documentația sub forma notei de progres zilnice este un detaliu important și greoi în viața unui spitalist. Recunoscând acest lucru, am văzut o oportunitate de îmbunătățire a acestui proces și am început un efort creativ de a reface nota de progres. Scopul nostru a fost să reducem durata de timp pe care am petrecut-o pentru documentarea informațiilor redundante, cum ar fi scrierea „plămânii sunt clari pentru auscultare” pe fiecare pacient, pentru a ne concentra timpul de documentare pe informații și discuții mai individualizate despre pacienți. De asemenea, am dorit să includem simultan măsuri de îmbunătățire a calității pe indicatori precum profilaxia trombozei venoase profunde (TVP), existența cateterului urinar, starea ambulației și nutriția. În ianuarie 2004, am instituit o notă de progres șablon pentru serviciul nostru de medicina spital la Lee Memorial Health Systems în Lee County, FL, care a schimbat modul în care am documentat profilaxia TVP crescut și a crescut eficiența noastră.
faceți clic pentru versiunea mare
faceți clic pentru versiunea mare
după o analiză a literaturii, am constatat că există dovezi care să susțină inițiativa noastră. Constatările mai multor studii sugerează că strategiile axate pe prevenirea erorilor de omisiune au utilitate în îmbunătățirea respectării ghidului (1,2,3). De asemenea, am constatat că memento-urile pentru prevenire la punctul de îngrijire (nota de progres în situația noastră) au fost importante pentru conformitate (2-5). În plus, rezultatele unui studiu au sugerat că facilitarea documentării și ordonarea procedurilor recomandate a îmbunătățit conformitatea ghidului într-un eșantion mic de Medici Rezidenți (3).
crearea notei de progres șablon tocmai a început. Știam că va fi nevoie de mai multe revizuiri. Prin urmare, am vrut să avem controlul șablonului fără a avea nevoie de aprobarea spitalului. Pentru a face acest lucru, am decis să folosim nota standard de progres necompletată a spitalului și să imprimăm șablonul pe nota de progres folosind un document de procesare a textului și o imprimantă laser. Am solicitat contribuții de la diverși membri ai grupului pentru proiectare și am solicitat informații despre șablon și am revizuit notele de șablon anterioare care au fost utilizate (deși acestea au fost create pentru medii ambulatorii). Am aflat că a avea un șablon de 1 pagină a fost important pentru grup. De asemenea, am descoperit că spitaliștii aveau nevoie de spațiu amplu pentru scrierea gratuită a datelor subiective, precum și evaluarea și discuția. Am ajuns în cele din urmă la nota de progres șablon hospitalist.
fiecărui spitalist i s-a trimis o copie a șablonului prin poștă electronică care putea fi tipărită cu ușurință la fiecare stație de asistență medicală. O sursă de note de progres șablon preimprimate a fost plasat la fiecare stație de asistență medicală și întreținute de către personalul nostru de sprijin. Hospitalists ar putea avea, de asemenea, nota de progres pe asistentul lor digital personal (PDA) și imprima la infraroșu activat imprimante laser găsite în întreaga instituția noastră. Această opțiune nu a fost exercitată în mod obișnuit de către spitaliștii noștri.
a fost nevoie de câteva luni pentru ca spitaliștii să se adapteze la utilizarea notelor de progres ale șablonului. Obstacolele inițiale au fost obiceiurile de documentare și disponibilitatea notelor la stația de asistență medicală. Obiceiurile de documentare s-au schimbat rapid în utilizarea șabloanelor odată ce spitaliștii au putut aprecia timpul economisit. După 1 an de implementare, avem o utilizare de 100% în rândul spitalistilor de la Lee Memorial Hospital (Spitalul emblematic al sistemului de sănătate). Utilizarea la spitalele mai mici din sistem rămâne dezamăgitoare, probabil un rezultat al lipsei de disponibilitate șablon la stațiile de asistență medicală.
faceți clic pentru versiunea mare
faceți clic pentru versiunea mare
un susținător timpuriu al notei de progres șablon a fost Director de management de caz la Lee Memorial Health Systems Karen Harris Wise. Ea a spus, „notele de progres șablon sunt mari din punct de vedere al managementului de caz. Putem identifica cu ușurință medicul și ne oferă informațiile necesare pentru munca noastră.”Managementul de caz a venit în curând să ne ceară să încorporăm data estimată a descărcării de gestiune în partea de jos a notei de progres. Odată ce am încorporat data estimată a descărcării de gestiune, spitaliștii au simțit că au primit mai puține apeluri de la managementul de caz, iar managerii de caz au cerut în curând spitalistilor să nu folosească nota de progres a șablonului pentru a face acest lucru, îmbunătățind astfel respectarea utilizării.
odată implementate, distincțiile și poveștile de succes pentru notele de progres ale șablonului au început să curgă. Alți medici non-spitaliști de la spital i-au plăcut ideea atât de mult încât și-au creat propria lor idee. Un pulmonolog local a spus: „șablonul notei de progres este o idee grozavă. Elimină timpul pe care îl pierdeți documentând articole de rutină și vă oferă mai mult timp și evidențiază gândurile pe care le documentați în secțiunea de discuții.”Grupul său a creat mai târziu și a implementat propria notă de progres șablon special pentru pacientii UTI, pe baza șablonului nostru.
nota de progres a redus timpul de documentare a fiecărui pacient cu aproximativ 42 de secunde. Acest lucru poate să nu pară substanțial, dar înmulțit cu 18 pacienți pe zi (media noastră), acest lucru echivalează cu peste 12 minute în fiecare zi, peste o oră în fiecare săptămână și peste 60 de ore pe an pe spitalist.
după aproximativ 6 luni de experiență și succes cu șabloanele de note de progres, Spitalul ne-a abordat pentru a face o notă de progres standardizată care ar putea fi utilizată de întregul personal (Figura 1). De asemenea, au dorit să includă indicatori de calitate ai Comisiei mixte pentru acreditarea organizațiilor de asistență medicală (JCAHO), cum ar fi documentația privind renunțarea la fumat și starea vaccinării. Am trimis formularul nostru cu unele modificări, iar spitalul a aprobat-o și a publicat-o ca șablon oficial de notă de progres. Când spitalul a fost inspectat de JCAHO în martie 2005, a primit premii pentru acest instrument de îmbunătățire a calității.
acest șablon a fost creat cu contribuția grupului nostru ca o inițiativă de a avea o notă de progres la nivel de sistem pentru medicina internă bazată pe succesul pe care grupul nostru hospitalist l-a avut cu nota de progres a șablonului. (Reprodus cu permisiunea LMHS.)
documentația de implementare a profilaxiei TVP (dacă este cazul) a fost una dintre motivațiile noastre inițiale pentru nota de progres. Cu o casetă de selectare în partea de sus a notei șablon, spitaliștii s-au confruntat cu această documentație pentru fiecare pacient. De asemenea, am consolidat profilaxia TVP cu sesiuni educaționale trimestriale. Un set de ordine de profilaxie TVP (Figura 2) cu indicații și recomandări de profilaxie TVP a fost, de asemenea, încurajat și utilizat în această perioadă de timp. Conformitatea profilaxiei TVP în grupul nostru a trecut de la mai puțin de 50% la aproape 100% în primul an de implementare a notei de progres a spitalului.
un alt beneficiu potențial poate fi codificarea conformității. Înainte de implementare, am avut o rată substanțială de eșec la auditurile Medicare. Bănuim că acest număr va fi redus substanțial cu documentația detaliată de examinare fizică încorporată în șablon, deși datele coroborate nu sunt disponibile.pe baza experienței noastre, un șablon Hospitalist progress note este un instrument promițător în ceea ce privește eficiența timpului, conformitatea codificării și îmbunătățirea calității. Dosarul medical electronic va deveni probabil în curând standardul documentației de spitalizare. Nota de progres șablon poate servi ca un instrument eficient în același timp și poate servi chiar și ca bază pentru template-uri electronice hospitalist, ca dosarele medicale electronice sunt adesea bazate pe șablon.
- McDonald CJ. Memento-uri bazate pe Protocol, calitatea îngrijirii și non-perfectibilitatea omului. N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.
- Overhage JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. Un studiu randomizat al „ordinelor corolare” pentru a preveni erorile de omisiune. J Am Med Informează Assoc. 1997;4: 364-71.
- Nilasena DS, Lincoln MJ. Un sistem de memento bazat pe computer a îmbunătățit respectarea medicului cu liniile directoare de îngrijire preventivă a diabetului. Proc 19th Annu Symp Comput Appl îngrijire Med. 1995:640-5.
- Lobach DF, Hammond noi. Dezvoltarea și evaluarea unui protocol de management asistat de calculator( CAMP): îmbunătățirea respectării ghidurilor de îngrijire pentru diabet zaharat. Proc 18th Annu Symp Comput Appl îngrijire Med. 1994:787-91.
- Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Feedback întârziat al performanței medicului față de memento-uri imediate pentru a efectua îngrijiri preventive. Efecte asupra conformității medicului. Îngrijire Medicală. 1986;24:659-66.Robert Hasty, DO, este profesor asistent de Medicină Internă și spitalist la Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicine din Fort Lauderdale, FL. Înainte de cariera sa academică, a fost asociat principal spitalist pentru Cogent Healthcare, Inc., la Lee Memorial Health Systems din județul Lee, FL. Dr. Hasty poate fi contactat la sau 954-262-1473.