Desafíos de servir a los subatendidos
Los Estados Unidos, con su tejido de retazos de atención médica, deja a muchos ciudadanos varados médicamente. En la década de 1960, durante un tiempo de considerable cambio social, la AP, la NP y una red de seguridad de clínicas de salud comunitaria (CHC, por sus siglas en inglés) surgieron en todo el país, siguiendo el modelo de las clínicas de atención primaria orientadas a la comunidad en Sudáfrica.3 Estos CHC sirven como refugios para los que no tienen servicios médicos y cuentan con médicos, PAS y NPs.4 No solo cuentan con personal adecuado, sino que estos 3 proveedores también siguen comprometidos a trabajar con los pobres y sus tasas de retención son altas (Henry y Hooker, 2013, datos no publicados). Tal trabajo cultural apunta a un compromiso social por parte de los médicos y otros, pero no responde por qué los que trabajan con los desatendidos lo hacen.
Es necesario comprender por qué las personas que trabajan con personas con servicios deficientes y económicamente descalificadas lo hacen, porque la demanda de servicios a menudo se extiende más allá de lo que normalmente se distribuye en la atención médica habitual. La comida, el refugio y la ropa encabezan la lista, pero otros requisitos pueden incluir servicios de protección, necesidades de salud mental, acceso telefónico, transporte, servicios legales y defensa. Estos problemas pueden aumentar la necesidad de tiempo y recursos para una práctica clínica ocupada. Pero también reúnen un sentido de atención basada en el equipo y la necesidad de satisfacer la demanda de frente (Henry y Hooker, 2013, datos inéditos).
En un estudio realizado por Muldoon y sus colegas en este número de Canadian Family Physician, los autores encontraron que aquellos en los 2 quintiles más bajos en términos de estatus económico en los vecindarios de Ontario aumentaron la carga de trabajo de los proveedores de atención primaria, como se refleja en el tamaño de los paneles de los proveedores (página 384).5 Lo sorprendente fue que el aumento de la carga de trabajo parecía casi en su totalidad el resultado de las comorbilidades médicas de los pacientes, y no alguna otra característica intrínseca de «ser pobre».»En el estudio no se pudo determinar cómo los proveedores satisfacían las necesidades no médicas de sus pacientes pobres, pero es posible que otros servicios prestados por CHCs, como los programas a nivel comunitario, contribuyeran a la atención de estos pacientes.
El hecho de que la pobreza del paciente no agregara estrés en este estudio es sorprendente, ya que los médicos han indicado que el estado socioeconómico del paciente a menudo afecta sus decisiones de manejo clínico.6 Bernheim y sus colaboraciones7 entrevistaron a médicos sobre el efecto del estatus socioeconómico de los pacientes en el manejo clínico. Los autores mostraron que cuando los médicos realizaron cambios en sus planes de manejo (en un esfuerzo por mejorar los resultados de los pacientes), experimentaron numerosas cepas. Las tensiones surgieron al tratar de equilibrar lo que creían que era factible para el paciente con lo que percibían como estándares de atención establecidos. Muldoon y sus colegas comentaron lo siguiente: «Nos sorprendió as ya que esperábamos que abordar de manera efectiva los desafíos sociales de los pacientes pobres en el entorno de atención primaria crearía mucho trabajo para .»5
Muldoon y sus colegas avanzan algunas explicaciones potenciales para los hallazgos inesperados.5 Uno es que algunos factores podrían no haberse tenido en cuenta en sus modelos de regresión. Otra es que tal vez se están produciendo cambios en las comunidades de Ontario que reflejan los efectos provinciales y culturales de la lucha contra la pobreza y el acceso a la atención. Por otra parte, como plantean los autores, es posible que los tamaños de los paneles no reflejen con precisión la carga de trabajo real de los proveedores.
Al final, será necesario hacer más para examinar si la pobreza y la igualdad de ingresos son covariantes de la atención médica que aumentan la carga de trabajo de los sistemas de atención primaria. ¿Puede el sector de la salud contribuir a plantear la cuestión de la pobreza y la igualdad de ingresos? Como afirma Rafael, » A veces parece que la respuesta a esa pregunta depende más de los valores que expresan las instituciones que se ocupan de la salud que de la evidencia de la investigación. Desde una perspectiva basada en la evidencia, no hay duda de que la pobreza y la desigualdad de ingresos son los determinantes clave de la salud de los canadienses.»8