemakkelijker) verhoogd met een gedeeltelijke digitale occlusie van de oplopende aorta. Het effect van deze manoeuvres kan onmiddellijk worden waargenomen door echocardiografie.
bij ongeveer een derde van de patiënten verdwijnt SAM na de eerste stap en bij de grote meerderheid (∼80%) na de tweede stap.
bij alle patiënten met transiënte SAM wordt een adequate medische behandeling ingesteld om herhaling te voorkomen: een vrij hoge gemiddelde arteriële druk (75-90 mmHg) wordt gehandhaafd, β-blokkers worden toegediend en agressieve diurese wordt vermeden.
het late klinische resultaat van patiënten met transiënte SAM bleek zeer goed te zijn en daarom moet conservatieve behandeling van intraoperatieve transiënte SAM als een betrouwbaar beleid worden beschouwd .
bij een klein percentage van de patiënten, ondanks alle hierboven beschreven maatregelen, blijft significante SAM aanhouden en is chirurgische revisie vereist (Fig. 2).
een schematisch algoritme voor het beheer van intraoperatieve SAM. SAM: systolische anterieure beweging; CPB: cardiopulmonale bypass; EE: edge to edge.
een schematisch algoritme voor het beheer van intraoperatieve SAM. SAM: systolische anterieure beweging; CPB: cardiopulmonale bypass; EE: edge to edge.
chirurgische behandeling van systolische anterieure beweging
SAM kan gemakkelijk worden geëlimineerd met de EE-techniek . Een korte extra pomp run is vereist om de voorste en achterste folders in het midden-gebied te verbinden met behulp van een korte hechting met grote beten. Uitstekende langetermijnresultaten van deze methode zijn gedocumenteerd .
een andere snelle procedure om SAM te corrigeren is het verkleinen van de hoogte van de achterste bijsluiter door middel van verpulverde onderbroken horizontale matrashechtingen.
refractaire SAM kan ook worden behandeld met glijdende plastiek, indien deze procedure niet bij de eerste reparatie werd uitgevoerd. Onder deze omstandigheden wordt een prothese ring die groter is dan de eerder geïmplanteerde vaak ingebracht (Fig. 3) .
chirurgische technieken voor de preventie / behandeling van SAM: a) resectie en glijdende plastiek; B) resectie en vouwende plastiek; C) rand-tot-randhechting; D) techniek voor het verkorten van de posterieure folder met verpande onderbroken horizontale matrashechting; E) het gebruik van verkorte neochordae om het hoogste gedeelte van het achterste blaadje naar het linker ventrikel te verplaatsen, waardoor de hoogte van het achterste blaadje effectief wordt verminderd en de coaptatielijn naar achteren wordt verplaatst (sterretjes). Systolische voorste beweging.
chirurgische technieken voor de preventie / behandeling van SAM: (a) resectie en glijdende plastiek; (B) resectie en vouwende plastiek; (C) rand-tot-rand hechtdraad; (D) posterieure folder verkorttechniek met behulp van verpulverde onderbroken horizontale matrashechting; E) het gebruik van verkorte neochordae om het hoogste gedeelte van het achterste blaadje naar het linker ventrikel te verplaatsen, waardoor de hoogte van het achterste blaadje effectief wordt verminderd en de coaptatielijn naar achteren wordt verplaatst (sterretjes). Systolische voorste beweging.
andere effectieve methoden voor SAM-correctie zijn het gebruik van korte kunstmatige koorden , de verkleining van de hoogte van de voorste bijsluiter door ellipsoïde excisie of septum myectomie .
MV replacement speelt een zeer kleine rol in het moderne management van SAM.
LATE systolische ANTERIOR MOTION
SAM als oorzaak van late MV reparatie falen is zelden beschreven .
af en toe wordt het waargenomen bij predischarge echocardiografie bij volledig asymptomatische patiënten die deze complicatie niet intraoperatief hadden. Het optreden van SAM enkele dagen na MV kan worden verklaard door dynamische veranderingen in de linkerventrikelfunctie tijdens de postoperatieve periode. Myocardiale bedwelming, die intraoperatief aanwezig kon zijn geweest, zou kunnen zijn verdwenen en de verhoogde ventriculaire functie in de aanwezigheid van een ondergevulde ventrikel zou kunnen hebben geleid tot SAM. Onder deze omstandigheden leidt bijna altijd een geschikte medische therapie tot de resolutie van de SAM.
SAM die maanden of zelfs jaren na reparatie van MV optrad, is uitzonderlijk gemeld en het is zeker moeilijk te interpreteren. Het kan worden geassocieerd met symptomen die ondanks een adequate medische behandeling blijven bestaan en een interventie kan nodig zijn.
het probleem is opgelost met de chirurgische re-reparatie, of met de percutane EE-techniek .
et al.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.
et al.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.
et al. eerste in-man mitraclipimplantatie voor de behandeling van late postoperatieve systolische eerdere beweging: zeldzame oorzaak van late mitralisherstelfalen
.
;
:
–
.