Nonunion

pseudartroza este o complicație bine raportată a chirurgiei coloanei vertebrale lombare. Diagnosticul său se bazează pe istoricul clinic adecvat și constatările imagistice sau eșecul implantului, pierderea fixării, deformarea sau radiolucențele. Cu toate acestea, prezentarea este imprevizibilă și poate apărea până la un deceniu postoperator, în ciuda prezenței formării osoase solide la momente anterioare. Chirurgia pentru corectarea deformării coloanei vertebrale se bazează foarte mult pe artrodeză pe mai multe niveluri ale coloanei vertebrale. Pentru a realiza o fuziune solidă, se utilizează grefa osoasă autologă recoltată local împreună cu alogrefa suplimentată. Ocazional se folosesc și agenți osteoinductivi și osteoconductivi. Fuziunea la copii și adolescenți este rareori o preocupare datorită calității osoase ridicate. La pacienții adulți nonunion este o preocupare reală și trebuie monitorizată îndeaproape. Ratele de pseudartroză după fuziunea coloanei vertebrale lombare au variat de la 5% la 35%, cu o incidență mai mare în intervențiile chirurgicale care acoperă trei sau mai multe niveluri.1 pseudartroza trebuie suspectată atunci când un pacient prezintă dureri recurente și/sau simptome neurologice în timpul urmăririi pe termen lung a fuziunii sau în prezența eșecului instrumentației. O exacerbare mecanică a simptomelor poate sugera instabilitate la locul chirurgical. Diagnosticul poate fi dificil, deoarece simptomele nu sunt specifice pseudartrozei, dar pot fi atribuite altor cauze, cum ar fi infecția sau boala segmentului adiacent (TSA). Un interval fără durere în perioada postoperatorie este un indiciu util în istorie. Pacienții fără ameliorarea simptomelor postoperator trebuie studiați în continuare pentru a exclude cauzele suplimentare.

este adesea dificil de prezis când sau dacă o pseudartroză va deveni simptomatică pentru pacienți. DePalma și Rothman au analizat retrospectiv rezultatele la pacienții cu dovezi radiografice de pseudartroză comparativ cu cei din controalele potrivite cu o fuziune lombară reușită și nu au găsit nicio diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește satisfacția subiectivă, ameliorarea simptomelor sau revenirea la activitate.Cu toate acestea, 20 de studii mai recente sugerează că o fuziune solidă se corelează cu rezultate îmbunătățite pe termen lung și scăderea severității simptomelor. Kornblum și colab. raportat la pacienții cu stenoză spinală simptomatică și spondilolisteză tratați cu artrodeză posterolaterală. Optzeci și șase la sută dintre pacienții cu fuziune solidă au avut rezultate” excelente” sau „bune” pe termen lung, comparativ cu doar 56% dintre pacienții cu pseudartroză.21 rămâne neclar de ce unii pacienți pot tolera o nonuniune cu rezultate clinice bune pe termen lung, în timp ce alții necesită tratament chirurgical. Factorii locali care pot duce la neuniuni includ pregătirea sau decorticarea slabă a suprafeței de fuziune, Materialul grefei viabile insuficiente, insuficiența vasculară, fumatul, alimentația necorespunzătoare sau problemele metabolice. Pregătirea chirurgicală meticuloasă și grefa osoasă de calitate adecvată vor reduce la minimum riscul de eșec al fuziunii. Parametrii globali pot contribui, de asemenea, la pseudartroză. Malalinierea coloanei vertebrale cu echilibru sagital slab, forțe de compresie insuficiente și stabilitate inadecvată la locul de fuziune contribuie. Aceste preocupări mecanice devin din ce în ce mai semnificative atunci când fuziunile se extind peste zonele de tranziție, cum ar fi joncțiunea lombosacrală. La populația adultă, a fost observată o corelație între alinierea sagitală postoperatorie slabă și pseudartroză.5

evaluarea fuziunii poate fi dificilă. Radiografiile simple sunt adesea evaluarea inițială pentru pseudartroză și alte diagnostice, având în vedere disponibilitatea lor și costul relativ scăzut, dar prezentarea radiografică a nonuniunilor poate varia. Într-un studiu care utilizează radiografii simple, Kim și colab. s-au găsit o medie de 3,5 ani (Interval: 12-131 luni) înainte ca eșecul fuziunii să poată fi detectat.22 într-un studiu similar, Dickson și colab. a arătat că din 18 pacienți cu pseudartroză cunoscută, doar 13 (72%) au fost detectați prin radiografii la 2 ani postoperator.23 aceste date, împreună cu alte constatări, sugerează că monitorizarea radiografică anuală ar trebui pusă în aplicare pentru fuziunile pe mai multe niveluri, chiar dacă Uniunea osoasă este evidentă la primele momente. Tomografia computerizată (CT) are cea mai puternică corelație de evaluare a fuziunii și ar trebui obținută dacă este în discuție o nonuniune. Deși nu există criterii universal acceptate pentru pseudartroză cu fuziune inter-corp, majoritatea studiilor utilizează următoarele pentru a identifica o nonuniune: mișcarea pe filme dinamice, absența osului trabecular continuu între vertebrele adiacente, gazul în spațiul discului și radiolucența periimplantului. Ghidurile radiografice actuale pentru fuziunea lombară reușită includ mai puțin de 3 mm de mișcare de translație și mai puțin de 5 grade de mișcare unghiulară pe radiografiile de flexie și extensie.24 pe măsură ce tehnologia CT avansează, la fel și capacitatea noastră de a detecta pseudartroza. Shah și colab. s-a raportat că osul trabecular de punte trebuie apreciat la 95% din scanările CT cu secțiune subțire, comparativ cu 4% din filmele simple la 6 luni postoperator. Acești autori sugerează că CT cu secțiune subțire ar trebui să fie modalitatea de alegere pentru detectarea pseudartrozei.25

metodele suplimentare utilizate pentru detectarea pseudartrozei includ scintigrafia osoasă și tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Scintigrafia osoasă folosește trasorul radiografic pentru a localiza țesutul cu activitate metabolică ridicată (indicând modificări sau reparații ale țesutului activ). Acest lucru este mai frecvent utilizat pentru a detecta infecții, neoplasme și fracturi oculte. În prezent rămâne o alegere slabă pentru detectarea pseudartrozei datorită sensibilității slabe. În mod similar, scanările PET detectează emisia de raze gamma de la trasorii radioactivi care emit pozitroni, care au o afinitate pentru celulele active metabolic. S-a sugerat recent că marcatorii, care sunt utilizați mai frecvent pentru detectarea infecțiilor și a neoplasmelor, pot măsura, de asemenea, vindecarea grefei osoase prin corelarea absorbției crescute la locul de fuziune. Deși studiile au arătat că aceasta este o modalitate de monitorizare a formării osoase active, există puține date privind aplicațiile clinice și corelația cu ratele de nonunion.

tratamentul pseudartrozei variază, dar este aproape întotdeauna chirurgical.24 în cazul pacienților asimptomatici, acestea pot fi observate și urmărite îndeaproape cu radiografii și evaluare de rutină. Când sunt simptomatici, pacienții vor avea adesea dureri la nivelul coloanei vertebrale axiale cu simptome radiculare ocazionale. O fuziune întârziată fără dovezi de slăbire a instrumentelor poate fi tratată cu fixare, limitare a activității și observare. Principiile primare ale chirurgiei includ stabilizarea fixării posterioare existente și regrafting. Tratamentele pot necesita o fuziune circumferențială cu fuziunea interbody lombară anterioară (Alif) sau fuziunea interbody lombară laterală sau posterioară lombară. Dispozitivele Interbody permit creșterea suprafeței sub forțe de compresiune, creând un mediu ideal pentru fuziune. Progresele în domeniul biologiei, alogrefelor și augmentării factorilor de creștere au îmbunătățit artrodeza. Materialul ideal demonstrează proprietăți osteoinductive, osteoconductive și / sau osteogene. Grefa osoasă a crestei iliace a fost materialul osos autograft standard de aur; cu toate acestea, complicațiile cu recoltarea și limitările ofertei au dus la dezvoltarea de agenți suplimentari. O revizuire a ratelor de fuziune lombară posterolaterală a raportat o rată de fuziune a creastei iliace de 79%, os alogrefă 52%, ceramică 87%, matrice osoase demineralizate 89%, măduvă osoasă autologă 74% și proprietăți morfogenetice osoase 94%.26 implanturile trebuie ancorate solid, iar șuruburile trebuie mărite în funcție de necesități. Oasele osteoporotice necesită fixare segmentară, iar atunci când o fuziune se extinde la sacru, este adesea necesară o instrumentație suplimentară cu șuruburi iliace.

cel mai bun tratament pentru pseudartroză este prevenirea apariției acesteia la operația inițială. Îmbunătățirile materialelor grefei osoase, instrumentelor și tehnicilor au dus la scăderea ratelor de nonunion. Tratamentul pseudartrozei a beneficiat, de asemenea, de aceste progrese. Un alt aspect critic al prevenirii pseudartrozei este evaluarea stării preoperatorii a pacientului. Factorii de risc, cum ar fi alcoolismul, osteoporoza, vârsta înaintată, malnutriția și consumul de tutun, au fost atribuite ratelor scăzute de fuziune. În timpul intervenției chirurgicale pentru pseudartroză, accentul trebuie pus pe pregătirea oaselor și artrodeza. Aceasta implică îndepărtarea agresivă a țesutului fibros, grefarea reînnoită cu OS autolog și instrumentele de revizuire atunci când este necesar. Alinierea slabă trebuie abordată cu evaluarea parametrilor sagitali. Aceasta poate implica osteotomii sau manevre corective. Importanța alinierii corespunzătoare este crescută odată cu lungimea fuziunii și extinderii peste zonele joncționale.