John E. Cunningham

INTRODUÇÃO

Pseudartrose, ou não-união, é muito comum e caro complicação da fusão vertebral cirurgia, com o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganhou cerca de US$118,945.1 Taxa de estimativas variam muito entre os estudos, utilizando diferentes técnicas cirúrgicas e populações de pacientes.2

Pseudartrose é geralmente definida como falha da União óssea entre duas vértebras no prazo de 12 meses após a cirurgia.3 até a fusão óssea sólida ser atingida, o cirurgião não deve considerar que o seu doente tenha atingido um ponto final cirúrgico, independentemente da indicação inicial para a cirurgia de fusão.a prevenção da pseudartrose pode ser difícil, assim como o diagnóstico e o tratamento. Parte da dificuldade de prevenção podem ser os fatores de risco do paciente que são muitas vezes não modificáveis a curto prazo. Os cirurgiões são incentivados a tomar nota destes fatores de risco e modificar o seu tratamento cirúrgico para melhorar esses riscos O melhor que podem. Ocasionalmente, isso pode incluir atraso ou até mesmo cancelamento da intervenção cirúrgica se o risco de pseudartrose e o resultado negativo resultante supera qualquer benefício previsto da cirurgia.

a apresentação da pseudartrose na maioria das vezes inclui dor, que é geralmente de natureza central e o início dos quais pode ser muitos meses após a operação. A investigação e o diagnóstico mais comumente envolvem tomografia computadorizada de corte fino, e consideração de infecção concomitante deve ser sempre incluída. O tratamento mais frequentemente envolve cirurgia de revisão empregando uma infinidade de técnicas.os factores de risco

os factores do doente desempenham um papel significativo no que diz respeito ao risco de pseudartrose. Fumar é um dos fatores de risco mais bem estudados.4,5 Brown et al., realizou um estudo randomizado de 100 doentes submetidos a fusão não documentada de dois níveis entre L4 e o sacro.6 Os não fumadores tinham uma taxa de pseudartrose de 8%, enquanto os fumadores regulares tinham uma taxa cinco vezes superior, de 40%. Um estudo mais recente examinou o impacto do fumo na presença de instrumentação de parafuso pedicular, mas sem dispositivos interbody.7 para perfusões de nível único, não encontraram diferença nas taxas de fusão, mas para perfusões de dois níveis, a pseudartrose foi três vezes maior (29% vs. 11%).outros factores do doente que influenciam a taxa de união são os que não devem ser surpreendidos por um cirurgião ortopédico, uma vez que são semelhantes aos dos não-sindicatos em geral. Estes incluem a idade, o uso de esteróides e AINEs, diabetes, desnutrição e cirurgia prévia.8,9 a radiação perioperatória também diminui as taxas de fusão,10 o que precisa ser levado em conta no tratamento de pacientes com tumores.de um ponto de vista cirúrgico, o número de níveis aumenta o risco de pseudartrose, assim como o uso de fixação não-rígida.9,11 instrumentação de qualquer tipo aumenta a taxa de fusão sobre fusões não instrumentadas.12 na ordem das taxas de fusão, a localização de fusão circunferencial dá o mais alto (interbody as well as posterolateral), seguido por interbody posterior, interbody anterior e então posterolateral.11 há evidências de que os dispositivos interbody de titânio se fundem mais rápido e mais frequentemente do que aqueles feitos de PEEK.13-15

Pedículo Subtração Osteotomia

A operação de pedículo subtração osteotomia (PSO) está sendo realizada em números crescentes, tanto devido ao nosso maior apreço sagital um alinhamento deficiente, bem como o envelhecimento da população.Uma das principais complicações é a pseudartrose, que ocorre em cerca de 10% dos pacientes.17 a pseudartrose ocorre mais frequentemente no nível da osteotomia, e os fatores de risco incluem a realização da operação para o gerenciamento de uma pseudartrose pré-existente, radiação pré-operatória, a presença de uma doença neurológica ou inflamatória, e a falta de uma fusão interbody diretamente acima da osteotomia. Esta última observação é apoiada por estudos cadavéricos.18 parece que as gaiolas interiores melhoram as taxas de fusão aumentando a rigidez da estrutura. É também por esta razão que os autores optam por adicionar uma terceira haste A construções de PSO, de um nível acima a um nível abaixo do local da osteotomia usando conectores lado-a-lado e uma haste de cromo-cobalto, semelhante à técnica descrita por Hyun et al.Num estudo de operações de deformidade que incluíram o sacro, verificou-se que a taxa de pseudartrose era de 24%.20 todos os Pseudartroses foram detectados antes de quatro anos após a cirurgia em uma média de 27 meses, e ocorreu na junção toracolumba ou na junção lumbosacral. Os factores de risco identificados foram a cifose toracolumba e uma abordagem toracoabdominal (para a pseudartrose toracolumba), a osteoartrite das ancas e um balanço sagital positivo ≥ 5 cm (para a pseudartrose lombosacral), e a idade > 55. Como esperado, os pacientes com pseudartrose tiveram escoliose menor pontuação da Sociedade de pesquisa (SRS) do que aqueles com uma fusão sólida (71 vs. 90/120).

a apresentação

a Pseudartrose pode apresentar-se de três formas diferentes. O paciente pode ser assintomático e ter uma boa função, pode ser sintomático, ou pode ter uma pseudartrose associada a outra entidade patológica, como a infecção.

resultados funcionais

continua a não ser claro por que razão muitos doentes com pseudartrose permanecem assintomáticos e têm bons resultados funcionais. Um pequeno estudo de 1968 comparou os resultados de pacientes com fusão de sólidos vs. pseudartrose e encontrou pouca diferença.21 a descrição da fusão é dada como Hibbs ou tipo “H”, e pode-se supor, portanto, que os autores estavam realizando fusões não-documentadas. Um estudo mais moderno de perfusões não documentadas não encontrou os mesmos resultados, com apenas 56% dos pacientes com uma pseudartrose alcançando resultados aceitáveis em comparação com 86% dos pacientes com uma fusão sólida.22 ao olhar para estudos de perfusões instrumentadas, há evidências mistas da correlação entre União sólida e bom resultado. A review by Resnick et al. concluiu que ” a maioria das evidências médicas de classe III sugerem que a fusão radiográfica bem sucedida está associada com melhores resultados clínicos.”23 alguns destes estudos foram randomizados, mas ainda foram classificados como Classe III devido às altas taxas de cruzamento.num exame de doentes de deformidade consecutiva numa instituição, todos os doentes com uma pseudartrose comprovada ao fim de um ano ou mais, não conseguiram melhorar os resultados da sua SRS ou do Índice de incapacidade de Oswestry (ODI).24 na verdade, a falta de melhoria nestas pontuações foi mais precisa na detecção de pseudartrose do que raios-X simples. Isto também foi observado no estudo de escoliose discutido anteriormente.20 Este achado leva os autores a concluir que a pontuação dos resultados funcionais é essencial para monitorar os pacientes de deformidade pós-operatória e deve servir como um gatilho para mais investigação da pseudartrose.

Pseudartrose assintomática

a detecção de pseudartrose no doente assintomático é geralmente como resultado de vigilância pelo cirurgião e leva uma consideração interessante. Por exemplo, se um paciente tem uma pseudartrose e ainda está assintomático e funcionando bem, é algo a ser ganho expondo-os à radiação para encontrar uma anomalia que é mais provável que não vai exigir intervenção cirúrgica? Sob que circunstâncias a detecção de uma pseudartrose vai mudar a gestão do cirurgião de um paciente assintomático? Seria razoável que, após qualquer procedimento de vários níveis ou osteotomia, a detecção precoce e o tratamento de uma pseudartrose assintomática possam prevenir complicações catastróficas no futuro, e portanto a vigilância é razoável. Isto pode ser feito de forma eficaz e eficiente com sistemas de pontuação padrão. No entanto, na sequência de um procedimento de nível único, é improvável que venha a haver alguma complicação importante no futuro, mesmo que não se tenha Unido, pelo que o rastreio radiológico é possivelmente menos importante.no caso de pseudartrose sintomática, a apresentação é geralmente uma de agravamento da dor axial nas costas. A dor pode ser um agravamento da dor original da operação (“never got better”) ou pode ser um novo começo. Os doentes com escoliose podem apresentar queixa de agravamento da deformidade, embora tal não seja comum. No caso da espondilite anquilosante, os doentes podem ser sensíveis ao seu horizonte visual. Os sintomas neurológicos são incomuns a menos que a deformidade segmental seja considerável.

Pseudartrose Concomitante

o diagnóstico concomitante mais provável é a infecção. Uma história de febre, retorno não planeado ao bloco operatório, terapia antibiótica a longo prazo, e a de uma ferida descarregada é fortemente sugestiva de infecção. Perda de peso e mal-estar também pode acompanhar a apresentação. Quaisquer outros portais para infecção devem ser examinados.

investigação

a investigação de uma suspeita de pseudartrose deve ter em conta o possível diferencial ou diagnósticos concomitantes. Embora difícil de interpretar inicialmente, CRP e ESR devem ser examinados, assim como qualquer outro sangue sugestivo de infecção. A ferida deve ser inspeccionada e qualquer tumefacção ou colecção de tecidos moles documentada. Qualquer recolha de fluidos deve ser objecto de amostragem e enviada para análise por microscopia, cultura e sensibilidade. Mesmo as investigações pré-operatórias podem falhar infecções de baixo grau, então o cirurgião deve ser preparado no caso de líquido purulento é encontrado após a revisão.

estudos de imagem

análise estatística

qualquer discussão de estudos de imagem, ou qualquer outro teste de diagnóstico para essa matéria, deve incluir uma apreciação da sensibilidade e especificidade, e valores de 𝜅 (kappa). Qualquer cirurgião deve estar familiarizado com estes Termos, e como eles podem ser usados para orientar a nossa tomada de decisão. Para fins de leitura do texto abaixo, os testes são analisados como tentando detectar uma fusão. Assim, sensibilidade refere-se à chance de identificar corretamente uma fusão enquanto especificidade se refere à chance de identificar corretamente uma pseudartrose.um teste de baixa sensibilidade pode “falhar” uma fusão sólida e pode encorajar o cirurgião a realizar procedimentos desnecessários na tentativa de corrigir uma pseudartrose ostensiva, que é realmente sólida. Um teste de baixa especificidade, por outro lado, pode “perder” uma pseudartrose e deixar o cirurgião e paciente da crença de que a fusão é sólida, quando na verdade não é.

o valor kappa, ou coeficiente kappa de Cohen, é uma medida do acordo entre observadores e varia entre 0 (nenhum acordo, ou acordo apenas por acaso) e 1 (acordo perfeito). Um valor de 0,41-0.Considera–se que 60 mostram um acordo moderado e 0,61-0,80 um acordo substancial. Valores acima de 0,81 são considerados como um acordo “quase perfeito” nos campos biomédicos.25 o significado prático disto é que, mesmo que um teste tenha alta sensibilidade e especificidade, um baixo valor kappa deve sinalizar ao cirurgião que o resultado real pode ser fortemente dependente do observador. Uma maneira de contornar isso pode ser obter consenso através da apresentação dos resultados a vários especialistas.

raios-X

raios-X simples

dois dos melhores estudos que analisam radiografias simples são os de Brodsky e Kant.26,27 seus resultados foram bastante semelhantes. A correlação entre raios-X estáticos e exploração cirúrgica foi de 64-68%, com uma sensibilidade de 85-89%, mas uma baixa especificidade de 60-62%. Se um raio-X demonstra uma fusão sólida, em outras palavras, então é provável que seja sólida, mas se sugere pseudartrose, então não pode ser confiável. O tempo desde a cirurgia até a detecção de uma pseudartrose por raio-X também é bastante longo, com uma média de 3,5 anos.20 outra questão é a grande variabilidade na interpretação dos raios-X, tanto inter como intra-observador. Em um estudo onde os raios-X foram avaliados por dois cirurgiões e dois radiologistas, o 𝜅 = 0,4–0,7, indicando correlação fraca. Portanto, apesar da natureza relativamente barata dos raios X simples e da sua disponibilidade, os autores não os recomendam para a avaliação da fusão sólida.

flexão ou raios-X dinâmicos

flexão ou filmes dinâmicos, também conhecidos como estudos de extensão de flexão, realizam similarmente aos raios-X simples quando investigam pseudartrose. No mesmo estudo de Brodsky et al. referenciado acima, descobriu-se que, embora uma ausência de movimento nesses estudos correlacionasse bem com a fusão sólida, o movimento não necessariamente indica pseudartrose.26

Tomografia Computadorizada (CT)

no estudo já discutido por Brodsky et al., Tomografia computadorizada foi encontrada apenas tem uma sensibilidade de 63%, especificidade de 86%, valor preditivo positivo de 72% e valor preditivo negativo de 81%. Estes resultados não foram dramaticamente diferentes do raio-X simples, mas é preciso ter em mente que este estudo, e muitos como ele, foram realizados no final da década de 1980. não deve ser surpresa, portanto, que estudos mais modernos, com scanners helicoidais multi-fatias mais modernos, tenham mostrado resultados muito melhores. Infelizmente, poucos compararam a imagem com a exploração cirúrgica.dois estudos mais recentes compararam os resultados da tomografia computadorizada com a exploração cirúrgica. Em seu artigo de 2007,28 Carreon et al. usou uma tomografia axial de 1 mm impressa em película e fez com que fossem avaliadas por três cirurgiões da coluna. Curiosamente, eles documentaram fusão através da articulação facet, bem como fusão nas calhas posterolaterais. Quando a fusão foi vista em ambas as facetas e ambas as calhas posterolaterais, a chance de uma fusão sólida na exploração foi de 96%. Se foi visto apenas nas calhas posterolaterais então isso caiu para 89%, e finalmente se houve apenas fusão vista através das juntas facet, então a chance de ver uma fusão sólida na exploração foi de 74%. No entanto, a ausência de fusão em ambas as articulações facetas ou uma calha posterolateral não previu de forma confiável a pseudartrose na exploração.

perfusões anteriores do corpo lombar (Alef)

no segundo papel, olhando para as perfusões anteriores do corpo lombar utilizando gaiolas metálicas por Carreon et al., 29 um protocolo semelhante foi usado. Embora tenha havido uma variabilidade substancial entre os observadores, quando se obteve consenso, o CT scan tinha uma sensibilidade de 93% e uma especificidade de 46% para a fusão. O sinal Sentinela anterior 30 tinha apenas uma sensibilidade de 20% e uma especificidade de 92% para detectar uma fusão, enquanto o sinal Sentinela posterior provou ser mais preciso, com sensibilidade de 67% e especificidade de 79%. A ausência de um sinal Sentinela anterior é um bom teste para a pseudartrose.

fusões lombar posteriores / Transforaminais (PLIF/TLIF)

A avaliação da fusão entre corpos é frequentemente problemática. Artefacto pode muitas vezes interferir com imagens CT, particularmente quando realizado em máquinas antigas, e marcadores de tântalo dentro de PEEK ou gaiolas de fibra de carbono podem muitas vezes deixar um artefato dramático (Fig. 4-1). Máquinas helicoidais modernas com algoritmos de remoção de artefatos mais sofisticados tornaram a tarefa muito mais fácil, e as reconstruções do plano coronal são excelentes em visualizar a massa de fusão entre corpos.

Shah et al.31 efectuaram tac a doentes 6 meses pós-operatórios que tinham sido submetidos a um PLIF utilizando gaiolas de titânio, onde o único enxerto ósseo estava embalado dentro das gaiolas. Ele descreveu a trabeculação óssea de Ponte, tanto dentro das gaiolas, mas também fora das gaiolas onde nenhum enxerto ósseo tinha sido embalado. Observaram-se semelhanças com o sinal Sentinela. He also found that CT was far more sensitive at determining the presence or absence of a radiolucent endplate cage interface than X-ray, with very high agreement between observers. Fogel et al., 32 por outro lado, descobriu que havia pouca diferença entre tomografias e raios-X na avaliação da fusão após PLIF. A dificuldade com o papel, porém, é que havia apenas quatro casos de pseudartrose encontrados na exploração de 172 níveis cirurgicamente explorados. Com uma taxa de pseudartrose tão baixa de 2.3%, os cálculos de sensibilidade e especificidade podem ser fortemente influenciados com alterações relativamente pequenas na detecção.um artigo muito útil de Kanemura et al.33 mudanças radiográficas rastreadas ao longo do tempo. Examinaram 153 doentes até cinco anos pós-operatórios após PLIF utilizando enxerto ósseo local e crista ilíaca. Eles descobriram que o movimento ≥ 5° em raios-X dinâmicos era máximo em um ano, mas então diminuiu de forma constante ao longo do tempo. Da mesma forma, eles descobriram que, usando raios-X e tomografia computadorizada, radiotransparente zonas ao redor de parafusos de pedículo também foram máxima em um ano, mas, em seguida, resolvido sem intervenção cirúrgica por três a quatro anos. O osso de Ponte Anterior começou a formar-se aos três meses e depois continuou. O volume do enxerto ósseo interbúsico teve tendência a diminuir 6 meses, mas voltou a aumentar após dois a três anos.

com tantas mudanças associadas com a pseudartrose presente na marca pós – operatória de 6 a 12 meses, Este artigo desafia o cirurgião a adiar a intervenção cirúrgica para a pseudartrose até que pelo menos dois ou três anos tenham passado, pois muitas mudanças irão se resolver sem intervenção. Alguma das mudanças está associada com o eventual diagnóstico de pseudartrose? O único preditor encontrado foi a presença de uma zona radiolucente em torno da Jaula do corpo superior a 1 mm aos 12 e 18 meses. Este era um preditor independente, e associado com subsidência, movimento e diminuição do enxerto ósseo interbúsico.Imagem por Ressonância Magnética embora tenha havido alguns estudos a observar a exatidão da ressonância magnética,34,35, ela não foi comparada favoravelmente com a tomografia computadorizada ou exploração operativa. Ele pode dar ao cirurgião informações sobre as mudanças Modicas presentes em todo o espaço do disco fundido, mas isso não tem sido mostrado para correlacionar confiavelmente com fusão ou pseudartrose.

Roentgen Stereophotogrammetric Analysis (RSA)

RSA é uma técnica pela qual marcadores de tântalo são incorporados dentro das vértebras ósseas no momento da cirurgia. A imagem padronizada é então tomada das contas no período pós-operatório, e o movimento pode ser medido com precisão.36 esta técnica sofre um problema semelhante ao dos raios-X dinâmicos, nesse movimento, ou sua falta, não necessariamente correlaciona-se com a pseudartrose. Por exemplo, de acordo com a RSA pode não haver movimento em todo um segmento imediatamente após a cirurgia, mas obviamente ainda não foi estabelecida nenhuma fusão.É utilizado apenas para fins de investigação e a correlação clínica com a fusão deve ser feita cuidadosamente.

A Medicina Nuclear

tecnécio-99m digitalização óssea é frequentemente utilizada para avaliar a actividade do osso em torno de uma massa de fusão. Pensa-se que se correlaciona com a fusão, uma vez que o scan é “frio”. No entanto, faltam provas da sua utilidade. Quando comparado com a exploração cirúrgica, embora fosse específica (93%), não tinha sensibilidade (50%) e só tinha um valor preditivo positivo de 40% ao procurar por pseudartrose.Foram encontrados resultados semelhantes ao analisar doentes com escoliose.39 pensa-se que o principal problema é que a técnica é incapaz de diferenciar entre pseudartrose estabelecida e massa de fusão imatura.

ultra-som

a utilização de ultra-som foi avaliada num pequeno estudo, comparando o aspecto das estruturas posteriores à exploração cirúrgica.40 embora pareça promissora, é limitada na sua capacidade de avaliar a massa de fusão anterior. Não foram realizados outros estudos.

CLASSIFICAÇÃO

Posterolateral de Fusão

Heggeness e Esses foram os primeiros a classificar morfologicamente diferentes tipos de pseudartrose de posterolateral fusões (Tabela 4-1).41 eles também descreveram o “sinal de seixo” que é comumente visto no tipo de seixo de pseudartrose, em que um pedaço de osso visto a flutuar atrás dos elementos posteriores ao olhar para uma fatia de TC axial. Esta classificação é útil na medida em que sugere a causa da pseudartrose.

Lenke et al.42 descreveu uma classificação mais qualitativa da massa de fusão posterolateral, variando de um “definitivamente sólido” A D “definitivamente não sólido” (tabela 4-2). Embora isso possa ser útil para descrever as perfusões, ele dá ao cirurgião assistência no diagnóstico ou tratamento da complicação.

Fusão intersomática

Brantigan e Steffee descrita pela primeira vez uma classificação de fusão intersomática através de seus fibra de carbono gaiola.43 mais tarde modificado por Fraser, é geralmente conhecido como a classificação BSF (Brantigan, Steffee, Fraser) (tabela 4-3).A Pseudartrose de 32,44 é avaliada por tomografia computadorizada, e classificada como BSF-1 onde existem sinais brutos de movimento (Fig. 4-2), ou BSF-2 onde há uma lucência horizontal através do espaço interbody (Fig. 4-3). Este último é geralmente conhecido como uma”pseudartrose bloqueada”. Em relação à fusão, eles consideraram a fusão como Sólida se o osso fosse visto crescer através de uma das gaiolas PLIF, mesmo que a outra tivesse lucência através dela.

estratégias cirúrgicas

a decisão de oferecer intervenção cirúrgica tem sempre de ser um equilíbrio de riscos e benefícios. Um paciente assintomático com um único nível de pseudartrose pode não exigir intervenção, mas um paciente com uma longa fusão, mesmo que assintomática, pode justificar consideração para evitar que a cirurgia futura seja muito mais difícil. Deve-se notar que, mesmo após a fusão bem sucedida, pacientes que sofreram de uma pseudartrose não fazem bem como aqueles que tiveram uma fusão bem sucedida após sua cirurgia inicial.5

aproximação

as variações no tratamento cirúrgico de uma pseudartrose são tantas e variadas como os métodos de realização de uma fusão em primeiro lugar. Os princípios gerais a serem seguidos São melhorar a estabilização, realizar novos enxertos e restaurar o alinhamento sagital.45 a fim de melhorar a estabilização, os instrumentos claramente soltos e quebrados devem ser substituídos. Muitas vezes parafusos de pedícula podem ser “de tamanho superior” por um milímetro ou dois de diâmetro para alcançar uma boa aderência em uma trajetória de parafuso previamente solta. Alongamento de parafusos também é às vezes possível, mas requer um planejamento pré-operatório cuidadoso. A extensão da fixação a um segmento adjacente deve ser considerada especialmente se estiver associada com a doença do segmento adjacente, mas é preciso ter em mente que os novos níveis incorporados também precisam alcançar a fusão. Em um sentido prático, para uma fusão lumbosacral fracassada, estender a fixação ao ílio é muitas vezes muito eficaz na melhoria da estabilização.46

a adição de enxerto interbody a uma fusão posterolateral falhada é um meio de adicionar material do enxerto sob compressão, bem como melhorar a estabilização. Ao substituir um espaço de disco” macio ” por uma gaiola relativamente mais resistente e combinação de enxerto, o suporte da coluna anterior é melhorado. Dependendo do nível, isto pode ser realizado através de uma aproximação anterior ou lateral. Uma técnica de TLIF ou PLIF também pode ser usada, mas estes provavelmente vão encontrar tecido cicatricial e aumentar o risco de lesões nervosas e lágrimas durais.a balança sagital tem sempre de ser medida e contabilizada. Um paciente com uma pseudartrose em mau alinhamento sagital ainda terá um mau resultado com uma fusão sólida se o seu alinhamento não for abordado. Uma osteotomia através de uma pseudartrose pode ser necessária para alcançar a correção, mas mais uma vez, o cirurgião deve otimizar a chance de fusão, alcançando boa aposição óssea, construções rígidas e fortes e melhorando os próprios fatores de risco do paciente.

estimulação

algumas pesquisas existem para apoiar o uso de estimuladores de corrente contínua,47,48, bem como estimulação de campo eletromagnético pulsado.49-51 infelizmente, nenhum dos métodos tem mostrado resultados consistentemente bons e, em grande parte, caiu fora de uso generalizado.

enxerto ósseo

não existe um substituto sintético para o enxerto da crista ilíaca, e esta deve ser sempre a fonte do material do enxerto sempre que estiver disponível para o tratamento da pseudartrose. Embora o rhBMP – 2 tenha sido demonstrado ser equivalente ao enxerto ósseo autólogo em duas grandes revisões sistemáticas,52,53 ele não é sem custo ou complicações. Os alografts não possuem propriedades osteoindutivas, como a cerâmica, como o fosfato tricálcico, e quando o cirurgião está tratando uma pseudartrose, biologicamente inertes “fillers” como estes devem ser evitados.

conclusão

Pseudartrose é ainda um dos problemas mais desafiadores com que o cirurgião da coluna vertebral se defronta, e o risco disso deve ser discutido com todos os potenciais doentes de fusão. Minimização dos riscos de pseudartrose começa bem antes do bisturi tocar a pele, com investigações pré-operatórias concluídas, planejamento realizado, e todos os fatores de risco mitigados.

qualquer doente de fusão que não responda da forma habitual deve indicar ao cirurgião a possibilidade de que a pseudartrose esteja a desenvolver-se. O cirurgião que” culpa ” o paciente não faz justiça ao paciente. Investigações relevantes incluem raios-X e tomografias; mudanças sutis ao longo do tempo deve ser notado.uma vez estabelecido o diagnóstico, deve ocorrer uma discussão cuidadosa e aberta sobre os benefícios e riscos da intervenção cirúrgica, uma vez que esta decisão nem sempre é clara. Uma vez decidida a intervenção cirúrgica, o cirurgião deve levar em conta o modo de falha, bem como os passos necessários para alcançar a fusão em um alinhamento aceitável. Infelizmente, não se pode esperar que o curso operativo e pós-operatório seja rotineiro, e é preciso avisar o paciente de que ele pode nunca alcançar o resultado esperado de sua operação de índice.pérolas e armadilhas

• em doentes com alto risco de desenvolvimento de pseudartrose, planeie e prepare-se para realizar uma cirurgia que mitigue esses riscos. A instrumentação melhora a taxa de fusão, assim como a realização de perfusões de 360° através de duas aproximações separadas, ou com enxertos interbody, bem como bilaterais posterolaterais.suspeita-se que um doente está a desenvolver uma pseudartrose se os resultados funcionais não melhorarem como esperado.reconstruções de tomografia computadorizada Coronal são a investigação de escolha para encontrar uma pseudartrose, e, em particular, uma “pseudartrose bloqueada”.”o afrouxamento em torno de parafusos deve ser resolvido com o tempo e deve ser cuidadosamente seguido, mas a lucência em torno de uma gaiola interbody é provável que seja o precursor de uma eventual pseudartrose.o enxerto ósseo autólogo deve ser o material escolhido para enxerto.

leitura sugerida

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