documentação na forma da nota de progresso diária é um detalhe importante e pesado na vida de um hospitalista. Reconhecendo isso, vimos uma oportunidade de melhoria neste processo e começamos um esforço criativo para refazer a nota de progresso. Nosso objetivo era diminuir o tempo que gastamos na documentação de informações redundantes, como escrever “os pulmões são claros para auscultação” em cada paciente, a fim de que nós concentremos nosso tempo de documentação em informações mais individualizadas e discussão dos pacientes. Também queríamos incluir simultaneamente medidas de melhoria da qualidade em indicadores como a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP), a existência de cateter urinário, estado de ambulação e nutrição. Em janeiro de 2004, instituímos um modelo de nota de progresso para o nosso serviço de medicina hospitalar no Lee Memorial Health Systems em Lee County, FL, que mudou a forma como documentamos o aumento da profilaxia DVT e aumentou a nossa eficiência.

após alguma revisão da literatura, descobrimos que existem provas que apoiam a nossa iniciativa. Os resultados de vários estudos sugerem que as estratégias centradas na prevenção de erros de omissão têm utilidade em melhorar a conformidade das orientações (1,2,3). Também descobrimos que as chamadas de atenção para a prevenção no ponto de atendimento (a nota de progresso em nossa situação) eram importantes para o cumprimento (2-5). Além disso, os resultados de um estudo sugeriram que foi a facilitação da documentação e a ordenação dos procedimentos recomendados que melhoraram a conformidade das diretrizes em uma pequena amostra de médicos residentes (3).

a criação da nota de progresso do modelo tinha apenas começado. Sabíamos que isso exigiria várias revisões. Portanto, queríamos ter o controle do modelo sem necessidade de aprovação hospitalar. Para isso, decidimos usar a nota de progresso padrão do hospital em branco e imprimir o modelo na nota de progresso usando um documento de processamento de texto e uma impressora a laser. Solicitámos a entrada de vários membros do grupo para o projeto e pedimos informações sobre o modelo, e revisamos as notas do modelo anterior que tinham sido utilizadas (embora estas tenham sido criadas para ambientes ambulatoriais). Aprendemos que ter um modelo de 1 página era importante para o grupo. Também descobrimos que os hospitalistas precisavam de amplo espaço para a escrita gratuita de dados subjetivos, bem como a avaliação e discussão. Finalmente chegamos à nota de progresso do modelo hospitalista.

cada hospitalista foi enviada uma cópia do modelo via correio eletrônico que poderia facilmente ser impresso em cada estação de enfermagem. Um fornecimento de notas de progresso de modelo pré-impressas foi colocado em cada estação de enfermagem e mantido por nossa equipe de suporte. Os hospitalistas também podem ter a nota de progresso em seu assistente digital pessoal (PDA) e imprimir para as impressoras laser ativadas por infravermelhos encontrados em toda a nossa instituição. Esta opção não foi exercida rotineiramente pelos nossos hospitalistas.

levou alguns meses para que os hospitalistas se adaptassem ao uso das notas de progresso do modelo. Os obstáculos iniciais foram os hábitos de documentação e a disponibilidade das notas na estação de enfermagem. Os hábitos de documentação rapidamente mudou para usar os modelos uma vez que os hospitalistas foram capazes de apreciar o tempo que eles salvaram. Após 1 ano de implementação, temos 100% de Utilização entre os hospitalistas no Hospital Memorial Lee (o hospital emblemático do sistema de saúde). A utilização nos hospitais mais pequenos do sistema continua a ser decepcionante, provavelmente devido à falta de disponibilidade de modelos nas estações de enfermagem.

um apoiante inicial da nota de progresso do modelo foi o diretor de gerenciamento de casos no Lee Memorial Health Systems Karen Harris Wise. Ela disse: “as notas de progresso modelo são grandes do ponto de vista da Gestão de casos. Podemos identificar facilmente o médico, e isso nos dá as informações necessárias para o nosso trabalho.”A gestão de casos logo veio nos pedir para incorporar a data estimada de quitação no final da nota de progresso. Uma vez que incorporamos a data estimada de alta, os hospitalistas sentiram que receberam menos chamadas da Gestão de casos, e os gerentes de casos logo estavam pedindo Hospitalários não usando a nota de progresso modelo para fazê-lo, melhorando assim a conformidade de Utilização.uma vez implementado, os elogios e histórias de sucesso para as notas de progresso do modelo começaram a fluir. Outros médicos não hospitalistas no hospital gostaram tanto da ideia que criaram a sua. Um pneumologista local disse: “o modelo de nota de progresso é uma grande ideia. Ele corta o tempo que você perde documentando itens de rotina e lhe dá mais tempo e destaca os pensamentos que você documenta na seção de discussão.”Seu grupo mais tarde criou e implementou sua própria nota de progresso modelo especificamente para pacientes da UCI, com base em nosso modelo.

a nota de progresso diminuiu o tempo para documentar cada doente em aproximadamente 42 segundos. Isto pode não parecer substancial, mas multiplicado por 18 pacientes por dia (a nossa média), o que equivale a mais de 12 minutos por dia, mais de uma hora por semana, e mais de 60 horas por ano por hospitalista.após cerca de 6 meses de experiência e sucesso com os modelos de notas de progresso, o hospital aproximou-se de nós para fazer uma nota de progresso padronizada que poderia ser usada por toda a equipe (Figura 1). Eles também queriam incorporar Comissão Conjunta sobre a acreditação das organizações de saúde (JCAHO) indicadores de qualidade, tais como a documentação de cessação tabágica e estado de vacinação. Submetemos nosso formulário com algumas modificações, e o hospital aprovou e publicou como um modelo de nota de progresso oficial. Quando o hospital foi inspeccionado pela JCAHO em Março de 2005, recebeu elogios por esta ferramenta de melhoria da qualidade.

Este modelo foi criado com a entrada do nosso grupo como uma iniciativa para ter uma nota de progresso em todo o sistema para a Medicina Interna com base no sucesso que o nosso grupo hospitalista teve com a nota de progresso modelo. (Reproduzido com permissão da LMHS.)

implementar documentação de profilaxia da TVP (se aplicável) foi uma das nossas motivações originais para a nota de progresso. Com uma caixa de seleção no topo da nota modelo, os hospitalistas foram confrontados com esta documentação em todos os pacientes. Também reforçamos a profilaxia DVT com sessões educacionais trimestrais. Um conjunto de ordem de profilaxia DVT (Figura 2) com indicações e recomendações de profilaxia DVT também foi encorajado e utilizado durante este período de tempo. A conformidade de profilaxia DVT em nosso grupo passou de menos de 50% para quase 100% durante o primeiro ano de implementação da nota de progresso hospitalar.outro benefício potencial pode ser a conformidade com a codificação. Antes da implementação, tivemos uma taxa de falha substancial em auditorias Medicare. Suspeitamos que este número será substancialmente reduzido com a documentação detalhada de exame físico incorporada no modelo, embora não estejam disponíveis dados corroborantes.com base em nossa experiência, um modelo de nota de progresso hospitalista é uma ferramenta promissora no que diz respeito à eficiência de tempo, conformidade de codificação e melhoria da qualidade. O registo médico electrónico tornar-se-á, em breve, o padrão da documentação internada. A nota de progresso do modelo pode servir como uma ferramenta eficiente entretanto e pode até servir como uma base para os modelos eletrônicos hospitalistas, como registros médicos eletrônicos são muitas vezes baseados em template.McDonald CJ. Lembretes baseados em protocolo, a qualidade dos cuidados, e a não perfectibilidade do homem. N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.Overhage JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. A randomized trial of “corollary orders” to prevent errors of omission. J Am Med Informem Assoc. 1997;4: 364-71.Nilasena DS, Lincoln MJ. Um sistema de chamada de atenção baseado em computador melhorou a conformidade do médico com as Diretrizes de cuidados preventivos de diabetes. Proc 19th Annu Symp Comput Appl Med Care. 1995:640-5.Lobach DF, Hammond WE. Desenvolvimento e avaliação de um protocolo de gestão assistido por computador (CAMP): melhoria do cumprimento das orientações de cuidados para a diabetes mellitus. Proc 18th Annu Symp Comput Appl Med Care. 1994:787-91.Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Feedback atrasado do desempenho do médico versus lembretes imediatas para realizar cuidados preventivos. Efeitos na conformidade com o médico. Cuidados Médicos. 1986;24:659-66.Robert Hasty, do, é professor assistente de Medicina Interna e hospitalista no New Southeastern University College of Osteopathic Medicine em Fort Lauderdale, FL. Antes de sua carreira acadêmica, ele foi um associado hospitalista para a Cogent Healthcare, Inc., at Lee Memorial Health Systems in Lee County, FL. O Dr. Hasty pode ser contactado no or 954-262-1473.