não União

Pseudartrose é uma complicação bem relatada da cirurgia da coluna lombar. Seu diagnóstico é baseado em história clínica apropriada e achados de imagem ou falha do implante, perda de fixação, deformidade ou radioluciências. No entanto, a apresentação é imprevisível, e pode ocorrer até uma década pós-operatória, apesar da presença de formação óssea sólida em pontos de tempo anteriores. A cirurgia para a correção da deformidade espinhal baseia-se fortemente na artrodese em vários níveis da coluna vertebral. Para se conseguir uma fusão sólida, é utilizado enxerto ósseo autólogo colhido localmente juntamente com transplante alogénico complementado. Ocasionalmente, também são utilizados agentes osteoindutores e osteocondutores. A fusão em crianças e adolescentes raramente é uma preocupação devido à elevada qualidade óssea. Em doentes adultos a ausência de união é uma preocupação real e deve ser cuidadosamente monitorizada. As taxas de pseudartrose após a fusão da coluna lombar variaram de 5% a 35% com uma maior incidência em cirurgias abrangendo três ou mais níveis.1 deve suspeitar-se de Pseudartrose quando um doente apresenta dor recorrente e/ou sintomas neurológicos durante o acompanhamento a longo prazo da fusão ou na presença de falha de instrumentação. Uma exacerbação mecânica dos sintomas pode sugerir instabilidade no local cirúrgico. O diagnóstico pode ser difícil porque os sintomas não são específicos à pseudartrose, mas podem ser atribuíveis a outras causas, tais como infecção ou doença de segmento adjacente (ASD). Um intervalo sem dor no período pós-operatório é uma pista útil para a história. Os doentes sem alívio dos sintomas pós-operatórios devem ser mais estudados para excluir outras causas.é muitas vezes difícil prever quando ou se uma pseudartrose se tornará sintomática para os doentes. DePalma e Rothman retrospectivamente os resultados em pacientes com evidência radiográfica de pseudartrose em comparação com os controles pareados com uma bem-sucedida fusão lombar, e não encontraram diferença significativa entre os dois grupos em termos de satisfação subjetiva, alívio dos sintomas, ou retornar à atividade.Estudos mais recentes, no entanto, sugerem que uma fusão sólida está correlacionada com a melhoria dos resultados a longo prazo e diminuição da gravidade dos sintomas. Kornblum et al. foi notificada em doentes com estenose sintomática da coluna e espondilolistese tratados com artrodese posterolateral. Oitenta e seis por cento dos pacientes com uma fusão sólida tiveram resultados “excelentes” ou “bons” a longo prazo em comparação com apenas 56% dos pacientes com uma pseudartrose.Não é claro por que alguns pacientes podem tolerar uma não união com bons resultados clínicos a longo prazo, enquanto outros requerem tratamento cirúrgico. Os fatores locais que podem levar a nonuniões incluem má preparação ou decorticação da superfície de fusão, insuficiente material viável do enxerto, insuficiência vascular, tabagismo, má nutrição, ou problemas metabólicos. Uma preparação cirúrgica meticulosa e um enxerto ósseo de qualidade adequada minimizarão o risco de falha de fusão. Parâmetros globais também podem contribuir para a pseudartrose. O desalinhamento da coluna vertebral com mau equilíbrio sagital, forças de compressão insuficientes e estabilidade inadequada no local de fusão contribuem todos. Estas preocupações mecânicas tornam-se cada vez mais significativas quando as fusões se estendem por zonas de transição como a junção lombosacral. Na população adulta, foi observada uma correlação entre mau alinhamento sagital pós-operatório e pseudartrose.A avaliação da fusão pode ser difícil. Radiografias planas são muitas vezes a avaliação inicial para a pseudartrose e outros diagnósticos dada a sua disponibilidade e custo relativamente baixo, mas a apresentação radiográfica de nonuniões pode variar. Em um estudo usando radiografias simples, Kim et al. encontrou uma média de 3, 5 anos (intervalo: 12-131 meses) antes da falha de fusão poder ser detectada.22 num estudo semelhante, Dickson et al. demonstrou que em 18 doentes com pseudartrose conhecida, apenas 13 (72%) foram detectados por radiografias 2 anos pós-operatórias.23 estes dados, juntamente com outros resultados, sugerem que o acompanhamento radiográfico anual deve ser implementado para perfusões de vários níveis, mesmo que a União óssea seja aparente em momentos precoces. Tomografia computadorizada (CT) imaging has the strongest correlation of fusion assessment and should be obtained if a nonunion is in question. Embora não haja critérios universalmente aceitos para a pseudartrose com uma fusão interbody, a maioria dos estudos usam o seguinte para identificar uma não União: movimento em filmes dinâmicos, ausência de osso trabecular contínuo entre vértebras adjacentes, gás no espaço do disco, e radiolucência periimplante. As Diretrizes radiográficas atuais para a fusão lombar bem sucedida incluem menos de 3 mm de movimento de tradução e menos de 5 graus de movimento angular em radiografias de flexão e extensão.24 à medida que a tecnologia CT avança, também a nossa capacidade de detectar pseudartrose. Shah et al. o osso trabecular de ligação notificado deve ser apreciado em 95% dos exames de TC de secção fina, em comparação com 4% dos filmes simples 6 meses pós-operatórios. Estes autores sugerem que a TC de seção fina deve ser a modalidade de escolha para a detecção de pseudartrose.Os métodos adicionais utilizados para detectar pseudartrose incluem cintigrafia óssea e tomografia por emissão de positrões (PET). A cintigrafia óssea utiliza um marcador radiográfico para localizar tecidos com elevada actividade metabólica (indicando alterações ou reparos nos tecidos activos). Isto é mais comumente usado para detectar infecções, neoplasias e fraturas ocultas. Atualmente continua a ser uma má escolha para a detecção de pseudartrose devido à fraca sensibilidade. Da mesma forma, as tomografias de PET detectam emissões de raios gama a partir de marcadores radioativos emissores de positrões, que têm uma afinidade para as células metabolicamente ativas. Foi recentemente sugerido que os marcadores, que são utilizados mais frequentemente para a detecção de infecções e neoplasias, também podem medir a cicatrização do enxerto ósseo correlacionando o aumento da captação no local de fusão. Embora os estudos tenham demonstrado que esta é uma modalidade de monitorização da formação óssea activa, existem poucos dados sobre aplicações clínicas e correlação com taxas de não União.

O tratamento da pseudartrose varia, mas é quase sempre cirúrgico.Em casos de doentes assintomáticos, estes podem ser observados e seguidos de perto com radiografias e avaliação de rotina. Quando sintomático, os doentes Irão frequentemente sentir dor na coluna axial com sintomas radiculares ocasionais. Pode tratar-se de uma fusão retardada sem evidência de afrouxamento dos instrumentos com contraventamento, limitação da Atividade e observação. Os princípios primários da cirurgia incluem a estabilização da fixação posterior existente e a reclassificação. Os tratamentos podem exigir uma fusão circunferencial com a fusão anterior do corpo lombar (Alef) ou a fusão lateral lombar ou posterior do corpo lombar. Os dispositivos Interbody permitem o aumento da área de superfície sob forças de compressão, criando um ambiente ideal para a fusão. Os avanços na biologia, materiais aloenxertos e aumento do fator de crescimento têm melhorado a artrodese. O material ideal demonstra propriedades osteoindutoras, osteocondutoras e / ou osteogênicas. O enxerto ósseo da crista ilíaca tem sido o material do enxerto ósseo padrão ouro; no entanto, complicações com a colheita e limitações no fornecimento levaram ao desenvolvimento de agentes adicionais. A review of posterolateral lombar fusion rates reported iliac crest fusion rate of 79%, allograft bone 52%, ceramics 87%, desmineralized bone matrices 89%, autologous bone marrow 74%, and bone morphogenetic properties 94%.26 implantes devem ser solidamente ancorados e parafusos aumentados em tamanho conforme necessário. O osso osteoporótico requer fixação segmental, e quando uma fusão se estende ao sacro, a instrumentação suplementar com parafusos ilíacos é muitas vezes necessária.

O melhor tratamento para a pseudartrose é prevenir que ocorra na operação inicial. Melhorias nos materiais do enxerto ósseo, instrumentação e técnicas levaram a taxas reduzidas de não União. O tratamento da pseudartrose também se beneficiou destes avanços. Outro aspecto crítico da prevenção da pseudartrose é a avaliação da condição pré-operatória do paciente. Factores de risco como o alcoolismo, a osteoporose, a idade avançada, a desnutrição e o consumo de tabaco têm sido atribuídos à diminuição das taxas de fusão. Durante a cirurgia para a pseudartrose, ênfase deve ser colocada na preparação óssea e artrodese. Isto envolve a remoção agressiva de tecido fibroso, enxertia renovada com osso autólogo, e instrumentação de revisão quando necessário. O mau alinhamento deve ser tratado com a avaliação dos parâmetros sagitários. Isso pode envolver osteotomias ou manobras corretivas. A importância do alinhamento adequado é aumentada com o comprimento da fusão e extensão em zonas juncionais.