Nonunion

Pseudarthrosis jest dobrze opisywanym powikłaniem operacji kręgosłupa lędźwiowego. Jego rozpoznanie opiera się na odpowiedniej historii klinicznej i wynikach obrazowania lub awarii implantu, utracie fiksacji, deformacji lub promieniotwórczości. Jednak prezentacja jest nieprzewidywalna i może wystąpić do dekady po operacji, pomimo obecności tworzenia kości stałej we wcześniejszych punktach czasowych. Operacja korekcji deformacji kręgosłupa opiera się głównie na artrodezie na kilku poziomach kręgosłupa. W celu uzyskania stałej fuzji stosuje się miejscowo pobrany autologiczny przeszczep kości wraz z uzupełnionym przeszczepem alogenicznym. Sporadycznie stosuje się również środki osteoindukcyjne i osteoprzewodzące. Fuzja u dzieci i młodzieży rzadko stanowi problem ze względu na wysoką jakość kości. U dorosłych pacjentów nieunion jest prawdziwym problemem i musi być ściśle monitorowany. Częstość występowania pseudarthrosis po fuzji kręgosłupa lędźwiowego wahała się od 5% do 35% z większą częstością w operacjach obejmujących trzy lub więcej poziomów.1 należy podejrzewać chorobę rzekomą stawów, gdy u pacjenta występuje nawracający ból i (lub) objawy neurologiczne podczas długotrwałej obserwacji po zespoleniu lub w przypadku niewydolności oprzyrządowania. Mechaniczne zaostrzenie objawów może sugerować niestabilność w miejscu operacji. Diagnoza może być trudna, ponieważ objawy nie są specyficzne dla rzekomej choroby stawów, ale mogą być przypisane do innych przyczyn, takich jak zakażenie lub sąsiedniej choroby segmentu (ASD). Bezbolesny odstęp w okresie pooperacyjnym jest przydatną wskazówką w historii. Pacjenci bez złagodzenia objawów pooperacyjnych powinni być dalej badani, aby wykluczyć dodatkowe przyczyny.

często trudno jest przewidzieć, kiedy lub czy choroba rzekomego zapalenia stawów stanie się objawowa u pacjentów. DePalma i Rothman retrospektywnie przeanalizowali wyniki u pacjentów z radiograficznymi dowodami rzekomej choroby stawów w porównaniu z tymi w dopasowanych grupach kontrolnych z udanym fuzją lędźwiową i nie stwierdzili znaczącej różnicy między tymi dwiema grupami pod względem subiektywnej satysfakcji, złagodzenia objawów lub powrotu do aktywności.20 nowsze badania sugerują jednak, że stała fuzja koreluje z poprawą długoterminowych wyników i zmniejszeniem nasilenia objawów. Kornblum et al. zgłaszane u pacjentów z objawowym zwężeniem kręgosłupa i kręgozmykiem leczonych artrodezą tylno-boczną. Osiemdziesiąt sześć procent pacjentów z trwałą fuzją miało ” doskonałe „lub” dobre ” długoterminowe wyniki w porównaniu z tylko 56% pacjentów z rzekomą chorobą stawów.Nie jest jasne, dlaczego niektórzy pacjenci mogą tolerować brak jedności z dobrymi długoterminowymi wynikami klinicznymi, podczas gdy inni wymagają leczenia chirurgicznego. Lokalne czynniki, które mogą prowadzić do nonunions obejmują złe przygotowanie lub obłuskiwania powierzchni fuzyjnej, niewystarczająca żywotny materiał przeszczepu, niewydolność naczyń, palenie tytoniu, złe odżywianie, lub problemy metaboliczne. Skrupulatne przygotowanie chirurgiczne i odpowiednia jakość przeszczepu kostnego zminimalizują ryzyko niepowodzenia fuzji. Globalne parametry mogą również przyczynić się do pseudarthrosis. Nieprawidłowy układ kręgosłupa ze słabą równowagą strzałkową, niewystarczającymi siłami ściskającymi i niewystarczającą stabilnością w miejscu fuzji przyczyniają się do tego. Te problemy mechaniczne stają się coraz bardziej znaczące, gdy Fuzje rozciągają się w strefach przejściowych, takich jak skrzyżowanie lędźwiowo-krzyżowe. W dorosłej populacji stwierdzono korelację pomiędzy słabym wyrównaniem strzałkowym pooperacyjnym a chorobą rzekomą stawów.5

ocena syntezy jądrowej może być trudna. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie są często wstępną oceną rzekomej choroby stawów i innych diagnoz ze względu na ich dostępność i stosunkowo niski koszt, ale prezentacja radiologiczna nieunion może się różnić. W badaniu z wykorzystaniem zwykłych radiogramów, Kim et al. znaleziono średnio 3,5 roku (zakres: 12-131 miesięcy) przed wykryciem awarii fuzji.22 w podobnym badaniu Dickson et al. wykazano, że spośród 18 pacjentów ze znaną chorobą rzekomą, tylko 13 (72%) zostało wykrytych przez zdjęcia radiologiczne 2 lata po operacji.23 Dane te wraz z innymi ustaleniami sugerują, że w przypadku fuzji wielopoziomowych należy wdrożyć coroczną obserwację radiograficzną, nawet jeśli Unia kostna jest widoczna we wczesnych punktach czasowych. Obrazowanie z tomografii komputerowej (CT) ma najsilniejszą korelację oceny syntezy jądrowej i powinno być uzyskane, jeśli chodzi o nieunion. Chociaż nie ma powszechnie akceptowanych kryteriów dla pseudarthrosis z zespoleniem międzyzębowym, większość badań wykorzystuje następujące kryteria do identyfikacji nieunion: ruch na dynamicznych filmach, brak ciągłej kości beleczkowej między sąsiednimi kręgami, gaz w przestrzeni dyskowej i radiolucencja periimplant. Aktualne wytyczne radiograficzne dla pomyślnego zespolenia lędźwiowego obejmują mniej niż 3 mm ruchu translacyjnego i mniej niż 5 stopni ruchu kątowego na radiogramach zgięcia i wyprostu.24 wraz z postępem technologii CT, tak samo jak nasza zdolność do wykrywania pseudarthrosis. Shah et al. stwierdzono, że pomostowanie kości beleczkowatej należy ocenić w 95% cienkościennych tomografii komputerowej w porównaniu z 4% gładkich filmów 6 miesięcy po operacji. Autorzy ci sugerują, że cienkościenna tomografia komputerowa powinna być metodą wyboru w wykrywaniu rzekomego zapalenia stawów.

dodatkowe metody stosowane do wykrywania pseudarthrosis obejmują scyntygrafię kości i pozytronową tomografię emisyjną (PET). Scyntygrafia kości wykorzystuje znacznik radiologiczny do lokalizacji tkanki o wysokiej aktywności metabolicznej (wskazując na aktywne zmiany tkanek lub naprawy). Jest to powszechnie stosowane do wykrywania zakażeń, nowotworów i utajonych złamań. Obecnie pozostaje słabym wyborem do wykrywania pseudarthrosis ze względu na słabą wrażliwość. Podobnie, skany PET wykrywają emisję promieniowania gamma z emitujących pozyton znaczników radioaktywnych, które mają powinowactwo do metabolicznie aktywnych komórek. Niedawno zasugerowano, że znaczniki, które są częściej stosowane do wykrywania zakażeń i nowotworów, mogą również mierzyć gojenie przeszczepu kości poprzez korelację zwiększonego wychwytu w miejscu fuzji. Chociaż badania wykazały, że jest to modalność monitorowania aktywnego tworzenia kości, istnieje niewiele danych na temat zastosowań klinicznych i korelacji z częstością braku jedności.

leczenie pseudarthrosis jest różne, ale prawie zawsze jest chirurgiczne.W przypadku pacjentów bezobjawowych można je dokładnie obserwować i obserwować, wykonując zdjęcia radiologiczne i rutynową ocenę. W przypadku wystąpienia objawów, pacjenci często odczuwają ból w kręgosłupie osiowym z sporadycznymi objawami korzeniowymi. Opóźniona fuzja bez dowodów na rozluźnienie oprzyrządowania może być traktowana za pomocą usztywnienia, ograniczenia aktywności i obserwacji. Podstawowe zasady chirurgii obejmują stabilizację istniejącego mocowania tylnego i regrafting. Leczenie może wymagać fuzji obwodowej z fuzją międzykręgową lędźwiową przednią (ALIF) lub boczną fuzją międzykręgową lędźwiową lub tylną lędźwiową. Urządzenia Interbody pozwalają na zwiększenie powierzchni pod wpływem sił ściskających, tworząc idealne środowisko do fuzji. Postępy w dziedzinie biologii, materiałów alogenicznych i augmentacji czynnika wzrostu poprawiły artrodezę. Idealny materiał wykazuje właściwości osteoindukcyjne, osteoconductive i / lub osteogenne. Przeszczep kości biodrowej grzebień był złotym standardem autoprzeszczepu kostnego; jednak powikłania ze zbiorów i ograniczenia w dostawie doprowadziły do rozwoju dodatkowych środków. Przegląd tylno-bocznej szybkości fuzji lędźwiowej odnotował szybkość fuzji grzebienia biodrowego 79%, kości alogenicznej 52%, ceramiki 87%, demineralizowanych matryc kostnych 89%, autologicznego szpiku kostnego 74% i właściwości morfogenetyczne kości 94%.26 implantów musi być solidnie zakotwiczonych, a śruby w razie potrzeby powiększone. Osteoporoza kości wymaga segmentowej fiksacji, a gdy fuzja rozciąga się do kości krzyżowej, często wymagane jest dodatkowe oprzyrządowanie za pomocą śrub biodrowych.

najlepszym sposobem leczenia pseudarthrosis jest zapobieganie jej występowaniu w początkowej operacji. Ulepszenia w materiałach do przeszczepów kostnych, oprzyrządowaniu i technikach doprowadziły do zmniejszenia częstości braku jedności. Z tych postępów skorzystało również leczenie pseudarthrosis. Innym krytycznym aspektem zapobiegania pseudarthrosis jest ocena stanu przedoperacyjnego pacjenta. Czynniki ryzyka, takie jak alkoholizm, osteoporoza, zaawansowany wiek, niedożywienie i używanie tytoniu, wszystkie zostały przypisane do zmniejszonego tempa fuzji. Podczas operacji na pseudarthrosis, nacisk należy położyć na przygotowanie kości i artrodezy. Wiąże się to z agresywnym usuwaniem tkanki włóknistej, odnowionym szczepieniem z autologiczną kością i oprzyrządowaniem rewizyjnym, gdy jest to konieczne. Słabe wyrównanie należy zająć się oceną parametrów strzałkowych. Może to dotyczyć osteotomii lub manewrów korekcyjnych. Znaczenie właściwego wyrównania zwiększa się wraz z długością zespolenia i przedłużeniem w strefach połączeń.