een significante component van pijn die wordt ervaren na abdominale chirurgie is gerelateerd aan een incisie in de buikwand en adequate analgesie kan een uitdaging zijn. Regionale blokken van de voorste buikwand kunnen aanzienlijk helpen bij intraoperatieve en postoperatieve analgesie.

in dit artikel willen we de technieken en toepassingen beschrijven voor zenuwblokken in de buikwand, waaronder de blokken ilioinguinal, iliohypogastric, rectus sheath en transversus abdominis plane (TAP).

deze eenvoudige maar vaak over het hoofd gezien blokken kunnen, wanneer ze worden gebruikt voor de juiste chirurgische ingreep, een uitstekende postoperatieve analgesie opleveren, de behoefte aan opioïden verminderen, patiënten in staat stellen gemakkelijker te ademen en te hoesten, en vroegtijdige mobilisatie en ontlading vergemakkelijken.

anatomische overwegingen

de sleutel tot het begrijpen van zenuwblokken van de buikwand is het begrijpen en toepassen van de anatomie.

Er zijn drie spierlagen in de buikwand, elk met een bijbehorende fasciale schede. Van oppervlakkig naar diep, dit zijn de externe schuine, interne schuine en transversus abdominis. Daarnaast vormt de gepaarde rectus abdominis spier een spierlaag aan weerszijden van de middellijn (Fig. 1).

De voorste buikwand kan worden omschreven als het gebied omgeven door de kustrand en het xifoïdproces van het bovenlichaam, de liesband en het bekkenbeen inferiorly, en lateraal, de middelste oksellijn.1

de huid en de fascia van de voorste buikwand liggen over de vier spieren die helpen de buikinhoud en de romp te ondersteunen, waarbij de belangrijkste zenuwtoevoer in een vlak tussen de inwendige schuine en de transversale abdominis ligt. Onder de spieren liggen extraperitoneaal vet en dan het pariëtale peritoneum.

elke spierlaag is omgeven door een fasciaal vlak. De uitwendige schuine spier is de meest oppervlakkige die uit de middelste en onderste ribben komt, met vezels die naar beneden en naar voren naar de iliacekam schuin omhoog lopen, die een aponeurose onder dat niveau vormen. De interne schuine hecht zich aan de laterale twee derde van het inguinale ligament en de voorste iliacekam met zijn vezels naar voren en naar boven schuin. De transversus abdominis spier is de binnenste laag met vezels die dwars naar de middellijn lopen.

mediaal liggen is de belangrijkste verticale buikspier, de rectus abdominis-spier. Deze gepaarde spier wordt in de middellijn gescheiden door de linea alba. De rectus abdominis-spier is breed en dun bovenlichaams, en neemt in dikte minder sterk toe. Het grootste deel van de rectus abdominis spier is ingesloten door de rectus schede.2

de achterste laag van de rectusschede is deficiënt over het onderste kwart van de rectus buikspier, dit wordt gekenmerkt door de gebogen lijn, die het punt aangeeft waar de achterste aponeurose laag van de inwendige schuine en de aponeurose van de transversus abdominis deel gaan uitmaken van de voorste rectusschede, waardoor alleen de relatief dunne transversalis fascia achterblijft om de rectus buikspier te bedekken. Deze boogvormige lijn bevindt zich een derde van de afstand van de navel tot de kuif van de schaamstreek.1

tussen de inwendige schuine en de buikspieren van de transversus ligt een vlak dat overeenkomt met een vergelijkbaar vlak in de intercostale ruimten. Dit vlak bevat de voorste rami van de onderste zes thoracale zenuwen (T7 tot T12) en de eerste lumbale zenuw (L1), die de huid, spieren en pariëtale peritoneum.3

aan de kustranden komen de borstzenuwen T7 tot en met T11 in dit neurovasculaire vlak van de buikwand, waarbij ze langs dit vlak de achterste wand van de rectusschede doorboren als voorste huidtakken die de bovenliggende huid voeden. De zenuwen T7 tot T9 ontstaan om de huid superieur aan de navel te voeden. De T10-zenuw levert de navel, terwijl T11, de cutane tak van de subcostal T12, de iliohypogastrische zenuw, en de ilioinguinale zenuw de huid inferieur aan de navel verzorgt.

De iliohypogastrische zenuw komt uit de zenuwwortel L1 en levert de sensorische innervaties aan de huid over het inguinale gebied. De zenuw loopt in het vlak tussen de interne schuine en transversus abdominis spieren en later doorboort de interne schuine te liggen tussen deze spier en de externe schuine voordat het afgeven van cutane takken.

de zenuw ilioinguinale komt ook uit de zenuwwortel L1 en is inferieur aan de zenuw iliohypogastrische die de transversus abdominisspier perforeert ter hoogte van de iliacekam die mediaal in een dieper vlak loopt dan de zenuw iliohypogastrische. De ilioinguinale zenuw innerveert de inguinale hernia zak en mediale aspect van de dij en voorste scrotum en schaamlippen.4

klinisch gebruik

regionale analgesie van de buikwand kan een goede analgesie bieden voor een verscheidenheid aan chirurgische ingrepen, vooral wanneer het wordt gebruikt als onderdeel van een multimodale techniek (Tabel 1). Hemodynamische effecten zijn minimaal omdat de verspreiding van lokale verdoving beperkt is tot de buikwand.

hoewel opgemerkt moet worden dat deze blokken alleen zorgen voor analgesie van de buikwand, en niet de abdominale ingewanden, ze hebben een rol in het verminderen van pijnstillende behoeften en kunnen vaak worden gebruikt, zelfs in grote abdominale chirurgie wanneer epidurale anesthesie is gecontra-indiceerd. Het gebruik van blokken van de voorste buikwand kan een nuttige toevoeging zijn in ambulante chirurgie om de kwaliteit van analgesie te verbeteren en postoperatieve opioïdenbehoeften te verminderen. De gebruikte plaatselijke verdovingsmiddelen moeten het doel van postoperatieve analgesie weerspiegelen en zo zouden langwerkende plaatselijke verdovingsmiddelen het grootste voordeel opleveren.

in de praktijk is het uitvoeren van blokken van de voorste buikwand traditioneel gebaseerd op landmark technieken en detectie van fasciale ‘pops’ om de juiste locatie en fasciale vlak te identificeren voor het inbrengen van naalden en lokale anesthetische depositie.

recenter zijn ultrasone technieken toegepast om de prestaties van deze blokken te vergemakkelijken. Echografie-geleide technieken kunnen worden gebruikt met alle voorste buikwandblokken, waardoor directe observatie van de juiste plaatsing van de naald en verspreiding van lokale verdoving. Dit kan ook de identificatie van relevante anatomische structuren mogelijk maken en ervoor zorgen dat complicaties tot een minimum worden beperkt. Obesitas kan zowel de landmark en echografie benaderingen uitdagender maken.

deze blokken worden meestal uitgevoerd als een ‘single shot’ techniek. Katheter technieken zijn ook mogelijk wanneer meer langdurige analgesie nodig is, maar zijn momenteel niet in wijdverbreid gebruik.

specifieke blokken

Rectusschede blok

het rectusschede blok werd voor het eerst beschreven in 1899 en werd in eerste instantie gebruikt voor de ontspanning van de buikwandspieren tijdens laparotomie vóór de toevoeging van neuromusculair blok.5 nu, wordt het gebruikt voor analgesie na navelstreng of incisional hernia reparaties en andere middellijn chirurgische incisies.

Het doel van deze techniek is het blokkeren van de terminale takken van de 9e 10e en 11e intercostale zenuwen die tussen de interne schuine en transversus abdominis spieren lopen om door de achterste wand van de rectus abdominis spier te dringen en eindigen in een voorste cutane tak die de huid van de navelstreek voedt.

de meest beschreven aanpak is een blinde techniek, waarbij de naald door de anterior rectus schede en door de rectus abdominis spier wordt geleid en de plaatselijke verdoving op de posterior wand van de rectus schede wordt geïnjecteerd.

wanneer de patiënt in liggende positie ligt, wordt een punt geïdentificeerd op 2-3 cm van de middellijn, iets cephalad tot de navel aan de top van de bobbel van de rectus abdominis spier. Een kort afgeschuinde 5 cm naald, die loodrecht op de huid is gericht, wordt in eerste instantie door de huid geleid totdat de weerstand van de voorste schede kan worden gevoeld. Een definitieve ‘ pop ‘ moet worden gevoeld als het doorloopt. De naald wordt verder vooruitgeschoven totdat de stevige weerstand van de achterste wand voelbaar is en er een injectie van 15-20 ml plaatselijke verdoving wordt gegeven in 5 ml aliquots. De procedure wordt herhaald aan de andere kant van de middellijn.

er is een slechte correlatie tussen de diepte van de achterste schede en de leeftijd, het gewicht of de lengte van de patiënten, wat betekent dat het moeilijk kan zijn om de diepte van de rectus schede te voorspellen.Het gebruik van ultrageluid maakt niet-invasieve real-time beeldvorming van de rectushuls mogelijk terwijl de naald onder direct zicht wordt geplaatst.

De sonde wordt in een dwarsvlak geplaatst waar een optimale ultrasonografische visualisatie van de achterste rectusschede is. Er kan gebruik worden gemaakt van een “in plane” – of een “out of plane” – nadering. Lokale verdoving wordt geïnjecteerd tussen de rectus abdominis spier en de achterste rectus schede. Bij kinderen is het gebruik van lagere doses plaatselijke verdoving beschreven met behulp van echografie in vergelijking met de landmark-techniek.5

wanneer de achterste wand van de rectusschede aan de oppervlakte van de peritoneale holte ligt, kan het verkeerd plaatsen van de naald tot complicaties leiden. Injectie in de buikholte zal leiden tot falen van het blok en kan darmperforatie of punctie van bloedvaten, meestal de inferieure epigastrische bloedvaten riskeren.

naast een onjuiste plaatsing van de plaatselijke verdoving kan een onvolledig blok het gevolg zijn van anatomische variantie, omdat bij maximaal 30% van de populatie de voorste huidtak van de zenuwen vóór de rectusschede wordt gevormd en dus niet in de achterste wand van de rectusschede dringt.2

zenuwblokken van de Ilioinguinale en iliohypogastrische Zenuwblokken

inguinale herniorraphy pijn kan significant en moeilijk te behandelen zijn zonder opioïde analgetica, maar het blokkeren van de iliohypogastrische en ilioinguinale zenuwen kan voor een goede analgesie zorgen voor de meeste operaties in de inguinale regio. Deze blokken kunnen zeer effectief zijn in het verminderen van de behoefte aan opioïden, en bij pediatrische patiënten is gebleken dat ze even effectief zijn als caudale blokken, zij het met een hoger faalpercentage.4

De klassieke benadering maakt gebruik van een landmark techniek die de zenuwen blokkeert zodra ze zijn gescheiden in de verschillende fasciale lagen. De injectie wordt gegeven op een punt van 2 cm mediale en 2 cm cephalade aan de voorste superieure iliacale wervelkolom met behulp van een kort afgeschuinde naald gevorderd loodrecht op de huid. Na een eerste pop-sensatie als de naald de uitwendige schuine aponeurose doordringt, wordt ongeveer 5 ml plaatselijke verdoving geïnjecteerd. De naald wordt dan dieper ingebracht totdat een tweede pop wordt gevoeld die de inwendige schuine penetreert, om tussen de naald en de transversus abdominis spier te liggen. Nog eens 5 ml lokaal verdovingsmiddel wordt geïnjecteerd om de iliohypogastrische zenuw te blokkeren.Er kan een subcutane injectie van 3-5 ml via de ventilator worden gegeven om de resterende sensorische toevoer van de intercostale en subcostale zenuw te blokkeren. Deze aanpak heeft een slagingspercentage van ∼70% met mislukking vaak als gevolg van de plaatselijke verdoving wordt geplaatst meer dan één anatomische laag van de zenuwen.6

echografie is met een verhoogd succespercentage gebruikt om de zenuwen proximaal aan de voorste superieure iliacale wervelkolom te blokkeren wanneer beide zenuwen kunnen worden geïdentificeerd in de fasciale laag tussen de interne schuine en de transversus abdominis spieren, voordat de iliohypogastrische zenuw de interne schuine is doorgedrongen om onder de externe schuine aponeurose te liggen. De ultrasone sonde wordt schuin geplaatst op een lijn die de voorste superieure iliacale wervelkolom en de navel verbindt, onmiddellijk superieur aan de voorste superieure iliacale spine7 (Fig. 2). Het is misschien niet mogelijk om elke zenuw precies op echografie te identificeren; daarom is het belangrijkste aspect om ervoor te zorgen dat de naald zich in de juiste fasciale laag bevindt. Wanneer het juiste vlak tussen de inwendige schuine en de buikspieren van de transversus wordt vastgesteld, wordt 10-15 ml langwerkend lokaal verdovingsmiddel geïnjecteerd in 5 ml aliquots.

Het is vermeldenswaard dat, indien gebruikt als enige techniek voor inguinale herniorrhafie, de zak met het peritoneum door de chirurg met plaatselijke verdoving moet worden geïnfiltreerd, aangezien het wordt geleverd door de abdominale viscerale zenuwen.

de plaatsing van de naald en een te diepe plaatselijke verdoving kunnen leiden tot blokkering en onbedoelde zenuwblokkering van het dijbeen.Injectie in de buikholte zal leiden tot falen van het blok en kan darmperforatie riskeren. Punctie van bloedvaten, meestal de inferieure epigastrische vaten, is beschreven. Het gebruik van echografie begeleiding kan mogelijk de incidentie van deze complicaties te verminderen.

TAP block

Het doel van het TAP block is om de sensorische zenuwen van de voorste buikwand te blokkeren voordat deze de musculatuur doorboren om de buik te innerveren.

het blok kan worden uitgevoerd met behulp van een landmark-techniek of met behulp van echografie. Het doel is om een groot volume plaatselijke verdoving te plaatsen in het fasciale vlak tussen de inwendige schuine en de transversus abdominis die de zenuwen van T7 tot L1 bevat. Het begin van het sensorische blok lijkt relatief traag te zijn, tot 60 min om maximaal effect te bereiken,3 dus idealiter wordt het blok geplaatst bij het begin van de operatie om voldoende tijd te geven voor het begin van sensorische analgesie.

het blok werd oorspronkelijk beschreven met behulp van een landmark-techniek. De kraan is toegankelijk vanuit de lumbale ‘driehoek van Petit’, aan de voorzijde begrensd door de externe schuine, aan de achterzijde door de lattisimus dorsi, en aan de onderzijde door de iliacekam (Fig. 3). Deze mijlpaal is normaal gesproken gemakkelijk voelbaar, 8 hoewel een kadaverische anatomische studie een grote variabiliteit in de positie van de ‘driehoek van Petit’9 heeft opgemerkt en moeilijk kan zijn bij de zwaarlijvige patiënt. De driehoek is net voor de lattisimus dorsi spier geïdentificeerd en een stompe, kort afgeschuinde naald wordt loodrecht op de huid geplaatst onmiddellijk cephalad aan de iliacekam. De naald wordt gevorderd door de externe schuine en een eerste ‘ pop ‘ gevoel wordt gevoeld wanneer de naald in het vlak tussen de externe schuine en interne schuine. Verdere vooruitgang van de naald resulteert in een tweede ‘pop’ na het passeren door de interne schuine fascia in de kraan (Fig. 4). Op dit punt wordt, na zorgvuldige aspiratie, 20 ml langwerkend lokaal verdovingsmiddel geïnjecteerd in 5 ml aliquots.3 voor insnijdingen op of over de middellijn wordt een bilateraal KRAANBLOK aangegeven.

echografie kan ook worden gebruikt om de spierlagen te identificeren en te zorgen voor een nauwkeurige plaatsing van lokale verdoving. De ultrasone klanksonde wordt dwars geplaatst tussen de 12e rib en de iliacekam in de Midden-oksellijn. De kraan kan gemakkelijk worden waargenomen (Fig. 5) en met een 10 cm korte schuine naald met een ‘in-plane’ benadering, kan de plaatselijke verdovingsuitbreiding het vlak tussen de transversus abdominis en de interne schuine zichtbaar worden gemaakt in real time.

het KRAANBLOK biedt analgesie voor de buikwand, maar niet voor de viscerale inhoud en wordt idealiter gebruikt als onderdeel van een multimodale aanpak van analgesie. Goede postoperatieve analgesie en een afname van de morfinebehoefte tot 48 uur na de operatie zijn aangetoond na diverse operaties, waaronder open colorectale chirurgie, retropubische prostatectomie, abdominale hysterectomie en keizersnede. Bilateraal gebruikt, kan het worden gebruikt als een eenvoudig alternatief bij patiënten voor wie een epidurale niet mogelijk is, hoewel er geen vergelijkende gegevens zijn over de relatieve effectiviteit van de twee technieken.Hoewel het onwaarschijnlijk is dat een TAP block een analgesie geeft die gelijkwaardig is aan een epidurale techniek, is er mogelijk minder kans op systemische bijwerkingen.

complicaties zijn onder meer blokfalen, intravasculaire injectie of injectie in de peritoneale holte, met bijbehorende risico ‘ s van beschadiging van de darm en andere buikdarma. Het is momenteel moeilijk om de werkelijke incidentie van complicaties in te schatten vanwege de beperkte hoeveelheid gepubliceerde gegevens.

belangenconflict

geen aangegeven.

erkenning

Met dank aan de heer David Smith voor het opstellen van de illustraties bij dit document.