Wat is de diagnose?
antwoord hieronder …

antwoord: Granulomatosis met Polyangitis: ook bekend als GPA. De diagnose is gebaseerd op de misvorming van de zadelneus bij een patiënt met ernstige sinusitis.

welke aandoeningen worden geassocieerd met de neus van het zadel?

1. Granulomateuze aandoeningen:
a) Polyangitis granulomatose
b) infectie (mycobacteriële, lepra)
c) sarcoïdose

2. Neoplastische aandoeningen, d.w.z. EBV Geassocieerde nasale lymfomen
– Lymfatomatoïde Graulomatose (B-cel)
-Extranodaal NK/T-cellymfoom, nasaal type (T-cel)
*opmerking: de bovenstaande aandoeningen worden gezamenlijk “Midline destructieve ziekte”

3 genoemd. Recidiverende Polychondritis

4. Primaire atrofische Rhinosinusitis

5. Congenitale syfilis

6. Iatrogeen / door de mens gemaakt
-cocaïnemisbruik
– trauma (meest voorkomende oorzaak)
-chirurgie
-straling

Wat is de onderliggende pathofysiologie?

1. Inflammatoire vernietiging van de neustussenschot en boney sinus architectuur, wat leidt tot ineenstorting van bovenliggende weefsels. Waargenomen bij:
-granulomateuze ziekten

2. Coagulatieve necrose van tumorcellen en slijmklieren en perivasculaire ontsteking, wat leidt tot collaps van bovenliggende weefsels. Waargenomen bij:
-Lymfatomatoïde granulomatose, NK/T-cellymfoom

3. Vasoconstrictie en ischemie, wat leidt tot ineenstorting van bovenliggende weefsels. Gezien in:
-cocaïnegebruik

4. Bacteriële kolonisatie van het neusslijmvlies, wat leidt tot collaps van bovenliggende weefsels. Gezien in:
-primaire atrofische Rhinosinusitis
*opmerking: patiënten met primaire atrofische Rhinosinusitis worden voornamelijk gekoloniseerd met Klebsiella Ozaenae (ozaenae van de Griekse term voor “stank.”) De ziekte, die het vaakst in de ontwikkelingslanden wordt gezien, presenteert zich met stinkende neusafscheiding.
– andere inflammatoire chronische sinusitises (bijvoorbeeld, veel GPA patiënten, zoals de Onze, zijn chronisch superinfected met bacteriën als gevolg van verstoorde sinus drainage)

5. Auto-immune kraakbeenachtige vernietiging, met inflammatoire vernietiging van onderliggende weefsels. Gezien in:
-Relapsing Polychondritis

Wat zijn de verwachte radiografische bevindingen bij deze aandoeningen?
deze verschillen per mechanisme en chroniciteit. Vroeg op, CT kan onthullen mucosale verdikking in de neusbijholten en een prominentie van de zachte weefsels van de neusschelpen. Later-dat wil zeggen, tegen de tijd dat de neusbrug begint in te storten—CT kan onthullen benige resorptie van intranasale structuren, waaronder: de inferieure en middelste neusschelpen, ethmoid bulla en uncinate proces, en laterale neuswand. Dit kan leiden tot laterale vergroting van de neusholten (“lege neus syndroom”) of, omgekeerd, hypoplasie van de maxillaire en frontale sinussen.

welke symptomen kunnen gepaard gaan met een misvorming van de zadelneus?
in de meeste gevallen zullen patiënten last hebben van gezichtspijn, terugkerende epistaxis, episodische anosmie, nasale purulentie en neuscorrectie. Patiënten met systemische oorzaken, (bijv., de vasculitides) kunnen gewichtsverlies, koorts, of symptomen met betrekking tot verschillende, ziekte-specifieke einde orgaan pathologieën ervaren.

welke behandelingen zijn beschikbaar?
voor lokale symptomen wordt nasale spoeling aanbevolen om de vorming van korsten en het uitdrogen van de atrofische neusvoering te voorkomen. Een antibioticum kan worden toegevoegd aan de lavage wanneer de nasale wassen of nasale afscheiding wordt aanhoudend etterende. Bij sinusitis secundair aan auto-immuunziekten kunnen beslissingen over antibiotica worden gecompliceerd door de noodzaak van gelijktijdige immunosuppressie.

Q: Wat is de klassieke triade van organen die betrokken zijn bij granulomatose met Polyangiitis, of GPA?
– Long (85% van de patiënten-longinfiltraten, knobbeltjes, hemoptyse)
– nier (77% – glomerulonefritis, focale segmentale—>snel progressief/crescentisch)
– bovenste luchtwegen (92% – sinusitis, nasale ziekte, gehoorverlies)
– de gewrichten, huid, schildklier en het centrale en perifere zenuwstelsel kunnen ook worden beïnvloed.

Q: Wat zijn de geassocieerde pathologische bevindingen bij granulomatose met Polyangiitis, of GPA?necrotiserende vasculitis van kleine slagaders en aders, met granuloomvorming. Herinneren: granulomen vertegenwoordigen een type IV (T-cel gemedieerde) overgevoeligheidsreactie. Ze omvatten geen antigeen-antilichaam immuuncomplex depositie (zoals in Type III overgevoeligheidsreacties). Vandaar GPA ’s aanwijzing als een” pauci-immune ” vasculitis.

maar wacht: zijn er geen antilichamen geassocieerd met granulomatose met Polyangitis?
Ja! Anti-Neutrophil Cytoplasmic antilichamen, of ANCA. Meer dan 90% van de patiënten met actieve GPA heeft antilichamen tegen proteïnase 3 (PR-3), een antigeen dat aanwezig is in het azurofiele granulaat van neutrofielen. Omdat deze korrels diffuus door het neutrofielencytoplasma op immunofluorescentie worden gezien, worden de antilichamen cytoplasmic, of, “C”ANCA genoemd.

Hoe worden cytoplasmische (d.w.z. intracellulaire) antigenen beïnvloed door serologische (d.w.z. extracellulaire) antilichamen? goede vraag. Volgens Harrison’ s: “wanneer neutrofielen of monocyten worden geprimed door, proteïnase-3 … kan transloceren naar de celmembraan, waar het kan interageren met extracellulaire ANCA.”

is er geen ander soort ANCA?
weer rechts! pANCA: antilichamen tegen neutrofiele antigenen gelokaliseerd in het perinucleaire gebied van de neutrofielen. De meest klinisch significante van deze pANCA is gericht tegen Myeloperoxidase( MPO), een eiwit in neutrofiel-lysosomen. Anti-MPO antilichamen worden gevonden bij 75% van de patiënten met microscopische Polyangitis—of MPA. De gedenkwaardige associatie van MPO met MPA is leuk, omdat bijna niets anders over het kleine vat vasculitides is gemakkelijk te onthouden.

neem Churg-Strauss syndroom: een derde pauci-immuunvasculitis in kleine bloedvaten die veel gemeen heeft met MPA en GPA. Veel Churg-Strauss patiënten hebben pANCA, zoals in MPA; maar ze hebben ook granulomen, zoals in GPA. Churg Strauss produceert handelsmerk laesie in de neus – het ene GPA-aangetaste orgaan dat niet betrokken is bij MPA. Maar deze laesies zijn neuspoliepen (zoals bij cystische fibrose of allergisch astma), en hun pathologie is compleet anders dan die van GPA ‘ s zadelneus. Namelijk, worden zij geïnfiltreerd door Eosinophils eerder dan T-cellen. Om deze reden wordt het syndroom van Churg Strauss ook wel allergische Angiitis en granulomatose genoemd.

heeft granulomatose met Polyangitis niet ook een andere naam?granulomatose met Polyangiitis werd vroeger de ziekte van Wegeners genoemd. Maar het werd genoemd naar een Duitse patholoog, Friedrich Wegener, die tijdens de Tweede Wereldoorlog werkte in een medisch kantoor drie blokken van het Joodse getto in Lodz, Polen, waar andere artsen experimenten uitvoerden op concentratiekamp gevangenen. In zijn tijd bij Lodz was bekend dat Wegener ” een gevangene met zuurstof geïnjecteerd in zijn bloedbaan in een embolie studie autopsies.”Volgens een artikel van de New York Times uit 2008 sloot Wegener zich in 1932 aan bij de beweging, in tegenstelling tot artsen die zich bij de nazipartij aansloten om gewoon te mogen oefenen, voordat Hitler aan de macht kwam.

Wow. Hoe heeft zo ’n eikel zijn naam aan zo’ n interessante ziekte gegeven?hier wordt het echt interessant. Wegener ’s naam werd beroemd gemaakt door Dr.Jacob Churg—een nierpatholoog die in 1952 voor het eerst de term Wegener’ s granulomatous introduceerde in de Engelse medische literatuur. Dr. Churg, zoals je misschien al geraden hebt, is dezelfde Dr. Churg die de ziekte van Churg-Strauss karakteriseerde. Hij is ook, ironisch genoeg, een Joodse vluchteling uit Oost-Europa, die verhuisde naar de Verenigde Staten in 1936 als een jonge medische school afgestudeerde. In een brief aan de redacteur van het tijdschrift Chest citeert Wegener ‘ s faam “grotendeels toe te schrijven aan een Oost-Europese Jood, die, als hij niet naar de Verenigde Staten was ontsnapt, zeker zou zijn opgesloten in een getto, misschien wel het beruchte Getto van Lodz, waar Dr. Wegener slechts 3 jaar later in 1939 slachtoffers ontleedde!”

Q: Is er geen andere zeldzame reumatologische ziekte met een Duits klinkend eponiem en ingewikkelde historische erfenis?
A: Ja: reactieve artritis. Gekarakteriseerd door de klinische triade van anterieure uveïtis, Urethritis en polyartritis—en het geniale ezelsbruggetje “Can’ t See, Can ’t Pies, Can ‘ t Climb a Tree”—reactieve artritis werd voorheen genoemd naar Dr.Hans Conrad Reiter, een hoge Nazi-ambtenaar die volgens hetzelfde artikel “een duidelijker spoor van oorlogsmisdaden achterliet” dan Wegener deed.

geschreven door Matthew Stevenson, MD

bronnen
1. Langford C, Fauci A. De Vasculitis Syndromen. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Localzo J. Harrisons principes van Interne Geneeskunde, 18e ed. New York, McGraw-Hill; 2012: 2785-2801.
2. Feder B. Een Nazi verleden werpt een Pall op de naam van een ziekte. New York Times. http://www.nytimes.com/2008/01/22/health/22dise.html?_r=4&. Gepubliceerd: 22 januari 2008(Geraadpleegd op 7 September 2015)
3. Emmett M. aan de redactie: over Wegener en de ACCP. Borst. 2007;132(6):2066. doi: 10.1378 / Borst.07-2720. Gepubliceerd: December 2007. (Geraadpleegd op 7 September 2015)
4. Freedman a, Aster J. klinische manifestaties, pathologische kenmerken en diagnose van extranodaal NK/T cellymfoom, nasaal type. In: UpToDate, Connor R (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Geraadpleegd op 7 September 2015)
5. Michet C. pathologie van relapsing polychondritis. In: UpToDate, Romain P (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Geraadpleegd op 7 September 2015)
6. Falk R, King T. klinische manifestaties en diagnose van granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis. In: UpToDate, Forman J (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Geraadpleegd op 7 September 2015)
7. DeShazo R, Stringer S. Atrophic rhinosinusitis. In: UpToDate, Feldweg A (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Geraadpleegd op 7 September 2015)